經(jīng)纖維支氣管鏡確診青年肺癌臨床特點(diǎn)分析

楊媛媛,楊艷娟,楊桂蘭,向雨林

肺癌是中國(guó)最常見(jiàn)的癌癥類型,其高發(fā)病率和致死率使社會(huì)及患者家庭承受著巨大的負(fù)擔(dān)[1-2]。通常肺癌好發(fā)于老年人。近年來(lái)研究表明青年肺癌,尤其是腺癌患者數(shù)量呈進(jìn)展趨勢(shì)[3],一般以40歲為界定標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究[1,4-9]表明青年肺癌是一個(gè)獨(dú)特的群體,有著其自身的臨床特點(diǎn),且大部分患者在診斷時(shí)已為晚期。胸部X線計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)和纖維支氣管鏡檢查是輔助診斷及腫瘤定位的重要工具。本研究回顧性分析了172例40歲及以下經(jīng)支氣管鏡確診的肺癌患者的臨床資料,旨在探討青年肺癌患者的一般臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及纖維支氣管鏡下特征,以期為臨床早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:172例患者均為我院經(jīng)病理明確診斷為肺癌,且年齡≤40歲的病例。其中,男性82例、女性90例,男女比例為0.91∶1。年齡分布在19～40歲,中位年齡為37歲 (33～39歲)。有吸煙史患者占比為26.7%(46例),其中男性吸煙者患者43例,女性患者3例。

1.2 病理類型:172例患者組織病例以腺癌最多,達(dá)131例(76.2%),其次為小細(xì)胞癌,有24例(13.9%)、鱗癌10例(5.8%)、腺鱗癌1例(0.6%)、1例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(0.6%),余下5例(2.9%)因取材過(guò)少未能確定具體類型。

1.3 儀器與設(shè)備:采用Philips Brilliae16排多層螺旋胸部X線計(jì)算機(jī)體層掃描(MSCT),20 kV,100 mA,層厚10 mm,層距10 mm自動(dòng)重建0.625 mm,螺距0.984∶1。采用日本Olympus BF-260、BF-290纖維支氣管鏡,操作步驟及標(biāo)本的處理工作均按照常規(guī)操作方法進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 性別及吸煙史:本研究共納入172例患者,男性82例、女性90例,男女比例為0.91∶1。46例有吸煙史(26.7%),其中男性43例,女性3例。

2.2 不同病理類型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn):172例患者均行胸部CT平掃,77例(44.8%)行增強(qiáng)CT掃描。腺癌以周圍型為主(68.7%),鱗癌(60.0%)及小細(xì)胞癌(95.8%)則多表現(xiàn)為中央型。腺癌多表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)(25.2%)。分葉(33.6%)及毛刺征(28.2%)在腺癌中所占比例要明顯高于小細(xì)胞癌及鱗癌;鱗癌是最常見(jiàn)的軟組織腫塊影(80.0%),其次為滲出、實(shí)變影(40.0%);小細(xì)胞癌則多表現(xiàn)為軟組織腫塊影(87.5%)、管腔狹窄(83.3%)及滲出、實(shí)變影(62.5%),尤其是腫塊影和管腔狹窄所占比例明顯高于腺癌和鱗癌;余可見(jiàn)空泡征、肺不張、肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液等影像學(xué)表現(xiàn),見(jiàn)表1。

表1 不同病理類型青年肺癌患者影像學(xué)分布[n(%)]

2.3 不同病理類型肺癌的纖維支氣管鏡下特點(diǎn):172例青年肺癌患者中有94例(54.7%)完善纖維支氣管鏡檢查,鏡下改變以直接征象(新生物生長(zhǎng)、黏膜浸潤(rùn)及肥厚)為主(55.3%),無(wú)異常改變次之(26.6%),間接征象(管腔外壓狹窄、單純管腔狹窄)少見(jiàn)(8.6%),余可見(jiàn)膿性分泌物、黏膜血管豐富、魚肉樣改變、支氣管彌漫性病變等鏡下特點(diǎn)(10.6%)。小細(xì)胞癌鏡下直接征象占比最高,其次為鱗癌,腺癌相對(duì)較少見(jiàn)。其中小細(xì)胞癌和鱗癌直接征象中以增生性改變,即新生物生長(zhǎng)多見(jiàn),分別占83.3%和62.5%,腺癌則以浸潤(rùn)性改變?yōu)橹?表現(xiàn)為黏膜浸潤(rùn)、肥厚,占比25.0%,新生物生長(zhǎng)僅占17.2%。間接征象中管腔外壓狹窄和單純狹窄占比相同,但對(duì)于各病理類型則“別樹一幟”,其中小細(xì)胞癌傾向腔外生長(zhǎng)導(dǎo)致管腔外壓狹窄占比5.6%,而鱗癌以單純管腔狹窄多見(jiàn),占比12.5%,腺癌無(wú)差異。此外,部分肺癌患者支氣管鏡可視范圍內(nèi)未發(fā)現(xiàn)腫瘤或黏膜異常、管腔狹窄等表現(xiàn),需通過(guò)盲檢、盲刷獲得病理確診。僅1例患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,鏡下表現(xiàn)為新生物生長(zhǎng),見(jiàn)表2。

3 討論

青年肺癌是人口統(tǒng)計(jì)學(xué)中的一個(gè)重要子群,國(guó)外一些研究表示:青年肺癌的發(fā)病率在1%到5%之間變化[6,8,10]。雖然青年肺癌占總體肺癌比例較小,但肺癌總體人口基數(shù)大,故在臨床上并不罕見(jiàn),近年來(lái),相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道了青年肺癌發(fā)病呈上升趨勢(shì)。青年肺癌早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,臨床醫(yī)生對(duì)青年患者警惕性不夠高,往往一經(jīng)診斷便已發(fā)展為晚期。因此,早期診斷和及早采取干預(yù)措施對(duì)患者預(yù)后十分重要。

3.1 青年肺癌一般臨床特點(diǎn)分析:本研究所納入的患者中,男女比例為0.91∶1,以不吸煙女性(50.6%)居多;這一結(jié)果與既往研究一致[11]。這可能與女性更容易受到激素、環(huán)境和分子因素的影響有關(guān)[12]。同時(shí)二手煙霧、暴露于烹飪煙霧和生物代謝相關(guān)的基因多態(tài)性可能是女性肺癌的主要危險(xiǎn)因素[13]。

3.2 青年肺癌影像學(xué)特點(diǎn)分析:胸部CT是肺癌患者首選的影像檢查方式,可直觀評(píng)估病灶的大小和位置、肺實(shí)質(zhì)的受累程度等,甚至通過(guò)觀察病灶內(nèi)部鈣化、血流及回聲分布情況即可實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶性質(zhì)的有效鑒別[14]。因此,胸部CT對(duì)于青年肺癌的早期識(shí)別具有十分重要的作用。因不同病理類型肺癌不同的生長(zhǎng)特點(diǎn),所以其影像學(xué)表現(xiàn)也是有差異的。本研究結(jié)果顯示大部分腺癌患者影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、分葉及毛刺征等,這是因?yàn)橄侔┮灾車头伟橹?癌細(xì)胞會(huì)沿著肺泡壁呈扶壁式生長(zhǎng),肺腺癌常見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié),尤其需警惕瘤肺界面模糊的磨玻璃結(jié)節(jié);且周圍型肺癌有向鄰近組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)的傾向,因此在影像學(xué)上常呈現(xiàn)病灶周圍細(xì)條狀長(zhǎng)短不一的放射狀影,即毛刺征。Zhang[15]、張曉磊[16]等人也曾在相關(guān)研究中指出,毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征等影像學(xué)表現(xiàn)是浸潤(rùn)性肺腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且有研究表明[17],有深分葉征和棘突征的周圍型肺癌有更高的惡性生物學(xué)行為。鱗癌和小細(xì)胞癌以中央型肺癌為主,腫瘤傾向于向肺段以上的大支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng),導(dǎo)致支氣管的受壓、阻塞,故影像學(xué)常表現(xiàn)為肺門或肺門旁腫塊影、支氣管腔狹窄以及受累支氣管的截?cái)嗾鳌Ｍ瑫r(shí),因受累支氣管阻塞而伴發(fā)周圍肺組織炎癥,表現(xiàn)出滲出、實(shí)變影以及阻塞性肺不張等,這與本研究結(jié)果及既往文獻(xiàn)描述相符。如上所述,青年肺癌患者存在較典型的影像學(xué)表現(xiàn),故應(yīng)重視胸部CT在肺癌診斷中的關(guān)鍵作用,積極倡導(dǎo)年輕人進(jìn)行肺癌的早期篩查、診斷。

3.3 青年肺癌支氣管鏡特點(diǎn):纖維支氣管鏡是診斷肺癌的重要手段,其具有亮度好、視角清晰直接、取材方便等優(yōu)點(diǎn)。有研究表明[18],48.3%肺癌患者依靠支氣管鏡活檢確診,對(duì)肺癌的早期診斷、分型及治療有重要價(jià)值。肺癌在支氣管鏡下的主要表現(xiàn)為管腔內(nèi)增生、管壁浸潤(rùn)等直接征象或管腔受壓變形、黏膜充血水腫等間接征象。本研究提示經(jīng)纖維支氣管鏡確診的青年肺癌大部分表現(xiàn)為直接征象(55.3%),這可能與表現(xiàn)為直接征象者更易在支氣管鏡下活檢取材,其鉗檢聯(lián)合刷檢陽(yáng)性率也更高有關(guān),而表現(xiàn)為間接征象者如外壓型腫物未穿破支氣管壁,則活檢很難取得陽(yáng)性結(jié)果。但有文獻(xiàn)[19]報(bào)道,電子支氣管鏡鉗聯(lián)合快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)(ROSE)能提高鏡下浸潤(rùn)型和外壓型肺癌的活檢成功率。且對(duì)于位于亞段支氣管遠(yuǎn)端的外周病變,可通過(guò)徑向探頭支氣管內(nèi)超聲(RP-EBUS)、電磁導(dǎo)航支氣管鏡(ENB)檢查等新的輔助引導(dǎo)系統(tǒng)將支氣管鏡取樣裝置導(dǎo)向外周病變,以提高診斷率[20-21]。

肺癌的支氣管鏡下表現(xiàn)與其組織學(xué)類型相關(guān),因此可以根據(jù)支氣管鏡下肉眼所見(jiàn)征象類別對(duì)肺癌的病理類型進(jìn)行推斷。本研究中鱗癌和小細(xì)胞癌青年患者鏡下常表現(xiàn)增生性改變,包括菜花樣、乳頭狀、結(jié)節(jié)狀等隆起性腫物,表面常覆蓋有黑或白色壞死物質(zhì),質(zhì)脆,觸之易出血,易造成管腔狹窄甚至閉塞;而腺癌多生長(zhǎng)在肺邊緣部位的小支氣管,傾向于管外生長(zhǎng),主要表現(xiàn)為黏膜浸潤(rùn)、增厚、凹凸不平,且黏膜常充血、腫脹,可見(jiàn)黏膜皺襞及軟骨環(huán)消失,管腔亦可有不同程度狹窄。當(dāng)然,由于腫瘤的多形性生長(zhǎng),組織學(xué)類型與形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多有重疊、交叉現(xiàn)象,不能僅憑纖維支氣管鏡下形態(tài)學(xué)特點(diǎn)做出診斷。隨著支氣管鏡新技術(shù)的發(fā)展,計(jì)算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)(CAD)可以通過(guò)使用支氣管鏡圖像進(jìn)行定量結(jié)構(gòu)分析,對(duì)肺癌亞型進(jìn)行快速準(zhǔn)確地評(píng)估[22],為支氣管鏡的診斷打開了一扇新大門。

青年肺癌患者有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn),以非吸煙女性居多,組織類型以腺癌為主,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,但存在較典型的CT影像學(xué)及支氣管鏡下表現(xiàn),故當(dāng)青年患者出現(xiàn)不明原因的咳嗽、咳痰、氣短等癥狀抑或僅有胸部CT異常時(shí),影像學(xué)表現(xiàn)為分葉、毛刺征、支氣管腔狹窄或截?cái)嗟日飨?且常規(guī)治療無(wú)效時(shí),應(yīng)提高警惕,盡早行支氣管鏡檢查及病理活檢,給予合適的治療方案,提高青年肺癌患者的生存率和改善其預(yù)后。