老年糖尿病患者隱匿性嵌甲的護理評估及處理

王一如 白姣姣

（復旦大學附屬華東醫(yī)院護理部，上海 200040）

我國人口老齡化趨勢日益加劇，與增齡相關的疾病發(fā)病率也越來越高。據(jù)國家統(tǒng)計局第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020 年，我國老年人口（≥60 歲）占總?cè)丝诘?8.7%（2.604 億），其中約30%的老年人罹患糖尿病[1]。隨著病程延長、年齡增長以及其他諸多因素影響，老年糖尿病患者發(fā)生糖尿病足潰瘍的風險也大大增加，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會帶來沉重負擔[2]。2019年《國際糖尿病足工作組糖尿病足預防與治療指南》指出，異常趾甲是糖尿病足潰瘍發(fā)生、發(fā)展的重要可糾正危險因素[3]。由于增齡及高血糖刺激等因素影響，老年糖尿病患者成為異常趾甲的高發(fā)人群。Gupta 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，38.7%的老年人存在趾甲異常情況，常見的有趾甲增厚和嵌甲，而嵌甲在足部問題中約占20%。老年糖尿病患者本身存在微循環(huán)障礙，修復損傷功能減退，因此一旦發(fā)生嵌甲，趾甲壓迫周圍組織可能會導致患者發(fā)生糖尿病足潰瘍的風險增加。由于患者足趾形狀各異、趾甲厚度不一，部分患者嵌甲的發(fā)生較為隱匿，不易識別，但患者疼痛體驗劇烈，嚴重影響患者舒適度，給臨床評估及治療護理帶來一定的挑戰(zhàn)。本文就隱匿性嵌甲的識別及處理方法闡述如下。

1 老年糖尿病患者隱匿性嵌甲概述

嵌甲是指甲板側(cè)緣長入側(cè)甲廓深處、嵌入甲溝，導致局部紅腫、疼痛、糜爛，反復刺激導致側(cè)甲廓組織異常增生的一種疾病，多發(fā)生于第一足趾，嚴重者可出現(xiàn)甲溝炎[5-6]。目前關于隱匿性嵌甲尚未明確定義，其為一種極易漏診誤診的臨床現(xiàn)象，指患者足趾在觸碰或行走時發(fā)生明顯疼痛，但足部外觀未觀察到明顯紅、腫、熱等甲溝炎的表現(xiàn)，經(jīng)專業(yè)評估及處理，可發(fā)現(xiàn)確實存在趾甲或趾甲殘端嵌入甲皺壁中，壓迫皮膚組織，將此類現(xiàn)象稱為隱匿性嵌甲。老年糖尿病患者，一方面隨著增齡、器官功能衰退及主動參與疾病管理的意愿減弱，缺乏趾甲護理的知識，足部自我護理的信念及行為不佳，未規(guī)范處理會導致隱匿性嵌甲的發(fā)生，不舒適的體驗可能會造成血糖波動，延遲傷口愈合時間，誘發(fā)感染，進而增加足潰瘍發(fā)生概率[7]。另一方面，由于老年糖尿病患者趾甲營養(yǎng)不良、質(zhì)地變脆，周邊皮膚組織老化變薄、彈性下降等問題，導致畸形生長的趾甲或碎甲片極易陷入相鄰的皮膚深部。存在隱匿性嵌甲的患者疼痛感往往較為強烈，嚴重影響患者生活質(zhì)量，因此應加以重視，采用專業(yè)評估及處理方案取出嵌入深部組織的趾甲及增厚組織，減輕局部組織的壓迫，促進患者康復。

2 老年糖尿病患者隱匿性嵌甲護理評估

2.1 全身評估

評估內(nèi)容包括基礎疾病、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、生命體征、營養(yǎng)情況、血糖和血脂水平、周圍神經(jīng)病變及周圍血管病變情況、步態(tài)、平衡能力、活動能力、足部自我護理能力等。

2.2 足部評估

評估內(nèi)容包括足部與趾甲外觀、足部皮膚情況、真菌感染情況、疼痛部位及程度等。

2.2.1 足部外觀

評估內(nèi)容包括有無畸形、拇外翻、夏柯氏關節(jié)等；皮膚顏色、溫度、濕度及完整性；胼胝情況等。

2.2.2 趾甲評估

評估內(nèi)容包括趾甲形狀與厚度、隱匿性嵌甲部位、趾甲周圍組織受壓情況、趾甲清潔情況等。

2.2.3 嵌甲評估

采用Heifitz 分期法[8]，根據(jù)嵌甲的癥狀和體征將其分為3 期。（1）炎癥期：紅斑，輕度水腫，施加側(cè)壓時疼痛。（2）膿腫期：除1 級癥狀增加外，還有滲出和感染。（3）肉芽增生期：非常嚴重的1 級癥狀伴有外側(cè)皺褶增厚和肉芽組織。

2.2.4 舒適度評估

采用華東醫(yī)院設計的糖尿病足舒適度評估盤評估患者在靜息、行走狀態(tài)下的趾甲的疼痛和壓迫感[9]。糖尿病足舒適度評估盤包含4 個象限，對靜息狀態(tài)和行走時患者的壓迫感和疼痛感進行測評，每一部分都為0～10 分，0 分代表無疼痛感/無壓迫感，10 分代表很疼痛/很有壓迫感，相應的顏色由淺變深，線條長度由短變長。

3 老年糖尿病患者隱匿性嵌甲處理

3.1 操作步驟

修剪前先用37°C 左右的溫水浸泡15～20 min，清潔與軟化趾甲，修剪趾甲時保證光線充足、人員流動少。應用有效碘含量為0.45%～0.55%碘伏溶液擦拭消毒并用生理鹽水沖洗患側(cè)甲溝及其相鄰皮膚；清潔待干后用消毒液消毒局部皮膚，在患趾甲溝行局部浸潤麻醉；用“舌狀”探測工具分離患處趾甲與皮膚組織，采用專用探針從裂隙中沿竇道方向深入直到盲端，測量竇道深度即探針與皮膚表面平齊到探針頭端的距離；再次對局部皮膚進行消毒，用專用“安全型尖嘴鉗”的尖端深入患處竇道底部，確認位置后打開鉗端，鉗住隱匿性嵌甲、夾斷、拔出，并再次用探針探入確認是否有殘留甲片或增厚的肉芽組織，并取出。操作完畢后采用消毒溶液進行消毒，待干。將pH 為4.5～6.5 的含次氯酸的酸性液體敷料噴至浸透小紗布表面，敷于足趾創(chuàng)面，作用5 min 后取下，以創(chuàng)造適宜的局部微環(huán)境，在弱酸性環(huán)境下有助于對細菌的抑制，加快創(chuàng)面愈合?？梢詫⑼该髻|(zhì)酸粉撒在局部創(chuàng)面，促進創(chuàng)面組織生長，利于在皮膚表面形成一層保護膜，促進康復。操作過程中注意不要誤傷相鄰正常組織。見圖1。

圖1 隱匿性嵌甲處理流程

3.2 舒適護理

由于老年糖尿病患者感覺功能減退或異常，在隱匿性嵌甲初發(fā)時往往很難引起重視，但隨著病情延長，疼痛范圍擴大，會導致患者出現(xiàn)行走困難、睡眠質(zhì)量下降等問題。前來就診的老年糖尿病患者大多處于明顯的煩躁、焦慮的心理狀態(tài)，且部分老年人表達不清會加劇自身的負性情緒，表現(xiàn)出“痛苦貌”。因此，對于隱匿性嵌甲患者來說，護士需向患者及家屬解釋規(guī)范治療的必要性，密切觀察感受患者心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的主訴，介紹成功案例，幫助患者積極應對。同時要充分發(fā)揮家庭的支持系統(tǒng)，指導患者家屬支持幫助患者治療及康復。

3.3 隨訪內(nèi)容

隱匿性嵌甲發(fā)生部位感染風險較大，囑患者處理后當日不要浸泡患側(cè)足部，保持創(chuàng)口局部清潔、干燥，防止感染，定期換藥，做好門診隨訪復查。避免步行時間過長或勞累，以免引起局部疼痛、出血、誘發(fā)炎癥；選擇寬松、圓頭、防滑、透氣鞋具，避免對傷口及包扎之處產(chǎn)生擠壓；傷口愈合期間應避免食用辛辣刺激、油膩食物及海鮮類食物，以免引起傷口瘙癢等不適，建議食用清淡、高維生素以及蛋白質(zhì)含量豐富的食物，如雞蛋、牛奶、新鮮水果、綠葉蔬菜等。密切觀察隱匿性嵌甲處的傷口情況，如果出現(xiàn)紅腫熱痛等疑似感染的情況，立即前往醫(yī)院就診。

3.4 健康教育

3.4.1 趾甲修剪

老年糖尿病患者視力和感覺功能減退，足部護理能力欠佳，對于趾甲修剪多存在誤區(qū)，如認為“趾甲剪得越短就越干凈”“趾甲要圓弧樣修剪”等，指導患者正確修剪趾甲對于預防隱匿性嵌甲等嚴重足部問題至關重要。首先，老年糖尿病患者趾甲修剪不宜過勤，研究表明足趾甲生長的平均速度為0.03 mm/d（每月1 mm），25 歲以后開始每年降低約0.5%[10]，根據(jù)趾甲生長速度推算老年患者一般以每1～3 個月修剪1 次為宜。此外，修剪時應呈“一”字型、“水平”角度，勿向趾甲兩側(cè)深剪，以免嵌入深部隱匿部位[11]?！短悄虿』颊呒撞∽o理的專家共識》指出，無論是嵌甲的修剪、矯正還是拔除，均應由醫(yī)療機構專業(yè)人員進行，患者不得自行處理或前往修腳店處理[12]。

3.4.2 足部衛(wèi)生

研究表明，88.5%的老年糖尿病患者未做到每日清潔擦干趾縫皮膚，60.2%的患者未做到定期檢查趾甲及趾縫皮膚情況，長期真菌感染的趾甲會導致趾甲增厚、變硬，增加嵌甲的發(fā)生率，最終導致糖尿病足[13]。因此，應指導老年糖尿病患者注意個人衛(wèi)生，保持足部皮膚清潔、干燥，以減少汗液對皮膚的刺激；日常生活中關注趾縫皮膚情況，觀察有無紅腫、顏色變白、破潰、感染等，一旦出現(xiàn)皮膚異常，立即到專業(yè)機構就診，并在醫(yī)生的指導下使用抗菌藥物[14]。

3.4.3 鞋襪選擇

隱匿性嵌甲發(fā)生的主要原因之一即為選鞋不當，過緊、過窄、過小的鞋會導致腳趾局部擠壓而誘發(fā)隱匿性嵌甲，應指導患者選擇寬松、透氣的圓頭鞋，適合的鞋長為在腳長基礎上增加1 cm，鞋跟高度應在2 cm 以內(nèi)，避免前足受力長期集中；鞋子前端有足夠的空間以避免足趾之間過度擠壓，前腳掌處應有0.5～1 cm 的緩沖墊；鞋子松緊適宜，應有鞋帶或魔術貼用來調(diào)節(jié)，防止腳向前滑；鞋子應包裹腳跟，鞋底具有防滑功能[15]。此外，部分老年糖尿病患者有穿彈力襪的習慣，容易造成生物力學失衡，影響趾甲生長的方向，增加隱匿性嵌甲發(fā)生的概率，應指導患者減少使用彈力襪的時間，使得足底壓力重新分布，改善患者足部功能，緩解或阻止疾病的進一步發(fā)展。

3.4.4 步態(tài)調(diào)整

隨著年齡增加，老年人身體平衡能力減弱、身體姿態(tài)穩(wěn)定性下降、身體重心晃動幅度加大，部分老人存在身體前傾角度大、“俯沖式”行走步態(tài)，導致足前掌負重時間延長。此外，相關研究表明，老年糖尿病患者在自然行走時峰值壓力會向前腳掌跖骨區(qū)轉(zhuǎn)移，前足承擔負重較大[16]，進一步增加隱匿性嵌甲的發(fā)生率。因此，應提醒老年糖尿病患者行走過程中要放慢速度、縮短步長、降低步頻，并可采取步行階梯訓練，以糾正患者異常行走步態(tài)，維持身體穩(wěn)定性，降低隱匿性嵌甲的發(fā)生率[17]。

4 小結

嵌甲與年齡、性別、皮膚濕度、甲板厚度、步態(tài)、鞋具選擇、趾甲修剪方式、合并癥情況等相關，而隱匿性嵌甲作為一種特殊類型的趾甲問題，可能對患者軟組織損傷、足部感染、膿腫形成、壓痛加劇等具有顯著影響。老年糖尿病患者往往因周圍神經(jīng)病變出現(xiàn)保護性感覺喪失，導致病程遷延，如不加以干預，可能逐步發(fā)展為局部組織缺血、潰爛，一旦周圍組織或骨組織發(fā)生細菌感染，則會加速足潰瘍的形成與發(fā)展，因此及早發(fā)現(xiàn)、治療及隨訪是必不可少的。雖然嵌甲的治療與護理操作并不困難，但一旦嵌甲發(fā)生的部位隱匿，出現(xiàn)誤診或漏診的概率則會大大增加，延誤患者病情，影響后期治療效果。因此，臨床工作中，應透過現(xiàn)象看本質(zhì)，高度重視患者主訴，警惕隱匿性嵌甲的發(fā)生、發(fā)展；加強多學科聯(lián)合，與皮膚科的專業(yè)人員深度合作，必要時請外科專家切開暴露竇道及慢性增生組織。同時，對于尚未發(fā)生隱匿性嵌甲但存在患病風險的人群應加以重視與保護。