多學(xué)科整合護(hù)理模式在靜脈治療實(shí)踐中的應(yīng)用

薛 娟, 陳淑琴, 荊文慧, 沈麗麗, 殷玉心, 荊 潔

(中國(guó)人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院, 1. 護(hù)理部, 2. 泌尿外科, 3. 神經(jīng)外科, 山東 青島, 266071)

靜脈輸液治療(簡(jiǎn)稱靜療)是醫(yī)療行為中一項(xiàng)非常重要的治療措施,其具有直接、見(jiàn)效迅速等優(yōu)點(diǎn)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,靜脈輸液治療具有專業(yè)性強(qiáng)以及操作風(fēng)險(xiǎn)性和技術(shù)含量高等特點(diǎn),逐漸發(fā)展成為多學(xué)科、多層面知識(shí)技能相融合的臨床實(shí)踐[2]。近年來(lái),靜療專業(yè)通過(guò)運(yùn)用先進(jìn)的護(hù)理管理工具、加強(qiáng)培訓(xùn)等措施不斷提高靜療質(zhì)量,但臨床中在輸液工具選擇、感染控制等方面仍存在需要解決的問(wèn)題[3]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)模式作為以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的多學(xué)科協(xié)作工作模式,可最大程度地整合臨床資源及醫(yī)療干預(yù)方案,是一種新型的診療模式[4]。研究[5]表明,以?？谱o(hù)士作為MDT的主導(dǎo)可顯著提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效果。本研究觀察以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科整合護(hù)理模式在靜脈治療實(shí)踐中發(fā)揮的效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2021年3月—2022年9月收治的162例腫瘤科初治腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者年齡≥18歲; ② 生命體征穩(wěn)定且認(rèn)知功能正常者; ③ 文化程度為初中及以上者; ④ 經(jīng)濟(jì)條件良好者; ⑤ 血管條件良好者; ⑥ 有配合研究意愿,自我管理能力強(qiáng)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者有認(rèn)知障礙、語(yǔ)言溝通與理解障礙; ② 無(wú)法配合研究者; ③ 病情危重者。根據(jù)Kendall樣本估算方法[6], 樣本量至少為問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)的5～10倍。本研究相關(guān)問(wèn)卷共計(jì)20個(gè)條目,考慮20%的失效率,計(jì)算出樣本量應(yīng)為120～240例,本研究最終納入162例。脫落標(biāo)準(zhǔn): 研究期間病情變化不適合繼續(xù)干預(yù)者。將162例患者隨機(jī)分為對(duì)照組79例和觀察組83例。2組患者的性別、年齡、學(xué)歷、住院前輸液情況等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)并備案(倫理審批號(hào): 971LL-2023092201)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,護(hù)士實(shí)施“護(hù)理部-科室護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士”三級(jí)護(hù)理管理體系。護(hù)理部定期組織輸液治療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)靜療工作進(jìn)行質(zhì)量檢查和控制,指導(dǎo)病區(qū)護(hù)士執(zhí)行護(hù)理常規(guī); 病區(qū)實(shí)施責(zé)任制護(hù)理模式,靜療相關(guān)技術(shù)操作由病區(qū)護(hù)士執(zhí)行,依據(jù)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[7]及新版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》,按照靜脈輸液治療常規(guī)方法進(jìn)行,其工作包括輸液工具的選擇及使用、日常導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥觀察與處置等。患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)或者需要留置除外周靜脈短導(dǎo)管以外的血管通路時(shí),護(hù)理組按照規(guī)定流程申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。

觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)行以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科整合護(hù)理模式。① 組建多學(xué)科靜療團(tuán)隊(duì)。多學(xué)科靜療團(tuán)隊(duì)成立由護(hù)理部牽頭,團(tuán)隊(duì)成員包含靜療專家及專科護(hù)士若干、腫瘤科醫(yī)生1名、影像科醫(yī)生1名、血管外科醫(yī)生1名、藥劑科醫(yī)生1名、心理咨詢師1名,科室聯(lián)絡(luò)員若干。團(tuán)隊(duì)成員中,靜療專家或?qū)？谱o(hù)士均需從事靜療?？谱o(hù)理工作不少于10年; 靜療專家應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn),并取得靜療?？谱o(hù)士資質(zhì),且熟練掌握經(jīng)外周中心靜脈置管技術(shù)。團(tuán)隊(duì)醫(yī)生由具有中級(jí)及以上職稱人員擔(dān)任; 聯(lián)絡(luò)員每個(gè)科室選拔1名,由責(zé)任心強(qiáng)、工作年限5～10年的中高年資護(hù)士擔(dān)任。制訂團(tuán)隊(duì)工作制度,明確工作流程及分工等。建立團(tuán)隊(duì)微信群,團(tuán)隊(duì)成員可通過(guò)微信、電話等形式建立團(tuán)隊(duì)聯(lián)絡(luò),線上解決不了的問(wèn)題,由相關(guān)團(tuán)隊(duì)成員到科室進(jìn)行線下指導(dǎo),以及時(shí)、有效地解決靜療相關(guān)問(wèn)題。② 多學(xué)科靜療團(tuán)隊(duì)各成員職責(zé)。團(tuán)隊(duì)成員按照專業(yè)分工,各司其職。靜療專家或?qū)？谱o(hù)士主要負(fù)責(zé)經(jīng)外周中心靜脈置管及日常維護(hù)、醫(yī)院護(hù)理靜療工作進(jìn)行質(zhì)量檢查與控制、教學(xué)培訓(xùn); 腫瘤科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)制訂治療方案; 血管外科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)導(dǎo)管斷裂、打折的處理; 影像科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)置管后尖端定位和報(bào)告結(jié)果,對(duì)導(dǎo)管異位提出調(diào)整方案,疑難穿刺前的評(píng)估和篩查,負(fù)責(zé)導(dǎo)管靜脈血栓形成的診斷和隨訪; 藥劑科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)治療藥物的評(píng)估及審核,提供藥物的咨詢和指導(dǎo); 心理咨詢師主要負(fù)責(zé)評(píng)估患者心理狀態(tài),必要時(shí)給予心理支持; 聯(lián)絡(luò)員主要負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)多學(xué)科會(huì)診、科室護(hù)士培訓(xùn)及指導(dǎo),并發(fā)癥的觀察與上報(bào),患者健康宣教,組織協(xié)調(diào)日常護(hù)理及管理工作。③ 多學(xué)科靜療團(tuán)隊(duì)管理模式。團(tuán)隊(duì)由護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理,實(shí)施多學(xué)科協(xié)作。靜療學(xué)組組長(zhǎng)(從靜療專家中選拔)擔(dān)任團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng),負(fù)責(zé)牽頭協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌管理工作。護(hù)士實(shí)施“護(hù)理部-?？谱o(hù)士-科室聯(lián)絡(luò)員”三級(jí)護(hù)理管理體系。團(tuán)隊(duì)管理模式見(jiàn)圖1。④ 質(zhì)量控制。首先,建立完善質(zhì)控流程?；颊咦≡汉?病區(qū)護(hù)士將患者評(píng)估結(jié)果及時(shí)反饋給聯(lián)絡(luò)員,聯(lián)絡(luò)員將信息匯總上報(bào)專科護(hù)士后啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診,經(jīng)專家討論后形成會(huì)診方案,聯(lián)絡(luò)員與患者及家屬進(jìn)行溝通,?？谱o(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行方案實(shí)施,同時(shí)實(shí)施監(jiān)測(cè)與評(píng)估,完善環(huán)節(jié)控制與方案修訂,并持續(xù)跟蹤隨訪。護(hù)理部每個(gè)月2次將靜療內(nèi)容納入護(hù)理質(zhì)量檢查環(huán)節(jié),護(hù)理專家每個(gè)月1次下科檢查督導(dǎo),與科室護(hù)士長(zhǎng)共同做好日常靜療質(zhì)量監(jiān)管。其次,實(shí)現(xiàn)靜療工作同質(zhì)化管理。護(hù)理部每季度組織1次全院范圍內(nèi)靜療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)授課。院內(nèi)、院外?？谱o(hù)士主要圍繞輸液工具的選擇與使用、并發(fā)癥預(yù)防與處理、導(dǎo)管維護(hù)流程等方面內(nèi)容,并邀請(qǐng)影像科醫(yī)生、藥劑師等團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行血管解剖、影像知識(shí)、藥理學(xué)等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)方式有理論授課、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操等; 從全院靜療專科護(hù)士中,經(jīng)理論和操作雙項(xiàng)考核選拔6名?？谱o(hù)士組成靜療維護(hù)專組,負(fù)責(zé)全院中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù); 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員采取主動(dòng)靜脈治療模式[8], 即輸液前對(duì)患者、藥物、輸液器材等因素進(jìn)行全面評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果及治療需求,為患者選擇安全有效的靜脈通路。最后,全面落實(shí)團(tuán)隊(duì)工作制度。對(duì)疑難病例建立討論制度,定期召開(kāi)多學(xué)科會(huì)議,總結(jié)團(tuán)隊(duì)工作,建立預(yù)警機(jī)制,制訂整改措施; 鼓勵(lì)科室上報(bào)靜療相關(guān)不良事件,與靜療團(tuán)隊(duì)共同分析存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn); 建立管理跟蹤檔案,醫(yī)院開(kāi)發(fā)并使用靜療信息軟件系統(tǒng),可全面查詢醫(yī)院靜療相關(guān)數(shù)據(jù),包括維護(hù)專員工作情況,醫(yī)院輸液工具使用情況、靜療相關(guān)并發(fā)癥、院內(nèi)會(huì)診等內(nèi)容,不斷優(yōu)化靜療管理。

圖1 多學(xué)科靜療團(tuán)隊(duì)管理模式

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 靜療并發(fā)癥發(fā)生率: 靜療并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、藥物外滲、導(dǎo)管脫出或斷裂等,具體臨床評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)采用新版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》血管通路裝置并發(fā)癥評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3.2 輸液工具選擇及使用規(guī)范性: 輸液工具選擇和使用規(guī)范性由靜療專家通過(guò)定期質(zhì)量檢查到科室實(shí)地進(jìn)行評(píng)估、考核,評(píng)估輸液工具的選擇和使用規(guī)范性是否遵循新版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》血管通路裝置選擇和放置標(biāo)準(zhǔn)及血管通路裝置管理標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3.3 患者滿意度問(wèn)卷: 患者滿意度問(wèn)卷由團(tuán)隊(duì)成員共同制訂,并經(jīng)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)審核修訂通過(guò)。問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.865, 邀請(qǐng)6位靜療專家對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)定,各條目?jī)?nèi)容效度為0.83～1.00, 問(wèn)卷的內(nèi)容效度為0.98。問(wèn)卷包括患者基本信息和對(duì)靜療工作評(píng)價(jià)2個(gè)維度,共20個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,總分20～100分,得分越高說(shuō)明患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組共有12例發(fā)生并發(fā)癥,發(fā)生率為15.19%; 觀察組有2例發(fā)生并發(fā)癥,發(fā)生率2.41%; 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 2組患者輸液工具選擇和使用規(guī)范性比較

輸液工具選擇比較,對(duì)照組不規(guī)范15例(其中頭皮針選擇5例,留置針選擇10例),觀察組不規(guī)范2例(留置針選擇2例)。輸液工具使用規(guī)范性比較,對(duì)照組不規(guī)范18例(其中穿刺部位的選擇5例、導(dǎo)管消毒維護(hù)5例、敷貼固定問(wèn)題4例、沖封管問(wèn)題3例、膠帶使用1例),觀察組不規(guī)范4例(其中穿刺部位的選擇1例、敷貼固定問(wèn)題1例、沖封管問(wèn)題1例、導(dǎo)管消毒維護(hù)1例)。2組輸液工具選擇和使用規(guī)范性比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見(jiàn)表3。

表3 2組輸液工具選擇和使用情況比較[n(%)]

2.3 2組患者滿意度情況比較

觀察組患者滿意度評(píng)分為(96.88±2.51)分,高于對(duì)照組的(92.28±7.39)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

研究[10]報(bào)道靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)91%, 如果處理不當(dāng),不僅會(huì)增加患者的身心痛苦,還會(huì)增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),加大醫(yī)療資源消耗[11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01); 觀察組導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管脫出斷裂發(fā)生率為0%, 表明以?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科靜療醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)模式在相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防與處置中發(fā)揮著重要作用,可減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究[12]顯示護(hù)理操作不規(guī)范是引起靜療并發(fā)癥的重要原因之一。常規(guī)管理模式中,科室靜療工作由全病區(qū)責(zé)任護(hù)士輪流承擔(dān)。由于病區(qū)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理技能水平參差不齊,且病區(qū)內(nèi)無(wú)專職護(hù)士負(fù)責(zé)靜療相關(guān)工作,科室靜療工作缺乏同質(zhì)化和連續(xù)性,同時(shí)對(duì)并發(fā)癥的處理也缺乏預(yù)見(jiàn)性。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成立后,團(tuán)隊(duì)成員緊密配合,通過(guò)主動(dòng)靜脈治療模式,在輸液工具選擇與使用方面嚴(yán)格把關(guān),有效降低液體外滲、靜脈炎等并發(fā)癥; 開(kāi)展同質(zhì)化培訓(xùn),加強(qiáng)質(zhì)控管理,可有效提高病區(qū)責(zé)任護(hù)士專業(yè)水準(zhǔn)及工作依從性,大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率; 6名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)全院中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)與管理,實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管維護(hù)同質(zhì)化,使置管后期維護(hù)更具規(guī)范性、連續(xù)性,可有效控制導(dǎo)管相關(guān)性感染、管道堵塞等并發(fā)癥; 聯(lián)絡(luò)員作為靜療專職護(hù)士,負(fù)責(zé)并發(fā)癥的觀察與上報(bào),并及時(shí)聯(lián)絡(luò)多學(xué)科會(huì)診,在靜療并發(fā)癥的觀察與處理上更加及時(shí),同時(shí)保證了工作的連續(xù)性。

在靜脈輸液治療中,合理選擇輸液工具發(fā)揮著重要作用,可有效減少輸液并發(fā)癥的發(fā)生[13]。研究[14]表明,合理選用輸液工具可保障患者以及操作者安全,有效提高治療效果。本研究中,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員采取主動(dòng)靜脈治療模式,即輸液前對(duì)患者、藥物、輸液器材等因素進(jìn)行全面評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果及治療需求,為患者選擇安全有效的靜脈通路。為確?；颊叩玫礁鼮榘踩闹委?使輸液工具的選擇更為合理,患者入院后團(tuán)隊(duì)成員立即啟動(dòng)該模式[15], 病區(qū)護(hù)士對(duì)相關(guān)性因素進(jìn)行綜合評(píng)估后,將評(píng)估結(jié)果及時(shí)反饋給聯(lián)絡(luò)員,聯(lián)絡(luò)員將信息匯總上報(bào)專科護(hù)士后啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診。將全科醫(yī)學(xué)理念納入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式的培訓(xùn)體系[16], 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成立后,?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士及技師組成的團(tuán)隊(duì)成員從不同專業(yè)角度為全院護(hù)理人員組織靜療相關(guān)知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn),有效拓展了護(hù)士知識(shí)面,有利于護(hù)士從患者血管條件、藥理作用等方面綜合評(píng)估,在輸液工具選擇與使用方面更加合理、規(guī)范。加強(qiáng)患者輸液相關(guān)知識(shí)教育,鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與輸液工具選擇[17]; 在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)專家討論后形成會(huì)診方案后,聯(lián)絡(luò)員與患者及家屬進(jìn)行溝通,提升其對(duì)輸液工具、使用藥物及血管損害的認(rèn)識(shí),從而提高參與度與配合度,也有利于選擇合理的輸液工具。護(hù)士實(shí)施“護(hù)理部-專科護(hù)士-科室聯(lián)絡(luò)員”三級(jí)護(hù)理管理體系,打破了以往護(hù)士長(zhǎng)管理常規(guī),科室責(zé)任護(hù)士和聯(lián)絡(luò)員共同參與,實(shí)現(xiàn)了多人協(xié)同管理; 同時(shí),完善靜療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和流程[18], 采用靜療?？瀑|(zhì)量巡查制度,有效提高輸液工具選擇與使用規(guī)范性。

與常規(guī)管理模式相比,多學(xué)科整合護(hù)理模式采取評(píng)估、選擇的主動(dòng)靜脈治療模式,依據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的輸液工具,不僅提高穿刺成功率,減少靜療相關(guān)并發(fā)癥,而且能減輕患者痛苦,提高靜脈輸液護(hù)理質(zhì)量[19]; 每個(gè)科室設(shè)置的專職聯(lián)絡(luò)員對(duì)靜療患者實(shí)施全程跟蹤管理,密切關(guān)注靜療過(guò)程質(zhì)量,建立預(yù)警機(jī)制,發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)上報(bào)、處理[20]; 同時(shí)充分發(fā)揮多學(xué)科在解決疑難問(wèn)題的優(yōu)勢(shì),團(tuán)隊(duì)成員密切配合,整合醫(yī)療資源共同解決復(fù)雜問(wèn)題[21], 對(duì)于專家會(huì)診方案及時(shí)與患者及家屬溝通,尊重其選擇權(quán)與知情同意權(quán)。本研究與常規(guī)管理模式相比,制度層面上多學(xué)科整合護(hù)理模式明確團(tuán)隊(duì)成員分工、完善護(hù)理管理體系及制訂同質(zhì)化質(zhì)控方案,技術(shù)層面上規(guī)范護(hù)士行為、提升護(hù)士能力,有效提升靜療質(zhì)量與安全[22]。通過(guò)以上舉措有效提升患者正性就醫(yī)體驗(yàn),不僅有利于營(yíng)造醫(yī)護(hù)良好合作氛圍,而且對(duì)提高患者滿意度有積極的促進(jìn)作用[23]。

綜上所述,多學(xué)科整合護(hù)理模式能夠有效降低靜療并發(fā)癥發(fā)生率,提高輸液工具選擇及輸液工具使用的規(guī)范性,患者滿意度較高。