多維危機(jī)控制理念在老年喉癌患者切除術(shù)后氣道管理中的應(yīng)用

曹 艷, 周 敏

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉科, 陜西 西安, 710032)

喉癌是頭頸外科最常見的惡性腫瘤之一,臨床癥狀多表現(xiàn)為咳嗽、吞咽困難、異物感等[1-2]。喉全切術(shù)或部分切除術(shù)是目前喉癌的主要治療方式[3]。依據(jù)病情及手術(shù)方式對呼吸道的正常解剖結(jié)構(gòu)的改變不同,患者頸部存在暫時性或永久性的氣管切口,常因氣管導(dǎo)管的刺激造成痰液增多或肺部并發(fā)癥的發(fā)生,因此喉癌患者術(shù)后的氣道管理成為護(hù)理的重要內(nèi)容[4]。目前臨床上對喉癌術(shù)后患者通常采取常規(guī)的氣道管理,包括氣道濕化、吸痰、引導(dǎo)咳嗽等,但老年患者對上述護(hù)理措施認(rèn)知程度低且不適感較強(qiáng),導(dǎo)致配合度較低,從而使肺部感染、氣管套管堵塞、套管附近皮膚潰爛等并發(fā)癥發(fā)生的可能性提高,造成老年喉癌患者術(shù)后呼吸功能、免疫功能急劇下降,甚至對患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響[5]。多維危機(jī)控制理念是建立在對患者生理及心理壓力多重分析之上的護(hù)理模式,為多角度、前瞻式的干預(yù),避免了危險因素對患者生理及心理的影響,繼而改善了患者預(yù)后,減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究觀察多維危機(jī)控制理念在老年喉癌切除術(shù)患者術(shù)后氣道管理中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年1月本院收治的208例行喉癌切除術(shù)伴氣管切開的老年喉癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 本院收治的病理診斷明確的喉癌患者[7], 且均為首次行喉癌切除術(shù)伴氣管切開術(shù); ② 患者或家屬簽署知情同意書; ③ 患者年齡60～79歲; ④ 無認(rèn)知障礙者,可正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者; ② 伴有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全者; ③ 患有其他惡性腫瘤者; ④ 需要輔助機(jī)械通氣者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對照組,每組104例, 2組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員對患者的生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測,觀察并記錄氣管切開處傷口敷料有無異常; 定時為患者進(jìn)行床邊吸痰,并根據(jù)患者病情變化,遵醫(yī)囑調(diào)整患者體位; 每日常規(guī)行口鼻清潔護(hù)理; 常規(guī)進(jìn)行氣道濕化; 安撫患者情緒,解答家屬疑問。

干預(yù)組在對照組的護(hù)理基礎(chǔ)上給予多維危機(jī)控制理念護(hù)理模式。(1) 組建護(hù)理團(tuán)隊。由耳鼻咽喉頭頸外科護(hù)士長擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人,選取臨床經(jīng)驗豐富且熟悉氣道管理的護(hù)士8名成立小組,入組前進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練,主要包括氣道濕化護(hù)理、規(guī)范吸痰操作訓(xùn)練、有效咳嗽指導(dǎo)、強(qiáng)化人文關(guān)懷等。小組內(nèi)討論發(fā)生氣道危急的因素,主要包括氣道清潔度、呼吸道是否通暢、是否遵循無菌原則、病室環(huán)境、心理狀態(tài)。(2) 氣道危機(jī)護(hù)理。①氣道清潔度: 組內(nèi)護(hù)理人員在患者術(shù)后5 d內(nèi),每天3次對患者氣道的清潔度進(jìn)行觀察記錄,并及時依據(jù)氣道周圍傷口敷料污染情況、傷口周圍分泌物情況,及時進(jìn)行清潔換藥處理; 每天為患者進(jìn)行口鼻清潔1次; 攜帶氣管套管為金屬套管的患者,為其內(nèi)套管每天清洗消毒3次,外套管每天清洗消毒1次。② 呼吸道通暢度: 術(shù)后開始給予患者氣道濕化操作,將0.45%氯化鈉溶液與滅菌注射用水以1∶1的比例配比為濕化液,每次濕化液5 mL霧化吸入,調(diào)節(jié)氧流量為6 L/min, 每4 h濕化1次。巡視病房時觀察患者有無痰鳴音、呼吸窘迫或吸痰需求,并囑患者家屬密切關(guān)注血氧飽和度值有無突然下降現(xiàn)象,出現(xiàn)以上現(xiàn)象者行規(guī)范床邊吸痰操作(床旁常備吸痰裝置)。③ 無菌原則: 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,加強(qiáng)與患者接觸前及為患者進(jìn)行護(hù)理操作后的手衛(wèi)生管理。④ 病室環(huán)境: 每日病房消毒及空氣消毒3次,調(diào)整室溫至24～26 ℃, 限制病房探訪人數(shù)。(3) 氣管套管脫管危機(jī)護(hù)理。攜帶金屬氣管套管患者,每日巡視病房時檢查其固定套管的細(xì)棉繩穩(wěn)定性; 攜帶一次性帶氣囊式氣管套管患者,每日巡視病房時檢查其氣囊是否充足,頸部棉繩是否穩(wěn)定。(4) 心理危機(jī)護(hù)理。老年患者由于對術(shù)后護(hù)理措施的認(rèn)知程度較低,且在護(hù)理過程中不適感較強(qiáng),配合度較低,護(hù)理人員要對患者進(jìn)行耐心疏導(dǎo)以及健康宣教,使其對術(shù)后護(hù)理的重要性有充分的了解,幫助患者樹立康復(fù)信心,對患者進(jìn)行相關(guān)護(hù)理操作前,為其簡單介紹操作目的及作用,緩解患者緊張的心情。對患者進(jìn)行吸痰操作前,告知患者及家屬操作過程中可能會致氣管應(yīng)激痙攣而出現(xiàn)嗆咳等不適,安撫患者及家屬無需緊張,放松心態(tài),配合護(hù)理工作?；颊邔πg(shù)后無法發(fā)聲、無法自主進(jìn)食感到焦慮、情緒低下時,護(hù)理人員對患者進(jìn)行心理引導(dǎo),對于行喉部分切除術(shù)的患者,告知患者術(shù)后會有發(fā)音訓(xùn)練及吞咽訓(xùn)練,配合訓(xùn)練的情況下生理功能會有極大程度的恢復(fù); 對于喉全切的患者,術(shù)后指導(dǎo)患者及家屬日常生活的護(hù)理知識,包括套管的更換時間、消毒清潔方法以及進(jìn)行一些適當(dāng)?shù)耐萄视?xùn)練。吞咽訓(xùn)練具體為囑患者小口進(jìn)食,將食物在口中經(jīng)磨牙碾碎成團(tuán),而后用舌頭緩慢將食物咽至咽部,取低頭位,將下頜貼近胸部再緩慢吞咽,避免嗆咳。全喉切除患者從飲水開始,逐步過渡到牛奶、米湯等。部分喉切除患者可從進(jìn)食溫涼細(xì)軟的糊狀食物開始訓(xùn)練。在整個吞咽訓(xùn)練過程中,時刻關(guān)注患者的感受,有不適則停止,讓患者感受到護(hù)理人員的關(guān)懷,提高治療信心。

1.3 觀察指標(biāo)

① 氣道濕化效果: 比較2組患者的氣道濕化效果,分為滿意、不足、過度[8]。濕化滿意指分泌物稀薄,能夠被順利吸出或咳出; 濕化不足指分泌物過于黏稠,難以吸出或咳出或吸痰時患者突發(fā)呼吸困難致發(fā)紺等; 濕化過度指分泌物過于稀薄,呈水樣或米湯樣,需不斷吸引,或吸痰過程中咳嗽頻率增加。② 并發(fā)癥發(fā)生情況: 比較2組患者干預(yù)過程中并發(fā)癥的發(fā)生概率,包括肺部感染、頸部氣管切開傷口皮膚潰瘍、氣管套管堵塞。③ 氣管套管意外脫管發(fā)生情況: 比較2組氣管套管意外脫管的發(fā)生率。④ 心理狀態(tài)評分: 比較2組患者干預(yù)前和干預(yù)3個月后的心理狀態(tài)評分,采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[9]進(jìn)行評估,得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。⑤ 舒適度評分: 干預(yù)3個月后,采用Kolcaba的舒適狀況量表[10]進(jìn)行評分,量表包括4個維度(生理、心理、社會文化、環(huán)境)和28個條目,每項分值為1～4分,分值越高說明舒適度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

干預(yù)組氣道濕化滿意率為96.15%, 高于對照組的81.73%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%, 低于對照組的24.04%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。干預(yù)組患者意外脫管總發(fā)生率為0.96%, 低于對照組的6.73%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。干預(yù)前, 2組患者SAS、SDS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)3個月后, 2組患者SAS、SDS評分均較干預(yù)前下降,且干預(yù)組SAS、SDS評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表5。干預(yù)后,干預(yù)組的舒適度各項評分及總分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表2 干預(yù)組與對照組氣道濕化效果比較[n(%)]

表4 干預(yù)組與對照組氣管套管意外脫管發(fā)生情況比較[n(%)]

表5 干預(yù)組與對照組SAS評分及SDS評分比較 分

表6 干預(yù)組與對照組舒適度評分比較 分

3 討 論

喉癌作為耳鼻喉科的常見疾病之一,在中老年人群中有著較高的發(fā)病率[11], 喉癌術(shù)后需行氣管切開,需要長期或暫時地佩戴人工氣道,因而改變了呼吸道正常的解剖結(jié)構(gòu)及氣體流向,使得外界干燥的氣體無法在上呼吸道進(jìn)行濕化、溫化以及過濾,導(dǎo)致下呼吸道干燥,黏稠的分泌物增多,易形成痰栓而致呼吸道梗阻[12]。老年群體的器官及免疫功能衰退,氣管切開后這類人群更易出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥。在護(hù)理過程中,對這類老年喉癌患者術(shù)后的氣道管理格外重要,需盡可能避免或減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,從而縮短其康復(fù)時間,提升預(yù)后效果。除此之外,大部分喉癌術(shù)后患者因短期內(nèi)無法接受頸部開放性的人工氣道及無法發(fā)聲,導(dǎo)致心理上也受到一定的影響。因此,對氣管切開佩戴人工氣道的患者,除了對其生理方面的術(shù)后康復(fù)護(hù)理外,其心理方面所潛存的風(fēng)險也是護(hù)理人員在護(hù)理過程中需要引起重視的。

多維危機(jī)控制理念是指對生理、心理及危機(jī)認(rèn)識等多個維度的各類危險因素進(jìn)行綜合評估,從而對患者進(jìn)行系統(tǒng)的、全面的干預(yù)的護(hù)理模式,以降低危險發(fā)生的概率。本研究中,干預(yù)組的氣道濕化滿意率為96.15%, 顯著高于對照組的81.73%(P<0.05), 表明多維危機(jī)控制理念下的護(hù)理干預(yù)能夠提高患者氣道濕化的效果。分析原因可能為: 一方面組建的多維危機(jī)護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)的小組成員均有規(guī)范氣道濕化操作的訓(xùn)練,操作流程規(guī)范,對患者行氣道濕化操作的頻次合理且規(guī)范管理了濕化液的配比及成分,并且在對患者進(jìn)行氣道濕化前詳細(xì)講解了該項操作的方法和意義,提高了老年患者對氣道濕化的認(rèn)知程度,讓患者認(rèn)識到氣道濕化的重要意義,從而使其積極配合護(hù)理,提高患者氣道濕化的效果。另一方面采取了適用于氣管切開患者氣道濕化的霧化吸入方法。研究[13]表明,霧化吸入法有利于濕化氣道,對降低呼吸道感染的風(fēng)險也有一定作用,且利用氧氣霧化的方法能夠改善患者缺氧的癥狀,霧化中的霧粒體積小,較傳統(tǒng)的滴入法優(yōu)勢在于不易對呼吸道產(chǎn)生刺激。對室內(nèi)環(huán)境的干預(yù)管理也有利于濕化效果滿意率的提高。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%, 顯著低于對照組的24.04%(P<0.05), 表明在多維危機(jī)控制理念下建立的護(hù)理干預(yù)有助于降低老年喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因為: 多維危機(jī)控制理念下的氣道危機(jī)管理措施是通過對患者的康復(fù)環(huán)境進(jìn)行消毒管理、對氣管套管定時清潔消毒管理、對頸部切口皮膚定時的檢查清潔管理、對患者的呼吸道進(jìn)行有效的氣道濕化處理及吸痰操作,從可能導(dǎo)致肺部感染、頸部氣管切開傷口皮膚潰瘍、氣管套管堵塞并發(fā)癥發(fā)生的因素一一針對干預(yù),有效預(yù)防并發(fā)癥風(fēng)險因素,從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)組意外脫管總發(fā)生率為0.96%, 顯著低于對照組的6.73%(P<0.05), 表明多維危機(jī)護(hù)理理念干預(yù)極大程度降低了老年喉癌患者術(shù)后氣管套管意外脫管的發(fā)生率。分析原因為: 通過氣管套管脫管危機(jī)護(hù)理,組內(nèi)護(hù)理人員定時巡視病房、檢查患者氣管套管是否固定良好,分不同的套管類型有序進(jìn)行檢查固定,降低了氣管套管意外脫管的風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3個月后, 2組患者SAS、SDS評分均較干預(yù)前顯著下降,且干預(yù)組上述評分顯著低于對照組(P<0.05), 干預(yù)組的舒適度各項評分及總分均顯著高于對照組(P<0.05), 表明對老年喉癌患者實施多維危機(jī)控制理念護(hù)理干預(yù),在改善患者的心理狀態(tài)方面效果顯著,能夠緩解患者的心理壓力,穩(wěn)固患者術(shù)后康復(fù)治療的信心,提高患者康復(fù)過程的舒適度,良好的體驗感也對提高患者的預(yù)后及生活質(zhì)量具有積極作用。研究[14-16]表明,人文關(guān)懷能有效減輕患者的身心負(fù)擔(dān),提高患者康復(fù)信心。本研究中,通過組內(nèi)護(hù)理人員對患者針對性的心理疏導(dǎo)及健康宣教,以及護(hù)理操作過程前對患者有可能產(chǎn)生的不良情緒提前進(jìn)行干預(yù),使得患者心理準(zhǔn)備充足,感受到護(hù)理人員的關(guān)切,患者舒適度提高。在護(hù)理操作前對患者詳細(xì)講解了該項護(hù)理操作的具體流程,有效降低了患者因?qū)ζ湔J(rèn)知程度低而產(chǎn)生的恐懼感,同時在護(hù)理前對其說明該操作的重要意義,能夠讓患者意識到氣道濕化、吸痰等操作的重要性,從而最終提高了患者對護(hù)理及治療的配合度,在心理和生理兩個方面的壓力均得到緩解,這也有利于術(shù)后康復(fù)效果的提升。

綜上所述,在老年喉癌術(shù)后患者的氣道管理中,采取多維危機(jī)控制理念的護(hù)理干預(yù)有助于降低并發(fā)癥及氣管導(dǎo)管意外脫管的發(fā)生率,提升氣道濕化效果,還可有效緩解患者的心理壓力,提高患者舒適度。