心臟大血管手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響因素及預(yù)測(cè)模型的建立

李 寧, 田順平, 馬 蓓, 李 虎, 3, 貫士玉,張建友, 張 犖, 王 強(qiáng), 張 轉(zhuǎn), 5

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院, 1. 麻醉科, 2. 手術(shù)室, 4. 心臟大血管中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225012;3. 大連醫(yī)科大學(xué)研究生院, 遼寧 大連, 116044; 5. 揚(yáng)州大學(xué) 心臟大血管病研究院, 江蘇 揚(yáng)州, 225012)

加速康復(fù)外科(ERAS)理念在麻醉科逐漸受到重視[1-2], 麻醉醫(yī)生的工作重心已從傳統(tǒng)的維持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)向減少并發(fā)癥轉(zhuǎn)移[3]。心臟大血管手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量也越來越受到關(guān)注。15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表(QoR-15)是衡量患者術(shù)后健康狀況的重要指標(biāo)之一[4]。QoR-15評(píng)分是一種以患者為中心,評(píng)估患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的系統(tǒng),因其具有卓越的可行性、有效性和臨床接受度[5], 被廣泛用于患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的評(píng)估[6]。本研究回顧性分析圍術(shù)期多種因素對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響,并建立預(yù)測(cè)模型,以期為減少術(shù)后早期至遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過電子病歷系統(tǒng)收集并整理2020年3月—2022年9月行心臟大血管手術(shù)患者的臨床資料,同時(shí)對(duì)患者術(shù)后健康狀況進(jìn)行評(píng)分。患者接受的手術(shù)類型包括但不限于體外循環(huán)或非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、二尖瓣和(或)三尖瓣置換術(shù)及主動(dòng)脈置換術(shù)等。

1.2 麻醉方法

對(duì)所有患者使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)施麻醉管理?；颊呷胧液?行心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、無創(chuàng)血壓及麻醉深度監(jiān)測(cè)。以1%利多卡因局麻后,以16G穿刺針行肘窩處貴要靜脈穿刺置管,行液體輸注。確認(rèn)Allen′s試驗(yàn)正常,以1%利多卡因局麻,行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)量直接動(dòng)脈壓。以咪達(dá)唑侖、依托咪酯、舒芬太尼及羅庫溴銨行全麻誘導(dǎo),肌肉松弛后插入氣管內(nèi)導(dǎo)管。在超聲引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺,置入三腔中心靜脈導(dǎo)管。對(duì)主動(dòng)脈夾層患者,另在超聲引導(dǎo)下行右橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓。全麻維持采用丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定持續(xù)靜脈泵入,七氟烷吸入,間斷靜脈注射羅庫溴銨。置入TEE探頭,與ECG監(jiān)測(cè)同步。對(duì)所有患者均于超聲引導(dǎo)下行左股動(dòng)脈穿刺置管,經(jīng)動(dòng)脈傳感器接唯捷流監(jiān)護(hù)儀,行心排血量(CO)、每搏量變異度(SVV)及外周血管阻力(SVR)監(jiān)測(cè)。全麻藥物及血管活性藥物分別從中心靜脈導(dǎo)管不同管道持續(xù)泵入,并以載液維持,適時(shí)適量動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量,使圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)于穩(wěn)定范圍內(nèi)。在大血管手術(shù)停循環(huán)期間,采用冰帽降溫及加深麻醉等措施實(shí)施腦保護(hù)方案。圍術(shù)期通過經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)監(jiān)測(cè)心肌收縮與舒張功能。術(shù)畢將患者送至重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

通過電子病歷系統(tǒng)整理出患者相關(guān)信息。① 一般資料: 性別、年齡、術(shù)后隨訪時(shí)間、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、術(shù)前乳酸水平、合并癥、急診及術(shù)中是否建立體外循環(huán)等,并進(jìn)一步計(jì)算每位患者的改良衰弱指數(shù)(mFI), mFI≥0.27診斷為衰弱狀態(tài)[7]。② 手術(shù)資料: 手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、復(fù)跳情況、術(shù)中液體治療及轉(zhuǎn)流溫度等。③ 術(shù)后資料: 術(shù)后ICU停留時(shí)間及總住院時(shí)間等。④ QoR-15評(píng)分: QoR-15由15個(gè)問題組成,包括身體舒適(5項(xiàng))、情緒狀態(tài)(4項(xiàng))、身體獨(dú)立(2項(xiàng))、心理支持(2項(xiàng))和疼痛(2項(xiàng))。QoR-15評(píng)分(0～150分)越高,說明術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好。將QoR-15評(píng)分≥120分定義為恢復(fù)優(yōu)良,QoR-15評(píng)分<120分定義為恢復(fù)中差[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入患者213例, 10例患者拒絕接受問卷調(diào)查, 5例患者失訪,共收到術(shù)后QoR-15評(píng)分表198份,見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 影響患者恢復(fù)質(zhì)量的單因素分析

分析結(jié)果顯示,性別、術(shù)后隨訪時(shí)間、ASA分級(jí)、術(shù)前乳酸水平、體外循環(huán)與否、瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈置換術(shù)、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間及mFI是心臟大血管手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響因素,見表2。

表2 患者恢復(fù)質(zhì)量的單因素分析

2.3 影響患者恢復(fù)質(zhì)量的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量定義為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,性別、ASA分級(jí)、術(shù)前乳酸水平、術(shù)后隨訪時(shí)間及mFI是心臟大血管手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響因素,見表3。

表3 影響患者恢復(fù)質(zhì)量的多因素Logistic回歸分析

2.4 心臟大血管手術(shù)患者恢復(fù)質(zhì)量影響因素的診斷效能及ROC曲線

術(shù)前乳酸水平診斷患者恢復(fù)質(zhì)量的AUC(95%CI)為0.786(0.710～0.863), 術(shù)后隨訪時(shí)間的AUC(95%CI)為0.768(0.695～0.840), 性別的AUC(95%CI)為0.589(0.504～0.673), mFI的AUC(95%CI)為0.555(0.468～0.641), ASA分級(jí)的AUC(95%CI)為0.520(0.436～0.604), 各因素所對(duì)應(yīng)的ROC曲線見圖1。

圖1 心臟大血管手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量影響因素的ROC曲線

2.5 心臟大血管手術(shù)患者恢復(fù)質(zhì)量影響因素的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

根據(jù)非條件多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果,將性別、ASA分級(jí)、術(shù)前乳酸水平、術(shù)后隨訪時(shí)間及mFI納入預(yù)測(cè)模型: ln(p/1-p)=-5.571+0.862×性別+3.844×ASA分級(jí)+3.143×術(shù)前乳酸水平+2.001×術(shù)后隨訪時(shí)間+3.712×mFI(其中p代表是評(píng)分為1的概率, 1-p代表評(píng)分為0的概率)。采用ROC曲線分析預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值,預(yù)測(cè)模型的AUC為0.959(95%CI: 0.764～1.022), 見圖2。

圖2 預(yù)測(cè)模型ROC曲線

2.6 預(yù)測(cè)模型評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過進(jìn)一步量化指標(biāo)來衡量Logistic回歸分析的結(jié)果。建立的多元Logistic回歸分析模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為0.904, 具有較好的預(yù)測(cè)效果。預(yù)測(cè)的召回率為0.904, 精確率為0.903, F1為0.903。F1表示精確率和召回率的調(diào)和平均,精確率和召回率相互影響,雖然兩者都是期望的理想情況,但實(shí)際工作中常為精確率高、召回率低,或召回率低、但精確率高。若需兼顧兩者,則可用F1指標(biāo)。AUC值越接近1, 說明其分類效果越好,此處AUC為0.959, 說明該模型分類效果較好。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),性別、ASA分級(jí)、術(shù)前乳酸水平、術(shù)后隨訪時(shí)間及mFI是心臟大血管手術(shù)患者恢復(fù)質(zhì)量的影響因素。術(shù)前心功能差、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及手術(shù)創(chuàng)傷大等因素可導(dǎo)致心臟大血管手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。過去10年內(nèi),心臟手術(shù)患者的住院病死率下降[9], 但接受心臟大血管手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量仍低于其他手術(shù)。因此,對(duì)該類患者進(jìn)行恢復(fù)質(zhì)量相關(guān)影響因素的準(zhǔn)確預(yù)測(cè),在很大程度上會(huì)改善患者預(yù)后,對(duì)優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源管理、完善醫(yī)療過程及改善醫(yī)患關(guān)系等均具有重要指導(dǎo)意義。隨著ERAS理念在心臟外科圍術(shù)期應(yīng)用的日益深入[10], 傳統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估及預(yù)測(cè)效能未顯示出足夠優(yōu)勢(shì),因此有必要充分分析圍術(shù)期多種因素產(chǎn)生的影響,探索基于ERAS理念下的新型預(yù)測(cè)模型,開發(fā)適合此類患者的ERAS路徑。

既往研究[11]發(fā)現(xiàn),在接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者中,女性患者較男性患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率增高。性別不會(huì)增大心臟手術(shù)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn),高齡、術(shù)前合并血管疾病、貧血、既往心肌梗死、充血性心力衰竭和糖尿病等對(duì)女性和男性患者具有相同的不良影響,但女性患者合并的危險(xiǎn)因素往往更多[12-13], 因此女性患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率較男性患者顯著增高[14-15]。本研究也發(fā)現(xiàn),性別差異是影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的相關(guān)因素,女性患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量較男性差,可能與女性患者術(shù)前存在危險(xiǎn)因素更多有關(guān)。

本研究結(jié)果表明,術(shù)后隨訪時(shí)間越長(zhǎng),患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越高[16]。一項(xiàng)在葡萄牙里斯本圣瑪爾塔醫(yī)院的研究[17]中,醫(yī)護(hù)人員對(duì)430例心臟手術(shù)的老年患者進(jìn)行積極隨訪,尋找干預(yù)靶點(diǎn)并采取干預(yù)手段,顯著提高了老年患者術(shù)后生活質(zhì)量。出院后低落的社會(huì)情緒可對(duì)患者生活自理能力和社會(huì)回歸產(chǎn)生阻礙[18], 降低生活質(zhì)量,提示圍術(shù)期對(duì)患者的宣教不僅要重視術(shù)前身體機(jī)能調(diào)控,還需關(guān)注術(shù)后恢復(fù)狀況,同時(shí)需對(duì)家屬做好健康教育,科學(xué)對(duì)待疾病,組織有益患者身心的集體活動(dòng),拓展患者的社交活動(dòng)范圍,有利于改善癥狀。

本研究還發(fā)現(xiàn), ASA分級(jí)也是影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的因素之一, ASA分級(jí)越高,患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越低。ASA分級(jí)越高意味著患者器官功能越差,或合并癥的復(fù)雜程度越高。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行ASA分級(jí)評(píng)估有助于對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步預(yù)測(cè)。在非心臟手術(shù)及心臟大血管手術(shù)中,較高ASA分級(jí)與患者恢復(fù)質(zhì)量均顯著相關(guān)。一項(xiàng)研究[19]回顧性分析了241例行腹部手術(shù)患者的病歷資料,采用ASA分級(jí)預(yù)測(cè)腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的能力較弱,這可能是因?yàn)锳SA分級(jí)僅是對(duì)患者生理狀態(tài)的初步評(píng)估,而非對(duì)患者呼吸風(fēng)險(xiǎn)的專項(xiàng)評(píng)估。

術(shù)前乳酸水平升高可作為全身低灌注或灌注不良的指標(biāo),乳酸酸中毒是衡量疾病嚴(yán)重程度的獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)之一,并成為重癥監(jiān)護(hù)和創(chuàng)傷環(huán)境中生存的預(yù)測(cè)因子[20]。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前乳酸水平升高可降低患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,與BENNETT J M等[21]研究結(jié)果一致。另一項(xiàng)研究[22]顯示,膿毒癥患者的動(dòng)態(tài)乳酸水平較單一乳酸水平更能說明臟器灌注不良的嚴(yán)重性。值得注意的是,患者原發(fā)疾病的打擊、體外循環(huán)中心臟停跳及體外循環(huán)本身等因素均可導(dǎo)致全身臟器灌注不良,尤其是腸道循環(huán)低灌注及延遲出現(xiàn)的腎臟低灌注等[23]。乳酸水平的監(jiān)測(cè)是臨床工作中最易獲取且評(píng)價(jià)微循環(huán)和早期臟器衰竭的敏感指標(biāo)。然而,乳酸水平與患者預(yù)后的關(guān)系仍存在很大程度的不確定性。既往研究[24]表明,術(shù)后24 h內(nèi)(多在4 h內(nèi))的高乳酸血癥對(duì)患者預(yù)后可產(chǎn)生不良影響,導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng),增高患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,不利于術(shù)后康復(fù)。

衰弱是一種生理儲(chǔ)備減少的狀態(tài),超過正常衰老的預(yù)期。mFI是影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響因素之一, mFI越高,患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越低,提示在臨床工作中可采用mFI對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,對(duì)術(shù)前存在衰弱狀態(tài)的患者進(jìn)行早期識(shí)別并進(jìn)行干預(yù),可在一定程度上提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

本研究尚存在一些不足之處:首先,本研究為單中心小樣本研究,本中心2019—2020年心臟大血管手術(shù)較少,在一定程度上限制了研究結(jié)論的普適性,后續(xù)尚需進(jìn)行大樣本、多中心進(jìn)一步進(jìn)行研究; 其次,本研究未進(jìn)行外部校驗(yàn),后期將收集更多病例信息對(duì)模型進(jìn)行進(jìn)一步校驗(yàn); 最后,本研究手術(shù)種類較多,盡管發(fā)現(xiàn)不同類型的手術(shù)會(huì)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量產(chǎn)生不同影響,但由于不同類型的手術(shù)可因是否行體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等因素導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚,因此在今后的研究中還需行進(jìn)一步細(xì)化分類研究。

綜上所述,術(shù)前需充分對(duì)女性、ASA分級(jí)較高的心臟大血管手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估,對(duì)衰弱風(fēng)險(xiǎn)較高的患者需提高警惕,采取相應(yīng)干預(yù)措施,重視圍術(shù)期乳酸水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),同時(shí)做好健康教育,提升患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。