茵陳蒿湯加減聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效觀察

馮 矗, 趙 芳, 蘇玉霞, 劉慧竹

(同濟大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院普外科, 上海 200060)

膽總管結(jié)石是普外科最常見、最嚴重的膽道系統(tǒng)疾病之一,并發(fā)癥主要包括急性重癥壞死性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、梗阻性黃疸、肝膿腫等[1]?；颊叱Ｒ蚪Y(jié)石嵌頓引起右上腹陣發(fā)性疼痛,中醫(yī)屬黃疸及脅痛范疇,其發(fā)病的病因病機是膽汁淤積、濕熱內(nèi)蘊、正氣虧虛、肝郁氣滯,故中醫(yī)治療以利膽祛黃、疏肝理氣、清熱利濕為主[2]。茵陳蒿湯的主要作用是保肝退黃、清熱利膽,目前廣泛應(yīng)用于梗阻性黃疸、肝膽疾病的治療[3]。膽總管結(jié)石治療的原則是外科手術(shù)膽道減壓,膽總管切開取石+T管引流是目前治療膽總管結(jié)石最常用的手術(shù)方式,但因其創(chuàng)傷大、住院時間長,留置T管造成生活質(zhì)量下降,常使患者治療體驗度不佳。隨著現(xiàn)代內(nèi)窺鏡技術(shù)如高清腹腔鏡、膽道鏡、3D腹腔鏡等飛速發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)已替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為肝膽外科手術(shù)中的首選手術(shù)方式。目前最為成熟的腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)(Laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)已在我國各醫(yī)療中心普遍開展[4]。本研究觀察腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合茵陳蒿湯加減治療膽總管結(jié)石的療效,旨在明確其治療價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2022年6月就診于同濟大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院普外科并接受手術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者80例。根據(jù)術(shù)后治療策略不同將病例分為研究組(術(shù)后常規(guī)治療聯(lián)合茵陳蒿湯加減輔助治療)和對照組(術(shù)后僅予以常規(guī)對癥治療),各40例。納入標準:(1)符合歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會關(guān)于膽總管結(jié)石的相關(guān)診斷標準[5],患者術(shù)前均行腹部B超、磁共振胰膽管造影及肝功能等實驗室相關(guān)檢查,符合膽總管結(jié)石及肝功能不全的診斷;(2)膽總管直徑超過1 cm;(3)奧狄氏括約肌功能正常;(4)符合2021年6月第4版《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》(全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材)中的膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸肝膽濕熱證診斷標準:舌質(zhì)紅、舍苔黃膩,身目黃染,溏便不爽,脘腹悶脹、食少納呆陰癢,婦女帶下黃臭,脅肋脹痛 ,脈弦數(shù)等(包含3項及以上癥狀可明確診斷)。排除標準:(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴重的腹腔粘連、中轉(zhuǎn)開腹的患者;(2)術(shù)后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥;(3)存多臟器功能障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 研究組和對照組均實施腹腔鏡下膽囊切除+經(jīng)膽總管膽道鏡探查取石+Ⅰ期縫合術(shù)。本中心采用經(jīng)典的四孔法操作,首先常規(guī)解剖膽囊三角,游離并切除膽囊,明確膽總管大致位置后,置入11號輸液頭皮針刺入膽總管前壁,見到膽汁流出后使用帶電分離鉗夾持頭皮針在無血管區(qū)做長約5 mm切口(圖1a),進行膽道解壓。將高清膽道鏡置入膽總管(圖1b),使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石套取出(圖1c),約 10%的患者因結(jié)石直徑較大難以一次性取出,此時可以使用鈥激光將其擊碎后分次取出,操作時間延長約20 min[6]。生理鹽水加壓沖洗膽管將碎結(jié)石沖洗干凈,向上觀察到二級膽管,向下看到奧狄氏括約肌,明確無結(jié)石殘留后,決定行膽總管Ⅰ期縫合,使用5-0可吸收線自上而下連續(xù)縫合(圖1d),膽總管前壁血管豐富易出血,邊距約1 mm左右,針距約1～1.5 mm(圖1e)。將膽總管表面脂肪組織及漿膜連續(xù)縫合或使用凝膠覆蓋在膽總管表面,于溫氏孔留置負壓引流[7]。術(shù)后常規(guī)治療:予以禁食1 d,保肝抗炎補液、營養(yǎng)支持治療,術(shù)后第5天拔出負壓引流。

注: a, 打開膽總管; b, 經(jīng)膽總管置入膽道鏡; c, 套石籃取出膽總管結(jié)石; d, 可吸收線自上而下連續(xù)縫合; e, 縫合完畢。圖1 腹腔鏡手術(shù)過程

1.2.2 茵陳蒿湯加減輔助治療 研究組患者在腹腔鏡術(shù)后第3天清晨餐后開始服用茵陳蒿湯加減制劑,每日1劑,15劑為1個療程。其制作流程為:選用茵陳30 g,生大黃6 g、梔子18 g,在冷水浸泡30 min后然后煎煮45 min,靜置后再次煎煮30 min,取上層澄清濾液400 mL裝袋完成制劑。藥材均由同濟大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院中藥房提供并統(tǒng)一煎制。

1.3 觀察指標和方法

1.3.1 實驗室指標 記錄并比較研究組和對照組患者部分肝功能指標[谷丙轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate aminotransferase,AST)]、急性炎癥指標[C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)]和免疫功能指標[免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,IgG)、免疫球蛋白A(Immunoglobulin A,IgA)、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值(CD4+/CD8+T lymphocyte ratio,CD4+/CD8+)],術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第14天取患者早晨空腹血5 mL 并以3 000 rpm 離心 10 min,提取上層血清并通過酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.3.2 胃腸道生活質(zhì)量指數(shù) 手術(shù)前1天及手術(shù)后第14天通過胃腸病生活質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)分析患者的生活質(zhì)量水平高低。GIQLI總計36個項目類別,分為生理狀態(tài)、心理癥狀、社會活動、自覺癥狀等大類。量表共 36 條目,各條目 0、1、2、3、4 依次代表總是、經(jīng)常、有時、偶爾、從不,得分越高代表生活質(zhì)量水平越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者的年齡、ASA評分、部分肝功能指標、膽總管平均內(nèi)徑和膽總管結(jié)石數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者部分肝功能指標與免疫指標比較術(shù)前、術(shù)后第3天,兩組ALT、AST、IgG、IgA、CD4+/CD8+比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第14天,研究組患者肝功能指標ALT、AST低于對照組,IgG、IgA、CD4+/CD8+高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者部分肝功能指標與免疫指標比較

2.3 兩組患者術(shù)后第14天GIQLI比較與術(shù)前比較,兩組患者術(shù)后第14天生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會活動、自覺癥狀評分和總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第14天,研究組患者生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會活動、自覺癥狀評分和總分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后第14天GIQLI比較 分)

3 討論

急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石疾病并發(fā)癥嚴重,嚴重危害患者肝臟、胰腺功能,影響生存質(zhì)量[8]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大,患者依從性差。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石日益成熟,因其結(jié)石清除率高、病患生活質(zhì)量較高,住院時間短、醫(yī)療總費用低,術(shù)后并發(fā)癥少,逐漸被普外科醫(yī)生和病人廣泛接受。隨著我國人口結(jié)構(gòu)改變,城市居民老齡化逐漸加劇,單純手術(shù)及西藥常規(guī)對癥支持治療往往不能迅速緩解膽總管結(jié)石引起的急性炎癥和肝功能、免疫功能受損,不能達到現(xiàn)代加速康復(fù)的目標[9]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在減輕梗阻性黃疸、恢復(fù)肝功能及免疫功能正向調(diào)節(jié)方面起著重要的作用。研究表明,肝膽濕熱證為各種類型梗阻性黃疸(膽道結(jié)石為主)的常見證型[10],中醫(yī)治療以通腑、利濕退黃、瀉熱為主[11]。茵陳蒿湯是我國中醫(yī)傳統(tǒng)復(fù)方制劑,該方劑為治療陽黃濕熱證的代表方劑,主要有茵陳蒿、梔子和大黃三味藥組成,功效主解毒退黃、清熱利濕[12]。茵陳蒿湯以茵陳蒿為君藥,其性苦寒,擅能清利肝膽脾胃濕熱[13-14];臣藥中梔子能清熱降火,主輔助茵陳蒿,引濕熱從小便而去;佐以大黃利膽通便,泄熱逐瘀[15]。本研究采用中醫(yī)藥茵陳蒿湯加減治療,可明顯改善患者的肝功能、免疫功能和生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示,手術(shù)后早期(術(shù)后第3天)兩組患者肝功能指標和免疫功能恢復(fù)情況相似;但隨著時間的推移,術(shù)后第14天研究組患者肝功能指標ALT、AST低于對照組,IgG、IgA、CD4+/CD8+高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能是研究組術(shù)后聯(lián)合使用中藥茵陳蒿湯,可通過多途徑作用于肝臟細胞,加速其損傷修復(fù),促進膽紅素代謝,更有利于肝功能恢復(fù)。這與李海燕等[16]關(guān)于茵陳蒿湯可降低膽源性肝炎患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素水平,改善肝功能的研究結(jié)果相符。茵陳蒿湯能起到加速肝功能恢復(fù)的機理主要有:(1)國內(nèi)外多項藥代動力學(xué)證實[17],茵陳蒿湯能幫助保護肝細胞的完整性和維持肝臟細胞膜的通透性,最大程度地修復(fù)受損害的肝臟細胞,促進因炎性因子攻擊導(dǎo)致的凋亡肝細胞再生,提升肝臟排毒和解毒功能,進而加速糾正部分肝功能指標(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等)的異常。(2)臣藥中的大黃能加速降低血液中異常升高的ALT水平[18],促受損的肝臟細胞修復(fù),死亡的肝臟細胞再生;臣藥中梔子能分解出梔子苷[19],經(jīng)腸道內(nèi)的細菌作用,代謝成為中間介質(zhì),與主藥茵陳蒿代謝產(chǎn)物茵陳色原酮相互作用后抑制ConA介導(dǎo)的IFN-γ和白細胞介素12[20],從而保護肝臟,加速梗阻性黃疸引起的肝功能不全恢復(fù)到正常范圍[21]。本研究結(jié)果顯示,研究組免疫功能相關(guān)指標IgG、IgA、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于對照組。這可能因為茵陳蒿湯中的主要有效成分茵陳素、大黃素等能顯著提高機體細胞因子如IFN-γ的水平,激活NK細胞活性,增強機體細胞免疫和體液免疫功能[22]。本研究結(jié)果顯示, 研究組GIQLI評分在術(shù)后生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會活動、自覺癥狀方面均高于對照組。分析原因可能是茵陳蒿湯可通過多途徑改善患者消化道癥狀,加速緩解膽道梗阻癥狀如惡心嘔吐、腹脹腹痛,患者的生理機能與心理狀況均得到改善,有利于術(shù)后更快融入社會生活。但本研究樣本量較小,僅局限于單中心,臨床療效與機制有待進一步驗證。

綜上所述,茵陳蒿湯加減聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能加速恢復(fù)膽總管結(jié)石患者的肝功能,增加患者個體免疫力和抵抗力,顯著提高患者的生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。