玻璃體腔注射rAAV2-ND4對遺傳性視神經(jīng)病變的影響

段昊辰, 馮禧軒, 王藝偉, 劉曉龍, 王 飛, 谷秀娟

(1延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院; 延安大學(xué)附屬醫(yī)院2眼科, 3檢驗科, 陜西 延安 716000)

遺傳性視神經(jīng)病變(LHON)患者發(fā)病后常表現(xiàn)出雙側(cè)眼球相繼/同時出現(xiàn)急性/亞急性中央視野丟失,且該過程為無痛過程,但對患者的正常生活和工作影響較大[1]。大約3萬人中有1人患有LHON,且多數(shù)預(yù)后較差,可導(dǎo)致終生全盲,臨床中尚無有效治療方法[2]。有學(xué)者將針灸用于治療眼科相關(guān)疾病中,并取得了一定效果,在既往LHON患者的臨床治療中,也有研究指出針灸能夠在一定程度上改善LHON患者的視力,但效果不顯著,仍需改善[3-4]。玻璃體腔內(nèi)注射法通常用于感染性眼內(nèi)炎、內(nèi)源性、外傷性或內(nèi)眼手術(shù)后。重組腺相關(guān)病毒-2還原型輔酶Ⅰ脫氫酶4(rAAV2-ND4)能夠在線粒體內(nèi)正常表達或經(jīng)注射而進入細胞線粒體內(nèi)[5],因此將其注射進入LHON患者的玻璃體腔內(nèi),對于改善患者視力有一定作用。本研究探討玻璃體腔注射rAAV2-ND4對遺傳性視神經(jīng)病變的影響,以期為今后臨床治療LHON提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用自身對照研究,以延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院2018年1月-2022年1月期間60例LHON患者的左眼為對照組(n=60),給予針灸治療;以患者的右眼為觀察組(n=60),在針灸治療的基礎(chǔ)上在玻璃體腔內(nèi)注射rAAV2-ND4治療。60例患者中男性36例,女性24例,年齡為19～42歲,平均年齡(29.30±5.39)歲,病程為7～312個月,平均(41.30±6.08)個月。本研究通過延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(批號:1712002)。LHON診斷標準:參考《臨床眼科學(xué)》[6]相關(guān)標準診斷。納入標準:(1)確診為LHON的患者;(2)年齡超過18周歲的患者;(3)雙眼病變的患者;(4)能耐受本研究治療方案的患者;(5)自愿參與并簽署研究同意書的患者。排除標準:(1)合并其他器質(zhì)性眼病的患者;(2)妊娠期或哺乳期的患者;(3)預(yù)計生存期不足12個月的患者;(4)合并認知障礙或精神疾病的患者。本研究經(jīng)延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會審批(批準號:YXYL2023201),所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法(1)對照組:針灸。選取四神聰、晴明、印堂、神庭,率谷、目窗透頭臨泣,太溪、太沖、太陽、養(yǎng)老,30 min/次,以晴明進針,以押手推開固定眼球,右手緩慢捻轉(zhuǎn)進針,出針時按壓針孔片刻。取針后叮囑患者取以俯伏坐位針刺頸項部,在耳后頭項連接處尋找條索狀和肌緊張感陽性點朝向眼球針刺,以眼球酸脹為最佳,10 min/次,隔日治療1次,1周治療3次,共治療4周。(2)觀察組:玻璃體腔注射聯(lián)合針灸。玻璃體腔注射:僅入院第1周注射1次,患者取平臥位,使用鹽酸丙美卡因滴眼液點眼3次,做好面部和眼部消毒,使用開瞼器撐開術(shù)眼,以0.5%聚維酮碘消毒液沖洗結(jié)膜囊,10 s后使用生理鹽水沖洗消毒液。用注射器吸取0.05 mL rAAV2-ND4(武漢紐斯福生物科技有限公司),以順時針7點～8點位角膜緣后4 mm進針,緩慢推注藥物,注射后拔出針頭使用無菌棉簽按壓注射點2 min,涂抗生素眼膏包蓋,平臥30 min可返回病房。針灸方案同對照組。

1.3 觀察指標與評價標準BCVA:治療前及治療第1、3、6個月使用2.5米標準化LogMAR視力表測量。眼壓:治療前及治療第1、3、6個月使用Full Auto Tonometer噴氣式非接觸眼壓計測量眼壓3次,取平均值。電生理P100波潛時:于治療前及治療第1、3、6個月使用RETIPORT型眼電生理儀檢測,設(shè)置圖形反轉(zhuǎn)頻率為0.9Hz,記錄2次圖形VEP。視野:治療前及治療第1、3、6個月使用OCTOPUS101視野計進行視野檢測,操作步驟嚴格按照說明書進行。若受試者最佳矯正視力>0.1,則使用tG2程序檢測,若最佳矯正視力≤0.1,則使用LVC程序檢測。臨床療效:于治療第6個月評估,參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中視神經(jīng)萎縮相關(guān)平均標準,從視野、視力、電生理共三個方面評估,三項總分相加之和≤1分為無效,2～4分為有效,≥5分為顯效。并發(fā)癥:統(tǒng)計結(jié)膜炎(存在結(jié)膜充血、分泌物增多、眼瞼腫脹等癥狀,并結(jié)合血清學(xué)檢查)、角膜炎(存在疼痛、畏光、流淚和眼瞼痙攣等癥狀,并結(jié)合血清學(xué)檢查)、前房炎癥(存在不明原因患眼畏光 、疼痛 、流淚 、視物模糊、視力迅速下降至手動、光感、眼壓正?；蚪档桶Y狀,并結(jié)合血清學(xué)檢查)、玻璃體炎癥(存在玻璃體混濁、視力缺損、視物模糊等癥狀,并結(jié)合血清學(xué)檢查)、視網(wǎng)膜脫離(存在視力下降、眼前有閃光以及暗影等癥狀,至醫(yī)院就診進行眼底檢查,可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜存在青灰色隆起,并結(jié)合B超檢查)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時刻的BCVA、眼壓、電生理P100波潛時、視野水平比較治療前兩組的BCVA、眼壓、電生理P100波潛時、視野水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療第1個月、第3個月、第6個月兩組的BCVA水平均降低,且觀察組均高于對照組(P<0.05);治療第1個月、第3個月、第6個月兩組的眼壓、視野MS水平均升高,且觀察組均高于對照組(P<0.05);治療第1個月、第3個月、第6個月兩組的電生理P100波潛時水平均降低,且觀察組均低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組不同時刻的BCVA、眼壓、電生理P100波潛時、視野水平比較

2.2 兩組治療第6個月臨床療效比較治療第6個月觀察組的臨床總有效率高于對照組(60.00%vs41.67%,P<0.05),見表2。

表2 兩組治療第6個月臨床療效比較/例(%)

2.3 兩組治療第6個月并發(fā)癥比較治療第6個月兩組的并發(fā)癥(10.00%vs8.33%)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組治療第6個月并發(fā)癥比較/例(%)

3 討論

LHON是線粒體致盲的主要原因,為線粒體DNA突變所致,為母系遺傳疾病,發(fā)病后代中男性占80%～90%[8]。目前臨床中對于LHON患者的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、家族史、視野、視敏度、線粒體基因檢測結(jié)果等,診斷方式相對較多,但臨床中LHON的治療方法有限,多集中于線粒體神經(jīng)保護、基因治療、線粒體生物生成、線粒體替代治療等方面,其中線粒體靶向基因治療已在臨床中開展并初見成效[9-10]?？紤]既往臨床中多數(shù)學(xué)者通過針灸治療改善了視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮患者的視力,部分患者甚至達到恢復(fù)的狀態(tài)[11-12],本研究將玻璃體腔注射的線粒體靶向基因治療與針灸治療聯(lián)合應(yīng)用,以期能夠改善LHON患者的臨床療效。

本研究中兩組患者均采用針灸治療,以眼周穴結(jié)合調(diào)神、肝經(jīng)、膽經(jīng)、腎經(jīng)的相關(guān)穴位進行針刺治療,以晴明疏通目絡(luò),以通絡(luò)開竅、開通玄府;針刺太陽經(jīng)相關(guān)穴位、晴明以激發(fā)眼部經(jīng)氣,調(diào)節(jié)陰陽氣血;針刺四神聰、印堂、神庭等以調(diào)神,針刺目窗、率谷、頭臨泣時以目窗透頭臨泣疏通目絡(luò),調(diào)暢經(jīng)氣,針刺太溪、太沖可滋水涵木調(diào)補肝腎,針刺養(yǎng)老可充養(yǎng)陽氣。證明LHON患者經(jīng)針灸治療能夠調(diào)氣以移神制神[13-14],因此兩組患者治療后BCVA、眼壓、電生理P100波潛時、視野水平均有一定程度改善,同時這種改善隨著治療時間的推移而明顯改善。

本研究結(jié)果提示觀察組患者經(jīng)玻璃體腔注射聯(lián)合針灸治療能夠獲得較佳的臨床療效,這是由于LHON的發(fā)生是因呼吸鏈上ND4基因編碼中的氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)榻M氨酸所致。LHON患者的ND4蛋白功能異常,LHON患者經(jīng)玻璃體腔內(nèi)注射的基因治療能夠?qū)⑽窗l(fā)生突變的ND4基因轉(zhuǎn)染到患者的病變部位,以編碼正常ND4蛋白,進而替代患者體內(nèi)的突變蛋白,因此玻璃體腔注射rAAV2-ND4能夠較好地改善患者的視力、視野和眼部狀況,改善臨床療效[15]。雖然觀察組患者僅在入院第1周在玻璃體腔內(nèi)注射rAAV2-ND4,但其說誘發(fā)的蛋白突變?yōu)殚L期效果,聯(lián)合4周針灸刺激,可相互協(xié)調(diào)而產(chǎn)生長期改善效果,因而觀察組患者治療后第1個月、第3個月、第6個月的患眼功能均優(yōu)于對照組,且最終臨床療效優(yōu)于對照組。既往有學(xué)者指出玻璃體腔內(nèi)注射rAAV2-ND4載體可能會導(dǎo)致患者機體產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng),進而影響藥物作用效果[16],同時也有學(xué)者指出rAAV2-ND4治療LHON患者可能會誘發(fā)程度不同的葡萄膜炎和玻璃體炎癥[17],但本研究治療后第6個月兩組的并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮是由于本研究中所用劑量的設(shè)置參考了既往臨床研究,劑量適當,能夠較大程度地減小免疫排斥反應(yīng)等,同時本研究中所選取的研究樣本量也相對較少,今后應(yīng)進一步擴大樣本量,以提高結(jié)果的準確性和可用性。

綜上所述,玻璃體腔注射聯(lián)合針灸治療LHON能夠較好的改善患者的BCVA、眼壓、電生理P100波潛時、視野水平,改善臨床療效,且無明顯并發(fā)癥。