老年肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性上消化道出血的危險(xiǎn)因素分析及無創(chuàng)預(yù)測(cè)模型的建立

張春洋, 陳付群, 陳兆云

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心, 烏魯木齊 830054)

肝硬化患者因發(fā)生肝臟結(jié)構(gòu)和血管功能改變,導(dǎo)致門靜脈血流受阻,出現(xiàn)門靜脈壓力增加,嚴(yán)重時(shí)會(huì)因靜脈壓力過大或外界因素刺激而發(fā)生血管破裂,其中以食管胃底靜脈曲張破裂及門靜脈高壓性胃病等上消化道出血多見[1]。據(jù)報(bào)道,10%～15%的門脈高壓性胃病患者可并發(fā)消化道出血[2],30%～70%的肝硬化患者會(huì)發(fā)生食管靜脈曲張,首次食管靜脈曲張破裂出血的死亡率達(dá)30%,成為患肝硬化患者死亡的重要原因[3]。老年肝硬化患者因其基礎(chǔ)疾病較多,粘膜上皮修復(fù)能力弱,出血癥狀不典型,治療難度大[4],能夠早期識(shí)別老年肝硬化患者上消化道出血發(fā)生對(duì)制定預(yù)防性治療策略具有重要意義,但老年患者使用侵入性的內(nèi)鏡檢查存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用實(shí)驗(yàn)室血液檢測(cè)指標(biāo)及超聲檢測(cè)指標(biāo),構(gòu)建老年肝硬化患者并發(fā)門脈高壓性上消化道出血的無創(chuàng)預(yù)測(cè)模型,以期臨床為老年肝硬化患者及時(shí)的給予有針對(duì)性的救治方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2022年1月-2023年7月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的262例老年肝硬化患者的臨床資料。其中男性133例,女性129例,年齡60～87歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>60歲;(2)經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)檢查證實(shí)為肝硬化患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)2019年修訂的《肝硬化診治指南》[5];(3)入院接受胃十二指腸內(nèi)窺鏡及腹部超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非肝硬化性門靜脈高壓、下消化道出血患者;(2)在內(nèi)鏡下行肝脾、胃切除術(shù)后、既往行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等靜脈曲張治療術(shù)患者;(3)惡性腫瘤或重要臟器嚴(yán)重衰竭或血液系統(tǒng)疾病患者;(4)臨床病歷資料缺失或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)不完整者。本研究通過新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 分組方法參照門靜脈高壓出血急救流程專家共識(shí)(2022)版[1],根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果將262例老年肝硬化患者分為出血組和對(duì)照組。其中2022年1月-2023年4月間患者納入造模隊(duì)列,2023年5月-203年7月期間患者納入驗(yàn)證隊(duì)列。

1.3 指標(biāo)測(cè)定

1.3.1 血液指標(biāo)的測(cè)定 入院患者血液指標(biāo)于當(dāng)日或者次日依據(jù)醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行檢測(cè),按照操作者手冊(cè)通過全自動(dòng)生化分析儀(VITROS4600,強(qiáng)生,美國(guó))及配套試劑使用干化學(xué)法檢測(cè)樣本中總膽固醇(TC)、低密度膽固醇(LDL-C)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、GGT(γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶)、血氨(NH3)、膽堿酯酶(CHE)的含量;通過沃芬全自動(dòng)凝血流水線及配套試劑檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT);使用希森美康全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定血小板(PLT)、紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)。

1.3.2 超聲指標(biāo)的測(cè)定 入院患者在在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行腹部超聲檢檢查(西門子G60彩色多普勒超聲成像儀和凸陣探頭,頻率3.5～5.0 MHz),對(duì)于是否并發(fā)腹水、門靜脈主干內(nèi)徑、脾門部脾靜脈內(nèi)徑、脾臟長(zhǎng)徑、脾臟厚徑等進(jìn)行詳細(xì)記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、超聲指標(biāo)及血液指標(biāo)的比較造模隊(duì)列共納入患者197例。根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果,86例發(fā)生門脈高壓性上消化道出血的患者納入出血組,男性45例,占比52.3%,出血患者中位年齡為 68.38(60～87)歲,合并腹水患者的比例為61.6%。對(duì)照組111人,男性50例,占比45.0%,患者中位年齡為68.57(60～87)歲,合腹水患者的比例為51.4%。組間性別(P=0.31)、年齡(P=0.87)及合并腹水(P=0.15)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較,出血組患者超聲檢測(cè)指標(biāo)(門靜脈主干內(nèi)徑、脾門部脾靜脈內(nèi)徑、脾臟長(zhǎng)徑、脾臟厚徑)均增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。血液指標(biāo)中,與對(duì)照組比較,出血組患者TC、ALB、TBIL、PLT的水平降低,INR、PT、RDW水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見表1。

表1 造模隊(duì)列中對(duì)照組和出血組患者的一般資料、超聲指標(biāo)及血液指標(biāo)的比較

2.2 老年肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性上消化道出血的單因素分析單因素分析顯示,門靜脈主干內(nèi)徑,脾臟長(zhǎng)徑、ALB、PLT、RDW是老年肝硬化患者并發(fā)門脈高壓性上消化道出血的影響因素(P均<0.05)?；颊吣挲g、性別、是否合并腹水、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟厚徑,TC、LDL-C、TBIL、GGT、NH3、INR、PT對(duì)出血的影響不大(P均>0.05),見表2。

表2 Logistic回歸分析篩選預(yù)測(cè)模型構(gòu)建變量

2.3 多因素分析及Logistic回歸模型建立將“2.2”項(xiàng)下有意義的指標(biāo)作為自變量,納入二元多因素Logistic回歸分析中,最終篩選出進(jìn)入模型的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)為門靜脈主干內(nèi)徑、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞體積分布寬度(P均<0.05),見表2。采用方差膨脹因子對(duì)3個(gè)變量的多重共線性進(jìn)行診斷,其方差膨脹因子分別為1.002、1.030、1.028,表明上述3個(gè)變量不存在多重共線性。建立的回歸模型為L(zhǎng)ogit(P)=2.467×門靜脈主干內(nèi)徑-0.008×PLT+0.341×RDW-7.069。

2.4Logistic回歸模型的驗(yàn)證通過繪制ROC曲線(如圖1)評(píng)估模型的區(qū)分度,結(jié)果顯示,造模隊(duì)列的AUC為0.82(95%CI:0.759-0.871),以約登指數(shù)最大值所對(duì)應(yīng)的0.141為最佳截?cái)嘀?此時(shí)模型特異度為63.96%,敏感度為 88.37%,驗(yàn)證隊(duì)列的AUC為0.819(95%CI:0.704～0.903),最佳截?cái)嘀禐?.145,模型敏感度為82.61%,特異度為71.43%。

(A)造模隊(duì)列

3 討論

門靜脈高壓導(dǎo)致的消化道出血的死亡率在所有消化道出血患者中占比最高。已有多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)對(duì)肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血(EVB)的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了探究。Glisic等[6]研究發(fā)現(xiàn)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板比值指數(shù)、終末期肝病模型可以預(yù)測(cè)食管靜脈曲張,但預(yù)測(cè)效能均較低?？赡芘c血清指標(biāo)易受肝外疾病及降酶藥等因素影響有關(guān),研究者進(jìn)一步將超聲指標(biāo)與血清學(xué)指標(biāo)相結(jié)合,例如使用血小板計(jì)數(shù)/脾臟長(zhǎng)徑比值來預(yù)測(cè)EVB的AUC達(dá)到78%[7],結(jié)果提示聯(lián)合超聲參數(shù)能更加準(zhǔn)確反應(yīng)門脈高壓患者的病理生理改變。

本研究采用超聲參數(shù)和血清學(xué)指標(biāo)結(jié)合的方式,經(jīng)回歸分析后,發(fā)現(xiàn)門靜脈主干內(nèi)徑增寬、PLT降低、RDW水平增高是老年肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

既往研究表明,門靜脈主干內(nèi)徑可間接反應(yīng)門靜脈壓力,兩者間具有顯著相關(guān)性[8],是EVB的相關(guān)危險(xiǎn)因素[9]。本研究發(fā)現(xiàn)門靜脈內(nèi)徑增加還與門脈高壓性胃病并出血在內(nèi)的門脈高壓性上消化道出血相關(guān),是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素,門脈壓力升高也是門脈高壓性胃病發(fā)生的必要條件[2],靜脈回流進(jìn)一步受阻,也會(huì)造成胃粘膜缺血、缺氧,出現(xiàn)損傷出血。PLT由于肝硬化失代償時(shí)期肝臟促血小板生成素生成減少及脾功能亢進(jìn)、自身抗體的消耗等原因而降低,PLT減少會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),所以對(duì)于PLT異常的患者,需要及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。RDW可用于評(píng)價(jià)循環(huán)紅細(xì)胞體積大小的變化,可作為血液疾病、心血管介入術(shù)后出血、胃癌術(shù)后出血等標(biāo)志物[10-12]。另有研究表明RDW與多種慢性肝病的嚴(yán)重程度及預(yù)后也具有密切關(guān)系[13-15]。此外,老年患者由于合并癥患病率的逐漸增加,使紅細(xì)胞生物學(xué)的紊亂,導(dǎo)致具有異質(zhì)性大小的紅細(xì)胞群體釋放增加[16]。門靜脈高壓導(dǎo)致脾功能亢進(jìn),加速紅細(xì)胞破壞,促進(jìn)未成熟紅細(xì)胞釋放入血,造成RDW的增高,并且 RDW的水平也可因機(jī)體在慢性肝病時(shí)期的炎癥反應(yīng)及造血原料缺乏而升高[17]。已有研究表明RDW是上消化道出血再出血的預(yù)測(cè)因素,在乙肝肝硬化并發(fā)上消化道出血中表現(xiàn)出良好的診斷效能[17-19],與本研究結(jié)果一致?；谝陨?個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建的無創(chuàng)預(yù)測(cè)模型對(duì)老年肝硬化患者并發(fā)門脈高壓性上消化道出血進(jìn)行預(yù)測(cè),經(jīng)ROC曲線分析顯示,該Logistic回歸模型具有較好的預(yù)測(cè)效能。此簡(jiǎn)易模型可早期輔助臨床醫(yī)生判斷老年肝硬化患者是否發(fā)生門脈高壓性上消化道出血,及時(shí)地做出抗菌治療及縮管決策,以改善患者預(yù)后。

綜上所述,門靜脈主干內(nèi)徑、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞體積分布寬度均是影響老年肝硬化患者并發(fā)門脈高壓性上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床可針對(duì)含有以上危險(xiǎn)因素的高?；颊叻e極做好預(yù)防措施。本研究構(gòu)建的無創(chuàng)預(yù)測(cè)模型可在一定程度預(yù)測(cè)老年肝硬化患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。