內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)腸扁平息肉術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型構(gòu)建及驗(yàn)證

張耿坤 陳淑懷 黃漫麗 黃燕芬 李純香

結(jié)腸扁平息肉是一種下消化道常見疾病，其發(fā)病率和惡變率均較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）指在黏膜下注射生理鹽水，當(dāng)圈套通電時(shí)使高頻電局限在黏膜下層，其具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，臨床上常被用于治療結(jié)腸扁平息肉，其療效確切，但術(shù)后可能發(fā)生出血，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2-4]。因此，探討EMR 術(shù)后出血的影響因素對(duì)于降低出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善患者預(yù)后具有積極作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，EMR術(shù)后出血的發(fā)生率為1.3%～3.4%[5]。研究表明，息肉位置、類型、直徑及手術(shù)方式等均是影響結(jié)腸扁平息肉術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。目前有關(guān)EMR術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的報(bào)道較少。本研究探討了EMR 治療結(jié)腸扁平息肉術(shù)后出血的影響因素，并構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，以期為臨床預(yù)防EMR 術(shù)后出血提供參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2021年4月至2021年12月汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院收治的244 例結(jié)腸扁平息肉患者的臨床資料，根據(jù)EMR 術(shù)后出血與否將患者分為未出血組（224 例）和出血組（20 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷為結(jié)腸息肉，且內(nèi)鏡下描述為扁平息肉[6]；（2）均行EMR；（3）臨床病理資料完整；（4）扁平息肉直徑≥3 mm；（5）患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并炎性息肉、腺瘤樣息肉等其他類型結(jié)腸息肉；（2）既往行腸切除術(shù)者及有家族性腸息肉病者；（3）因痔瘡等其他原因引發(fā)出血者，胃鏡示胃潰瘍或十二指腸潰瘍者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）近3 個(gè)月內(nèi)有抗血小板、抗凝藥物治療史者；（6）合并精神疾病或意識(shí)障礙者；（7）有肝、腎功能不全者；（8）妊娠期或哺乳期婦女；（9）合并血液系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方案

EMR 術(shù)前1 d 進(jìn)流食，晚餐后禁食，術(shù)前6 h服用聚乙二醇電解質(zhì)散（購自深圳萬和制藥有限公司），清潔患者腸道直至排出的糞便呈清水樣。參照《中國消化內(nèi)鏡診療中心安全運(yùn)行指南（2021）》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行麻醉等操作，在息肉基底部黏膜下注射腎上腺素生理鹽水（1 ∶10 000），直至息肉基底部完全隆起，使用圈套器將息肉基底部套牢，術(shù)中使用Olympus ESG-100 型高頻電設(shè)備切除息肉組織，待創(chuàng)面少量出血時(shí)給予鈦夾關(guān)閉，術(shù)后觀察5 min，待創(chuàng)面無出血時(shí)退出結(jié)腸鏡。術(shù)后復(fù)查糞便常規(guī)和血常規(guī)，補(bǔ)充水電解質(zhì)，按照術(shù)者要求明確患者禁食時(shí)間。若術(shù)后發(fā)生出血，首先進(jìn)行保守治療，若出血不止，則進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。該手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.3 術(shù)后出血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后7 d 內(nèi)有紅色血便或黑便排出，且糞便潛血試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，判定為術(shù)后出血。

1.4 結(jié)腸扁平息肉患者EMR 術(shù)后出血的影響因素分析

收集患者的性別、年齡、術(shù)前血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血紅蛋白）、長期吸煙史（每日至少10 支，持續(xù)1年以上）和合并癥（心血管疾病、糖尿?。┑纫话阗Y料。收集經(jīng)EMR 切除的息肉情況，如分布情況（多腸段分布或單一腸段分布）、最大基底直徑、息肉山田分型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型或混合型）、息肉位置和切除數(shù)量。收集EMR 的操作時(shí)間（從插鏡開始計(jì)時(shí)，直至腸鏡退出體外所需的時(shí)間）、鈦夾縫合情況（單病灶平均鈦夾量、單病灶最大鈦夾量）、鈦夾縫合后狀態(tài)（倒伏：鈦夾位于淺層黏膜，當(dāng)腸腔充氣時(shí)，仍然在腸壁表面貼伏；未完全覆蓋創(chuàng)面：鈦夾縫合范圍＜創(chuàng)面長度；稀疏：相鄰2 枚鈦夾間的距離＞0.2 cm）和術(shù)中出血量（指需要內(nèi)鏡下干預(yù)的消化道出血或手術(shù)期間發(fā)生持續(xù)60 s 以上的出血，公式：術(shù)中出血量＝切口周邊輔料上的血量+儲(chǔ)血罐內(nèi)的血量-沖水量-滴入肝素鈉的量）。

1.5 觀察指標(biāo)

比較出血組與未出血組的一般資料；分析影響結(jié)腸扁平息肉患者EMR 術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素；根據(jù)上述各獨(dú)立危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，并驗(yàn)證該模型的效能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸模型分析結(jié)腸扁平息肉患者EMR 術(shù)后出血的影響因素，并根據(jù)上述回歸模型中偏回歸系數(shù)賦其分值，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)（H-L 檢驗(yàn)）評(píng)估該模型的符合程度，以ROC曲線下面積（AUC）評(píng)估該模型的判別能力，并計(jì)算特異度、敏感度和準(zhǔn)確率。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血組與未出血組的一般資料比較

由表1 可知，出血組中有長期吸煙史者、鈦夾稀疏者、術(shù)中出血量≥50 mL 者的占比，以及最大基底直徑、切除數(shù)量均高于未出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 出血組與未出血組的一般資料比較

2.2 結(jié)腸扁平息肉患者EMR 術(shù)后出血的影響因素分析

以結(jié)腸扁平息肉患者EMR 術(shù)后出血與否作為因變量（是＝1，否＝0），以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的項(xiàng)目，包括長期吸煙史（有＝1，無＝0）、鈦夾縫合后狀態(tài)（稀疏＝1，倒伏或未完全覆蓋創(chuàng)面= 0）、術(shù)中出血量（≥50 mL＝1，＜50 mL＝0）、最大基底直徑（實(shí)際值錄入）和切除數(shù)量（實(shí)際值錄入）作為自變量，納入多因素logistic 回歸模型分析，結(jié)果顯示長期吸煙史、術(shù)中出血量≥50 mL、最大基底直徑和鈦夾稀疏均為結(jié)腸扁平息肉患者EMR術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），見表2。將上述4 項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括長期吸煙史（設(shè)為X1）、術(shù)中出血量≥50 mL（設(shè)為X2）、最大基底直徑（設(shè)為X3）和鈦夾稀疏（設(shè)為X4）納入logistic 回歸方程，公式：logit（P）＝-4.230+1.894X1+1.796X2+1.002X3+1.629X4，然后對(duì)該方程進(jìn)行似然比檢驗(yàn)，結(jié)果顯示χ2= 35.712 且P＜0.05，提示風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型構(gòu)建成功。在20 例EMR 術(shù)后出血的結(jié)腸扁平息肉患者中，使用logit（P）方程預(yù)測(cè)出14 例術(shù)后出血，準(zhǔn)確率為70.00%；在224 例EMR 術(shù)后未出血的結(jié)腸扁平息肉患者中，用logit（P）方程預(yù)測(cè)出204 例術(shù)后未出血，準(zhǔn)確率為91.07%，該模型的總體準(zhǔn)確率為89.34%。

表2 結(jié)腸扁平息肉患者EMR 術(shù)后出血的影響因素分析

2.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的效能分析

該模型的H-L 檢驗(yàn)結(jié)果為0.095，提示其具有良好的符合程度。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，該模型預(yù)測(cè)結(jié)腸扁平息肉患者EMR 術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的AUC（95%CI）為0.720（0.631～0.797），提示其具有良好的判別能力。見圖1。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)結(jié)腸扁平息肉患者EMR 術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線

2.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和臨界值確定

根據(jù)多因素logistic 回歸模型分析結(jié)果中各獨(dú)立危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)計(jì)算各自的分值，從而建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，見表3。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及ROC 曲線分析結(jié)果，計(jì)算不同分值下風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的敏感度、特異度和約登指數(shù)。結(jié)果表明，當(dāng)分值為8 分時(shí)，約登指數(shù)最高，提示該模型以8 分為臨界值時(shí)的敏感度和特異度均較高，見表4。

表3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在不同臨界值下的敏感度和特異度

3 討論

結(jié)腸扁平息肉主要是由于腸黏膜長期受到炎癥反應(yīng)刺激而導(dǎo)致的息肉樣病變，其與不良生活習(xí)慣、病毒感染等關(guān)系密切[8]。與外科手術(shù)切除相比，EMR 具有術(shù)后恢復(fù)快、操作時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但仍會(huì)出現(xiàn)術(shù)后出血等并發(fā)癥，并且該并發(fā)癥的臨床治療難度較高，應(yīng)積極采取預(yù)防措施[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后出血的發(fā)生率為8.2% （20/244），高于以往文獻(xiàn)報(bào)道[5]，可能與以下因素有關(guān)：（1）EMR 操作者的熟練程度需加強(qiáng)；（2）部分患者具有出血傾向性的疾病或者身體狀況不佳；（3）部分手術(shù)區(qū)域的血管豐富，容易發(fā)生出血；（4）部分患者對(duì)手術(shù)的反應(yīng)可能存在個(gè)體差異。既往關(guān)于結(jié)直腸息肉EMR 術(shù)后出血的研究結(jié)果不盡相同，且目前針對(duì)結(jié)腸息肉術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的研究報(bào)道較少，故本研究構(gòu)建了EMR 治療結(jié)腸扁平息肉術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型并驗(yàn)證其效能，具有一定的臨床意義。

本研究中多因素logistic 回歸模型分析結(jié)果顯示，長期吸煙史、術(shù)中出血量≥50 mL、最大基底直徑和鈦夾稀疏均為結(jié)腸扁平息肉患者EMR 術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。羅哲等[11]的研究表明，鈦夾封閉不佳、長期吸煙的患者EMR 術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高。另有研究報(bào)道，長期吸煙可能造成腸黏膜和血管發(fā)生病理學(xué)改變；吸煙會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基，造成血管內(nèi)皮損傷，并且其還可降低一氧化氮的生物活性，促進(jìn)內(nèi)皮素-1 表達(dá)，從而誘發(fā)血管痙攣，影響?zhàn)つぱ?，進(jìn)而減弱黏膜屏障的防御能力，延長患者黏膜愈合時(shí)間，增高出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。研究表明，當(dāng)結(jié)腸扁平息肉基底直徑較大時(shí)，手術(shù)操作的難度較高；若手術(shù)操作時(shí)對(duì)息肉切除的深度和角度把握不當(dāng)，容易損傷結(jié)腸壁或切斷血管，導(dǎo)致術(shù)后出血；隨著結(jié)腸扁平息肉基底直徑增加，腸管內(nèi)的血管數(shù)量也會(huì)相應(yīng)增加，從而增高術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)；結(jié)腸扁平息肉基底直徑較大的區(qū)域可能會(huì)出現(xiàn)萎縮性結(jié)腸炎等病變，這些病變會(huì)導(dǎo)致局部血管結(jié)構(gòu)異常，從而增高結(jié)腸扁平息肉術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。多項(xiàng)研究表明，EMR 術(shù)中使用鈦夾封閉可降低術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。另有研究表明，術(shù)后出血量≥50 mL 是影響患者術(shù)后恢復(fù)速度的風(fēng)險(xiǎn)因素[18]?；诖?，本研究構(gòu)建了預(yù)測(cè)結(jié)腸扁平息肉患者EMR 術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型并驗(yàn)證其效能，結(jié)果顯示該模型的AUC 為0.720，H-L 檢驗(yàn)結(jié)果為0.095，預(yù)測(cè)的總體準(zhǔn)確率為89.34%，并且該模型以8 分為臨界值時(shí)的敏感度和特異度均較高，提示該模型具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，長期吸煙史、鈦夾稀疏、術(shù)中出血量≥50 mL、最大基底直徑均是結(jié)腸扁平息肉患者EMR 術(shù)后出血的影響因素。構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型有助于預(yù)測(cè)結(jié)腸扁平息肉患者EMR 術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)分值≥8 分的患者需及早采取干預(yù)措施。