大腸埃希菌致泌尿系統(tǒng)感染患者的耐藥情況及合理用藥建議

蔡木發(fā),黃倩倩,成捷,符小芳

泌尿系統(tǒng)感染(UTI)指病原體侵入尿路并大量繁殖引起的炎性反應(yīng),包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位的感染,是臨床較常見的社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院感染性疾病。據(jù)統(tǒng)計,2017年全球約有2.75億UTI患者,當(dāng)前人口老齡化日益嚴(yán)峻,UTI患病人數(shù)呈逐年升高趨勢,患病率僅次于呼吸道感染[1-2]。UTI的影響因素較多,包括性別、年齡等[3]。UTI常發(fā)于免疫力低下的兒童和老年人,尤其女性患病率遠(yuǎn)高于男性,這可能與男、女性生理解剖不同有關(guān),且抵抗力下降、性激素缺乏的老年女性更易發(fā)生感染性疾病[3]。多種病原菌可導(dǎo)致UTI,以革蘭陰性菌多見,其中最常見的致病菌是大腸埃希菌[4]。正常情況下,大腸埃希菌是人和動物腸道內(nèi)的正常棲居菌,對人體不致病,但當(dāng)機體免疫力低下時可導(dǎo)致腸道外感染,是一種機會致病菌[5]。大腸埃希菌中的致病菌主要為尿路致病性大腸埃希菌(UPEC),UPEC可表達(dá)多種特異性的毒力因子,可協(xié)助大腸埃希菌抵抗和克服宿主的免疫防御系統(tǒng),使其能在泌尿道中生長繁殖并持續(xù)存在,甚至侵入泌尿上皮細(xì)胞,導(dǎo)致UTI[6]。

大腸埃希菌致UTI較常見的途徑為逆行感染,可導(dǎo)致尿道炎和膀胱炎,繼續(xù)上行可導(dǎo)致腎盂腎炎等,患者的主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、腎區(qū)不適等癥狀,如未得到及時的治療,疾病會反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的身心健康[7]。近年來,臨床采用抗菌藥物治療UTI,但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,大腸埃希菌的耐藥菌株急劇增多,并對常用抗菌藥物產(chǎn)生了極高的耐藥性,給臨床治療增加了難度,嚴(yán)重威脅人們的身體健康?，F(xiàn)分析大腸埃希菌致UTI患者的耐藥情況,以期為臨床抗感染治療和院感防控提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 選取2018—2022年廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的UTI患者尿液樣本分離出的大腸埃希菌2 776株,排除來源于同一患者的重復(fù)菌株。

1.2 主要儀器與試劑 VITEK 2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng),購自法國生物梅里埃公司;GN鑒定卡和GN334藥敏卡,均購自法國生物梅里埃公司;哥倫比亞血瓊脂平板,購自廣州迪景微生物科技有限公司。質(zhì)控菌株:陰溝腸桿菌ATCC700323、大腸埃希菌ATCC25922,均來自廣東省臨床檢驗中心。

1.3 菌種鑒定及藥敏試驗 使用VITEK 2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng)對質(zhì)控菌株進(jìn)行鑒定和藥敏試驗,按照該系統(tǒng)說明書中的標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行操作,以2018年、2019年、2020年、2021年及2022年最新公布的CLSI折點作為藥物敏感度判斷折點。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計2018—2022年大腸埃希菌檢出情況。(2)統(tǒng)計并計算2018—2022年大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥情況,常見抗菌藥物包括左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南、厄他培南。(3)統(tǒng)計產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌的檢出情況,并分析產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥情況。(4)分析不同性別患者大腸埃希菌檢出情況及耐藥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用WHONET 5.6和SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)/率(%)表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 大腸埃希菌檢出情況 2018—2022年,UTI患者尿液中共分離出大腸埃希菌2 776株,大腸埃希菌檢出率逐年升高,由2018年的17.0%增高至2022年的24.9%,見表1。

表1 2018—2022年大腸埃希菌檢出情況

2.2 大腸埃希菌耐藥情況 2018—2022年,大腸埃希菌對左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、頭孢曲松具有較高的耐藥率,總耐藥率均>50.0%,對亞胺培南、厄他培南2種碳青霉烯類藥物的耐藥率最低,總耐藥率均為1.0%,見表2。

2.3 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出情況及耐藥情況 2 776株大腸埃希菌中,產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌共1 394株,占50.2%,產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢他啶、阿米卡星、亞胺培南、厄他培南的耐藥率高于非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌(P<0.01),見表3。

表3 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對常見抗菌藥物耐藥率比較 [株(%)]

2.4 不同性別患者大腸埃希菌檢出情況及耐藥情況 2 776株大腸埃希菌中,男性患者檢出919株(占33.1%),女性患者檢出1 857株(占66.9%)。除左氧氟沙星和阿米卡星外,男性患者大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥率高于女性患者(P<0.01),見表4。

表4 不同性別患者大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較 [株(%)]

3 討 論

UTI是臨床常見的感染性疾病,具有易反復(fù)發(fā)作、治療時間長等特點[8]。有研究表明,在慢性疾病住院患者中,泌尿系統(tǒng)院內(nèi)感染發(fā)生率高達(dá)15.6%,僅次于呼吸系統(tǒng)感染[9]。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)發(fā)布的2021年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告及CHINET 2022年全年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果中均明確指出,在尿液標(biāo)本分離的菌株中,排名第一的是大腸埃希菌,可見大腸埃希菌是UTI的主要致病菌。臨床對于UTI多選用抗菌藥物治療,常用的抗菌藥物有頭孢菌素類藥物和喹諾酮類藥物[10],但大腸埃希菌對這兩類藥物的耐藥率均較高,CARSS發(fā)布的2021年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告顯示,大腸埃希菌對第3代頭孢菌素類藥物的耐藥率在全國為50.0%,對喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)的耐藥率為50.6%。本研究結(jié)果顯示,在檢出的2 776株大腸埃希菌中,其對左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、頭孢曲松的耐藥率最高,總耐藥率達(dá)50.0%以上,與國內(nèi)其他研究結(jié)果[11]基本一致,因此在臨床治療UTI時不建議使用這些藥物作為經(jīng)驗性用藥,應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物。相比而言,大腸埃希菌對亞胺培南、厄他培南2種碳青霉烯類藥物的耐藥率最低,總耐藥率均為1.0%,與王雯婕等[12]研究結(jié)果一致,表明這幾種抗菌藥物對UTI患者中的大腸埃希菌具有較好的抗菌活性。

產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌是通過產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶來水解β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,使后者失去抗菌活性,從而對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。本研究結(jié)果顯示,在2018—2022年檢出的2 776株大腸埃希菌中,共檢出1 394株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌,占50.2%,產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌已達(dá)到比較高的水平。有研究表明,近期有住院史、留置導(dǎo)尿管史和復(fù)雜性尿路感染患者感染產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的概率較高[13],因此,采取產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的預(yù)防措施、去除其感染誘因?qū)档透腥撅L(fēng)險具有重要意義。本研究結(jié)果顯示,產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢他啶、阿米卡星、亞胺培南、厄他培南的耐藥率高于非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌,其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對頭孢曲松的耐藥率高達(dá)97.3%,對左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、頭孢吡肟的耐藥率均>50.0%,對頭孢他啶的耐藥率達(dá)44.4%,表明大腸埃希菌引起的UTI患者中,經(jīng)驗性使用頭孢他啶可能會治療失敗。但對于大腸埃希菌引起的UTI患者,無論產(chǎn)ESBLs或非產(chǎn)ESBLs菌株,其對酶抑制劑藥物如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均較低,均在10.0%之下,可以考慮作為治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌致UTI患者的最佳藥物。

女性相較男性而言更易發(fā)生UTI,有研究顯示,有三分之一的女性在24歲前會經(jīng)歷1次尿路感染,超過二分之一的女性一生中至少會罹患1次UTI[14]。本研究結(jié)果顯示,2 776株大腸埃希菌中,男性患者檢出919株(占33.1%),女性患者檢出1 857株(占66.9%),女性大腸埃希菌檢出率幾乎是男性患者的2倍,主要因女性具有尿道口短而寬、靠近陰道和肛門的生理結(jié)構(gòu),更易受生殖道分泌物和排泄物的污染而發(fā)生UTI[15]。因此,對于女性尤其是老年女性更應(yīng)注重預(yù)防UTI的發(fā)生,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視女性患者的護(hù)理工作,降低院內(nèi)感染發(fā)生率。此外,除左氧氟沙星和阿米卡星外,男性患者大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥率高于女性患者,與呂紅玲等[16]研究結(jié)果一致。因此,臨床醫(yī)師在對UTI患者進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療時,也應(yīng)考慮患者的性別,選擇性使用抗菌藥物,以達(dá)到治療效果。此外,UTI易反復(fù)發(fā)作,除與衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān),致病菌、臨床使用抗生素也是重要的影響因素[17]。因此,臨床應(yīng)加強對抗菌藥物的使用規(guī)范,提高臨床醫(yī)師的認(rèn)識,盡量減少經(jīng)驗性用藥,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇和使用抗菌藥物,減少治療失敗并防止耐藥菌傳播[18-19]。針對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出要給予重視,可通過加強醫(yī)護(hù)人員院感知識的培訓(xùn)、加強手衛(wèi)生和消毒、隔離等措施防止其擴散和蔓延,降低院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險[20]。對于合并基礎(chǔ)病、老年人和兒童等UTI易感人群,醫(yī)院和社區(qū)可加強宣傳UTI的癥狀、治療、預(yù)防等相關(guān)知識,提高群眾的預(yù)防意識,出現(xiàn)相關(guān)癥狀時能夠及時醫(yī)治,以免更多并發(fā)癥發(fā)生[21]。

綜上所述,大腸埃希菌對左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、頭孢曲松的耐藥率較高,對亞胺培南、厄他培南的耐藥率較低,其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對頭孢曲松的耐藥率較高,且男性患者大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥率高于女性患者,因此在今后臨床治療UTI中建議根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物,減少細(xì)菌耐藥發(fā)生,提高治療效果。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。