早期液體復(fù)蘇聯(lián)合烏司他丁治療兒童膿毒血癥的臨床療效

夏康,廖愛榮

膿毒血癥是人體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能障礙綜合征,主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱(或低體溫)、心悸、氣促、精神狀態(tài)改變等癥狀,嚴(yán)重者可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒性休克,導(dǎo)致器官功能不全及循環(huán)障礙,病死率高。其誘發(fā)因素多為感染,屬于全身化膿性感染臨床病癥,主要指化膿性病毒在感染、創(chuàng)傷或大型手術(shù)后侵入血液并大量繁殖,引發(fā)其他器官或組織感染,造成新病灶出現(xiàn),嚴(yán)重情況下還可引發(fā)多器官功能衰竭,在重癥醫(yī)學(xué)科極為常見[1-2]?，F(xiàn)觀察早期液體復(fù)蘇聯(lián)合烏司他丁治療兒童膿毒血癥的臨床療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月—2023年2月龍巖市第一醫(yī)院收治的膿毒血癥患兒100例,依據(jù)治療方法分為單一治療組與聯(lián)合治療組,各50例。單一治療組中男29例,女21例;年齡2～8(4.66±1.23)歲;感染類型:呼吸系統(tǒng)感染21例,消化系統(tǒng)感染12例,泌尿系統(tǒng)感染11例,腦外系統(tǒng)感染3例,其他3例。聯(lián)合治療組中男28例,女22例;年齡1～7(4.32±1.41)歲;感染類型:呼吸系統(tǒng)感染22例,消化系統(tǒng)感染13例,泌尿系統(tǒng)感染10例,腦外系統(tǒng)感染3例,其他2例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合兒童膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并經(jīng)血常規(guī)、細(xì)菌檢查等確診;(2)患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他非細(xì)菌引發(fā)的膿毒血癥者;(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;(3)近3個(gè)月內(nèi)服用免疫抑制劑者。

1.3 治療方法

1.3.1 單一治療組:患兒予以注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))10 000 U/kg靜脈滴注,每天1次,持續(xù)治療10 d。

1.3.2 聯(lián)合治療組:患兒在單一治療組基礎(chǔ)上給予早期液體復(fù)蘇治療,即依據(jù)《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》《嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南(2013年)》,預(yù)計(jì)在6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo),即尿量(UV)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)分別在0.5 ml·kg-1·h-1、65 mmHg、8～12 cmH2O、70%以上。將200 kD/0.5 6%羥乙基淀粉、0.9%氯化鈉溶液與乳酸林格液晶體液作為復(fù)蘇液體,并給予患兒2個(gè)單位冰凍血漿,每天1次,持續(xù)治療3 d。同時(shí)按1∶2注入膠體與晶體,若患兒ScvO2<70%,則調(diào)整液體容量,并應(yīng)用血管活性藥物;若患兒存在顯著貧血癥狀,則輸注紅細(xì)胞懸液,直至血細(xì)胞比容(HCT)≥30%,待患兒ScvO2≥70%后,維持該方案治療3 d。

2組均隨訪1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)生命體征指標(biāo):分別于治療前及治療10 d后檢測患兒體溫、UV、心率(HR)、MAP、CVP、ScvO2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。(2)病情嚴(yán)重程度、器官功能狀態(tài):分別于治療前與治療10 d后采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)[4]、Marshall評(píng)分[5]、序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)[6]評(píng)價(jià)患兒的病情嚴(yán)重程度、臟器功能狀態(tài),評(píng)分范圍分別為0～71分、0～24分、0～24分,評(píng)分越高則表明患兒病情越嚴(yán)重、臟器損傷越嚴(yán)重。(3)炎性指標(biāo):分別于治療前、治療10 d后采集患兒空腹靜脈血,經(jīng)離心處理后取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患兒血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、白介素-10(IL-10)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平;采用氧化酶法測定患兒血清可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)性受體1(TREM-1)水平。(4)肝腎功能指標(biāo):分別于治療前、治療10 d后采用堿性苦味酸終點(diǎn)比色法測定患兒肌酐(Cr)、尿素氮(UN)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平,運(yùn)用氧化酶法測定患兒前白蛋白(PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、肝素結(jié)合蛋白(HBP)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)水平。(5)乳酸代謝指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物:分別于治療前、治療10 d后采用氧化酶法測定2組患兒乳酸(LA)、D-乳酸(DLA)、乳酸清除率(LCR)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平。(6)免疫功能指標(biāo):分別于治療前、治療10 d后采用免疫細(xì)胞化學(xué)法測定患兒CD3+、CD4+、CD8+及自然殺傷細(xì)胞(NK)分?jǐn)?shù),計(jì)算CD4+/CD8+。(7)治療情況:比較2組患兒血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、ICU入住時(shí)間、第1小時(shí)液體輸注量、循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間。(8)不良反應(yīng)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效:治療10 d后,患兒UV≥30 ml/h,收縮壓≥100 mmHg;有效:治療10 d后,患兒UV改變不明顯,收縮壓≥100 mmHg;無效:治療10 d后,患兒UV、收縮壓改變不明顯。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合治療組總有效率為96.00%,高于單一治療組的78.00%(χ2=7.162,P=0.007),見表1。

表1 單一治療組與聯(lián)合治療組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 生命體征指標(biāo)比較 治療前,2組體溫、每小時(shí)UV、HR、MAP、CVP、ScvO2、WBC比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療10 d后,2組體溫、HR、WBC低于治療前,每小時(shí)UV、MAP、CVP、ScvO2高于治療前,且聯(lián)合治療組降低/升高幅度大于單一治療組(P<0.01),見表2。

表2 單一治療組與聯(lián)合治療組治療前后生命體征指標(biāo)比較

2.3 APACHEⅡ評(píng)分、Marshall評(píng)分、SOFA評(píng)分比較 治療前,2組APACHEⅡ評(píng)分、Marshall評(píng)分、SOFA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療10 d后,2組APACHEⅡ評(píng)分、Marshall評(píng)分、SOFA評(píng)分低于治療前,且聯(lián)合治療組低于單一治療組(P<0.01),見表3。

表3 單一治療組與聯(lián)合治療組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、Marshall評(píng)分、SOFA評(píng)分比較分)

2.4 炎性指標(biāo)比較 治療前,2組血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、CRP、PCT、TREM-1水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療10 d后,2組血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、CRP、PCT、TREM-1水平低于治療前,血清IL-10水平高于治療前,且聯(lián)合治療組降低/升高幅度大于單一治療組(P<0.01),見表4。

表4 單一治療組與聯(lián)合治療組治療前后炎性指標(biāo)比較

2.5 肝腎功能指標(biāo)比較 治療前,2組血清Cr、UN、AST、ALT、PA、RBP、HBP、NGAL水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療10 d后,2組血清Cr、UN、AST、ALT、HBP、NGAL水平低于治療前,血清PA、RBP水平高于治療前,且聯(lián)合治療組降低/升高幅度大于單一治療組(P<0.01),見表5。

表5 單一治療組與聯(lián)合治療組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較

2.6 乳酸代謝指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物比較 治療前,2組血清LA、DLA、LCR、CK-MB、cTnI水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療10 d后,2組血清LA、DLA、CK-MB、cTnI水平低于治療前,LCR高于治療前,且聯(lián)合治療組降低/升高幅度大于單一治療組(P<0.01),見表6。

表6 單一治療組與聯(lián)合治療組治療前后乳酸代謝指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物比較

2.7 免疫功能指標(biāo)比較 治療前,2組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK分?jǐn)?shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療10 d后,2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK分?jǐn)?shù)高于治療前,聯(lián)合治療組CD8+低于治療前,且聯(lián)合治療組升高/降低幅度大于單一治療組(P<0.05或P<0.01),見表7。

表7 單一治療組與聯(lián)合治療組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.8 治療情況比較 聯(lián)合治療組血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、ICU入住時(shí)間、循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間短于單一治療組,第1小時(shí)液體輸注量少于單一治療組(P<0.01),見表8。

表8 單一治療組與聯(lián)合治療組治療情況比較

2.9 不良反應(yīng)比較 聯(lián)合治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%,低于單一治療組的26.00%(χ2=4.336,P=0.037),見表9。

表9 單一治療組與聯(lián)合治療組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

兒童膿毒血癥通常是由感染引發(fā),主要由于血液里有大量細(xì)菌生長、繁殖,導(dǎo)致患兒出現(xiàn)體溫升高(>38 ℃),或體溫過低(<35 ℃),可出現(xiàn)呼吸增快,同時(shí)伴有躁動(dòng)不安、吵鬧等異常表現(xiàn),嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)精神萎靡、呼之不應(yīng)、喘息、呼吸困難,或四肢冰涼、發(fā)紺等危重癥臨床表現(xiàn)。若治療不及時(shí),或治療效果欠佳,患兒可能出現(xiàn)敗血癥、感染性休克等危重癥,甚至導(dǎo)致死亡。臨床治療膿毒血癥時(shí),早期液體復(fù)蘇是重要步驟,通過監(jiān)測UV、液體反應(yīng)性等指標(biāo),對(duì)患兒的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行瞬時(shí)監(jiān)測或動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測[8-9]。有研究表明,烏司他丁能夠抑制細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶釋放,同時(shí)抑制細(xì)胞炎性遞質(zhì)釋放,清除細(xì)胞內(nèi)氧自由基,從而獲得一定療效[10-11]。

本研究結(jié)果顯示,治療10 d后,聯(lián)合治療組患兒體溫、P、WBC、APACHEⅡ評(píng)分、Marshall評(píng)分、SOFA評(píng)分和血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、CRP、PCT、TREM-1、Cr、UN、AST、ALT、HBP、NGAL、LA、DLA、CK-MB、cTnI水平及CD8+均低于單一治療組,每小時(shí)UV、MAP、CVP、ScvO2和血清IL-10、LCR、PA、RBP水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK分?jǐn)?shù)均高于單一治療組,且聯(lián)合治療組總有效率高于單一治療組,血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、ICU入住時(shí)間、循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間均短于單一治療組,第1小時(shí)液體輸注量少于單一治療組,此外聯(lián)合治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于單一治療組,表明烏司他丁與早期液體復(fù)蘇聯(lián)合治療兒童膿毒血癥可顯著改善患兒生命體征,提高患兒血氧供應(yīng)及肝腎功能,促進(jìn)乳酸代謝,減輕炎性反應(yīng)及心肌損傷,且用藥安全性較高,值得臨床推廣使用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。