不同病情嚴(yán)重程度子癇前期-子癇孕婦的凝血因子水平及其診斷價值

嚴(yán)璐曼,周海峰,王亭亭

(諸暨市婦幼保健院 產(chǎn)科,浙江 諸暨 311800)

子癇前期(pre-eclampsia,PE)屬于妊娠高血壓疾病中的一種,在孕20周后出現(xiàn),發(fā)病率約為5%[1-2],會引起胎兒供血、供氧不足及損傷孕婦大腦、肝腎組織等。子癇前期病因復(fù)雜,發(fā)病機制尚不明確,目前認(rèn)為與子宮血流變化、炎癥免疫過度激活、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、遺傳及營養(yǎng)缺乏等有關(guān)[3]。子癇前期患者疾病早期多存在凝血系統(tǒng)功能障礙,胎盤血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血小板活化、聚集、黏附及凝血機制的異常啟動均會導(dǎo)致子癇患者凝血功能異常[4]。本研究通過比較輕度、重度子癇前期患者和健康孕婦的凝血因子水平,分析不同病情嚴(yán)重程度患者的凝血功能對病情嚴(yán)重程度的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年6月在諸暨市婦幼保健院確診的子癇前期-子癇孕婦60例,按其病情嚴(yán)重程度分為輕度子癇前期組30例,重度子癇前期組30例(重度子癇前期26例,子癇4例),同時選取同一時期無子癇前期-子癇的正常孕婦30例作為對照組。所有入組者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版中子癇前期-子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn);②單胎妊娠;③既往無癲癇抽搐史;④首次確診,無相關(guān)治療史;⑤無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他產(chǎn)科并發(fā)癥;②合并心肝腎等重要臟器功能損害,合并嚴(yán)重高血壓,合并其他感染性疾病;③中途退出者。輕度子癇前期組年齡20～36歲,平均(28.47±2.13)歲;孕周23～35周,平均(28.41±2.16)周;初產(chǎn)婦17例,經(jīng)產(chǎn)婦13例。重度子癇前期組年齡22～35歲,平均(28.73±1.82)歲;孕周24～36周,平均(29.14±2.31)周;初產(chǎn)婦16例,經(jīng)產(chǎn)婦14例。對照組年齡21～36歲,平均(27.82±2.04)歲;孕周24～35周,平均(28.49±2.16)周;初產(chǎn)婦15例,經(jīng)產(chǎn)婦15例。三組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)諸暨市婦幼保健院倫理委員會審批通過。

1.2 子癇前期-子癇診斷標(biāo)準(zhǔn) ①子癇前期。妊娠20周后出現(xiàn)至少兩次間隔至少4 h的收縮壓≥140 mmHg和(或)收縮壓≥90 mmHg,伴有蛋白尿≥0.3 g/24 h,或隨機蛋白尿(+)。②重度子癇前期。子癇前期伴有以下任何一種表現(xiàn):收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg;血小板<100×109/L;肝功能損害(血清轉(zhuǎn)氨酶水平正常值兩倍以上),不能用其他疾病解釋的持續(xù)性右上腹或上腹疼痛,或二者均存在;腎功能損害(血肌酐>1.1 mg/L或正常值2倍以上);肺水腫;新發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙。③子癇:子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)不能用其他原因解釋的抽搐。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 凝血指標(biāo) 采集所有研究對象晨起空腹靜脈血5 mL,3 000 r/min離心10 min后分離血漿,檢測凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB),免疫比濁法檢測血漿D-二聚體(D-D)。比較三組PT、TT、APTT、FIB、D-D五項凝血指標(biāo)水平,分析五項凝血指標(biāo)對重度子癇前期患者的診斷價值。

1.3.2 并發(fā)癥 統(tǒng)計子癇前期-子癇患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括嚴(yán)重高血壓、子癇性心臟病和心衰、肝腎功能損害、急性腦部疾病、肺水腫。根據(jù)是否發(fā)生并發(fā)癥分為兩組,比較兩組患者五項凝血指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù),計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗;應(yīng)用ROC曲線分析PT、TT、APTT、FIB、D-D對重度子癇前期的診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標(biāo) 三組之間各指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);病情越嚴(yán)重,PT、TT、APTT水平越低,FIB、D-D水平越高。同一指標(biāo)不同組別兩兩之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組之間凝血指標(biāo)比較Table 1 Comparison of coagulation indexes between

2.2 有無并發(fā)癥患者間的凝血指標(biāo)比較 60例子癇前期-子癇患者中,發(fā)生并發(fā)癥者27例。有并發(fā)癥組的PT、TT、APTT水平低于無并發(fā)癥組,FIB、D-D水平高于無并發(fā)癥組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 有并發(fā)癥與無并發(fā)癥患者的凝血指標(biāo)比較Table 2 Comparison of coagulation indexes between patients with and without

2.3 各凝血指標(biāo)對重度子癇前期的診斷價值 D-D、PT、TT、APTT、FIB診斷重度子癇前期的曲線下面積為0.896、0.904、0.756、0.855、0.848,最佳截斷值分別為1.670 mg/L、12.450 s、20.660 s、30.135 s、3.760 g/L;其中TT診斷價值最低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

注:A. D-D、FIB診斷重度子癇前期的ROC曲線;B. PT、TT、APTT 診斷重度子癇前期的ROC曲線。圖1 各凝血指標(biāo)診斷重度子癇前期的ROC曲線Figure 1 ROC curve of each coagulation index in the diagnosis of severe preeclampsia

3 討論

子癇前期是一種臨床常見且嚴(yán)重的產(chǎn)科疾病,對母體和胎兒均會產(chǎn)生不利影響,未發(fā)現(xiàn)或治療不及時可導(dǎo)致母體出現(xiàn)高血壓、肝損傷、心臟病或卒中等并發(fā)癥;胎兒可出現(xiàn)胎盤早剝、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限以及新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥,近年來子癇前期的發(fā)病率有所增高,對產(chǎn)婦的生命安全造成極大的威脅[5-6]。

目前臨床對于子癇前期的發(fā)病機制尚未明確,臨床認(rèn)為子癇前期發(fā)生可能與子宮胎盤缺血、免疫因素、遺傳因素有關(guān)。有研究表明,子癇前期孕婦體內(nèi)的血液處于高凝狀態(tài),凝血功能指標(biāo)存在異常,凝血功能障礙可能參與子癇的發(fā)病過程[7]。凝血四項為評價凝血功能常用的指標(biāo),PT主要評價外源性凝血系統(tǒng)功能狀態(tài),凝血因子減少或缺乏可導(dǎo)致其延長;APTT主要反映凝血因子Ⅶ、Ⅺ和Ⅻ的水平,是評價內(nèi)源性凝血功能的特異性指標(biāo);FIB主要與凝血酶活性有關(guān),直接參與機體凝血過程,升高提示機體纖溶活性降低而血栓形成風(fēng)險增高;TT是機體綜合凝血途徑,主要反映FIB轉(zhuǎn)化為纖維蛋白所需時間[8]。D-D是纖溶酶降解纖維蛋白的最終產(chǎn)物,其在血漿中提示凝血和纖溶的雙重激活狀態(tài),其濃度既反映纖維蛋白聚合,也反映其在體內(nèi)得到分解[9-10]。本研究結(jié)果顯示,子癇前期病情越嚴(yán)重,D-D、FIB水平越高,PT、APTT、TT水平越低。究其原因為:D-D是反映血管內(nèi)皮損害以及凝血功能的可靠指標(biāo),正常孕婦妊娠期間血液本處于高凝狀態(tài),子癇前期患者血管內(nèi)皮損傷會進(jìn)一步激活凝血因子,加重血液高凝狀態(tài),大量纖維蛋白生成,繼發(fā)性纖溶過程啟動,纖維蛋白被降解,產(chǎn)生D-D[11-12]。因此D-D水平與子癇嚴(yán)重程度呈正相關(guān),體內(nèi)凝血與抗凝血功能之間的平衡性被打破時,FIB水平也隨之增高,與曹均等[13]研究結(jié)果一致。PT、APTT、TT時間越短凝血功能越強,可加重胎盤組織缺血缺氧程度,全身血管功能受此機制調(diào)控影響可增強舒縮性以確保胎盤血氧供給,若為及時解除異常高凝機制,可進(jìn)一步誘發(fā)血管內(nèi)膜損壞,由此形成惡性循環(huán)[14]。此外,子癇前期-子癇患者血液高凝狀態(tài),凝血-纖溶系統(tǒng)失衡,會進(jìn)一步增加患者發(fā)生妊娠高血壓、彌散性血管內(nèi)凝血等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險,血液高凝狀態(tài)在疾病發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生中發(fā)揮了重要的作用,因此檢測患者的凝血指標(biāo)狀態(tài)對指導(dǎo)患者用藥,降低并發(fā)癥發(fā)生率以及改善胎兒預(yù)后等具有積極的臨床意義[15]。本研究結(jié)果顯示,有并發(fā)癥組PT、APTT、TT均低于無并發(fā)癥組,D-D、FIB均高于無并發(fā)癥組,因此凝血指標(biāo)可反映子癇前期-子癇患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險,可作為疾病預(yù)后的輔助指標(biāo)。本研究ROC結(jié)果顯示D-D、PT、TT、APTT、FIB水平診斷重度子癇前期患者曲線下面積分別為0.896、0.904、0.756、0.855、0.848,具有較高診斷價值,其中TT曲線下面積偏低,TT變化表明患者已處于子癇前期,但無法準(zhǔn)確判斷其嚴(yán)重程度,較其他凝血指標(biāo)診斷價值低。

綜上所述,妊娠子癇前期-子癇患者存在凝血功能障礙,凝血四項及血漿D-二聚體可作為預(yù)測病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo),孕期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者凝血指標(biāo)變化,給予及時有效處理,改善妊娠結(jié)局。