改良微量注射泵注射泮托拉唑聯(lián)合生長抑素治療急性上消化道出血的效果

黃連春 蔡秀真

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGB）是消化內(nèi)科最常見的急癥之一，具有發(fā)病突然、病情復(fù)雜、病情較重等特點，嚴(yán)重AUGB 可因出現(xiàn)嚴(yán)重血容量不足而導(dǎo)致失血性休克，繼而累及全身多系統(tǒng)、多臟器功能衰竭等[1]。AUGB 多數(shù)繼發(fā)于消化系潰瘍、食管胃底靜脈曲張等基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)病，需及時給予有效的治療[2]。目前消化道出血治療主要以質(zhì)酸、抑制消化液分泌等為主，前者包括以奧美拉唑、泮托拉唑為代表的質(zhì)子泵抑制劑為主，后者以生長抑素為代表的抑酸藥；其中，生長抑素為重要的胃酸抑制藥物，對胃酸等消化液具有強(qiáng)大抑制效應(yīng)，且對胃腸道的吸收、動力、內(nèi)臟血流和營養(yǎng)功能具有改善作用，是降低AUGB 病死率、改善預(yù)后的重要治療手段之一[3]。目前臨床上，質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素均以常規(guī)靜脈滴注為主，但研究發(fā)現(xiàn)，胃酸等消化液常常表現(xiàn)為持續(xù)性分泌的特征；因此，理論上采用持續(xù)靜脈滴注或微量輸液泵持續(xù)泵入可以有效提高此類藥物的療效[4]。為了探討改良微量注射泵對比常規(guī)輸液輸注泮托拉唑聯(lián)合生長抑素在AUGB 患者中的應(yīng)用價值，本研究對117 例AUGB 患者開展不同輸液模式的前瞻性研究，以期為改進(jìn)急性消化道出血用藥模式提供依據(jù)。此文的研究結(jié)果為優(yōu)化泮托拉唑、生長抑素輸液模式的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2023 年2 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科就診的117 例具有AUGB 的患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（58 例）和觀察組（59例）。觀察組男性40 例，女性19 例；平均年齡（53.32±4.98）歲；出血部位：胃出血44 例，十二指腸出血15 例；合并消化性潰瘍病史35 例，合并高血壓25 例，合并糖尿病史21 例。對照組男性40 例，女性18 例；平均年齡（53.62±5.12）歲；出血部位：胃出血42 例，十二指腸出血16 例；合并消化性潰瘍病史32 例，合并高血壓23 例，合并糖尿病史23 例。兩組患者性別、年齡、出血部位、并發(fā)癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性消化道出血的診斷，相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018 年，杭州）》[5]。（2）患者表現(xiàn)為嘔血、黑便，或電子胃鏡、膠囊胃鏡檢查支持上消化道出血者。（3）可以配合問卷調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者。（2）對本研究所用藥物過敏者。（3）伴有凝血功能異常者。（4）依從性差，拒絕入組調(diào)查者等。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者按消化疾病治療規(guī)范進(jìn)行常規(guī)治療，給予禁食、補充血容量、抑酸等對癥支持治療，予密切心電監(jiān)護(hù)，觀察記錄患者心率、脈搏、血壓、脈壓差和血氧飽和度等情況。根據(jù)患者神志、意識、皮膚色澤、末梢循環(huán)等情況調(diào)整補液速度。觀察患者嘔吐物、大便的顏色、量、性質(zhì)等，判斷患者出血量、出血是否停止，定期復(fù)查血紅蛋白、血網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)和血紅細(xì)胞計數(shù)等。兩組患者均給予泮托拉唑鈉（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20065276，規(guī)格：40 mg/支）和生長抑素（武漢華龍生物制藥生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20059187，規(guī)格：3 mg/支）治療。對照組給藥方法：泮托拉唑鈉40 mg+100 mL 生理鹽水靜脈滴注，1 次/d；生長抑素2 mg+生理鹽水250 mL 緩慢靜脈滴注3～4 h，3 次/d。觀察組給藥方法：泮托拉唑鈉40 mg+生理鹽水50 mL，使用改良微量注射泵持續(xù)靜脈泵入，維持時間24 h；生長抑素6 mg+生理鹽水50 mL，使用改良微量注射泵持續(xù)靜脈泵入，維持時間24 h。生長抑素用藥時間不超過5 d，嚴(yán)重消化道出血者不超過7 d。泮托拉唑鈉停藥指征為出血停止后2 d；療程一般不超過7 d。用藥期間注意密切觀察患者嘔血、黑便情況，定期檢測血糖，避免低血糖發(fā)生。兩組患者均治療1 個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療效果。根據(jù)患者臨床癥狀、血紅蛋白及糞便隱血檢查結(jié)果判斷治療效果。顯效：患者治療24～48 h 無再出現(xiàn)嘔血，黑便消失，糞便隱血檢查陰性，血常規(guī)提示血紅蛋白明顯回升，幅度達(dá)20 g/L；有效：患者治療48～72 h嘔血癥狀消失，仍有少量黑便，糞便隱血檢查陽性，血壓、心率正常，血紅蛋白回升，幅度不足20 g/L；無效：治療72 h 后病癥無改善，存在持續(xù)出血癥狀，或血紅蛋白繼續(xù)下降。總有效率＝（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。（2）止血時間。記錄患者入院至糞便隱血試驗陰性所需時間。（3）住院時間。記錄患者入院至出院所需時間。（4）生活質(zhì)量。所有患者出院前均采用生活質(zhì)量綜合評分量表（generic quality of life inventory-74，CQOLI-74）進(jìn)行生活質(zhì)量評估。CQOLI-74 量表是評價受試對象綜合生存質(zhì)量的常用量表之一，具有較高信效度（克朗巴赫系數(shù)α＝0.718）。CQOLI-74 量表主要包含心理功能（共有20 個條目）、社會功能（共有20 個條目）、軀體功能（共有20 個條目）及物質(zhì)生活狀態(tài)（共有10 個條目）4 個維度的生活質(zhì)量測評維度。每個維度測算的分值為0～100 分，得分越高表示受試者生活質(zhì)量越高，狀態(tài)越好[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組72 h 出血治療總有效率為89.83%（53/59），高于對照組的70.69%（41/58），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者共有6 例患者治療72 h 仍有活動性出血/黑便表現(xiàn)，但6 例患者均在用藥1 周內(nèi)復(fù)查糞便隱血陰性；對照組有17 例治療72 h 仍有活動性出血/黑便表現(xiàn)，其中12 例患者治療1 周內(nèi)糞便隱血陰性，5 例患者用藥時間達(dá)9 d 后糞便隱血陰性。見表1。

表1 觀察組與對照組患者治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者止血時間和住院時間比較

觀察組止血時間和平均住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者止血時間和住院時間比較（d，）

表2 觀察組與對照組患者止血時間和住院時間比較（d，）

2.3 兩組患者CQOLI-74 生活質(zhì)量評分比較

觀察組軀體功能、心理功能、社會功能及物質(zhì)生活狀態(tài)的測試得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者CQOLI-74 生活質(zhì)量評分比較（分，）

表3 觀察組與對照組患者CQOLI-74 生活質(zhì)量評分比較（分，）

3 討論

AUGB 的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間與胃酸分泌過多有關(guān)，患者發(fā)病的基礎(chǔ)往往也是因為胃酸分泌過多導(dǎo)致胃十二指腸潰瘍。因此，抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH 值＞6 是快速止血的關(guān)鍵所在[8]。目前臨床上廣泛應(yīng)用于AUGB患者治療的藥物以質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素類藥物為主，二者對多數(shù)原因引起的AUGB 均有治療效果，其有效率為70%～78%[9-10]。其中，生長抑素可以顯著抑制胃酸和胃泌素的分泌，減少胃蛋白酶釋放，從而使胃內(nèi)pH 值快速升高，使胃內(nèi)酸性環(huán)境得以改善，對AUGB 治療效果最佳[11]。研究發(fā)現(xiàn)，人體胃酸分泌具有晝夜節(jié)律性，但整體來說，其分泌活動具有持續(xù)性特征，特別是既往罹患消化系潰瘍的患者[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，AUGB 患者應(yīng)采用持續(xù)靜脈滴注的方式可以達(dá)到持續(xù)抑制胃酸和胃泌素分泌的目的[12]。另一方面，低血糖反應(yīng)是使用生長抑素最重要的不良反應(yīng)[11]。因此，在使用生長抑素治療期間，需長期監(jiān)測患者血糖，以及時發(fā)現(xiàn)藥物性低血糖，降低低血糖發(fā)生風(fēng)險[13]。潘桂萍等[4]發(fā)現(xiàn)生長抑素低血糖發(fā)生率高達(dá)65.63%。

目前臨床上，質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素類藥物的給藥途徑多以靜脈滴注為主；然而，有研究發(fā)現(xiàn)，采用靜脈滴注需頻繁更換輸液袋，定期監(jiān)測血糖，對患者的影響較大，特別是晚上靜脈滴注有可能影響患者夜間休息，使患者滿意度下降[4]。為了改進(jìn)靜脈滴注對AUGB 患者生活質(zhì)量的影響，本研究采用改良微量注射泵輸注泮托拉唑和生長抑素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這一改進(jìn)措施對患者治療效果及生活質(zhì)量產(chǎn)生了積極的影響。首先，筆者發(fā)現(xiàn)，采用改良微量注射泵輸注泮托拉唑和生長抑素可以顯著地提高治療效果，推測原因是改良微量注射泵輸注可以產(chǎn)生持續(xù)而強(qiáng)烈的抑制效應(yīng)，可以有效收縮血管，使血小板迅速聚集形成血痂，發(fā)揮止血效果[14]。從止血時間和住院時間來看，觀察組患者止血時間和住院時間均短于對照組，這提示改良微量注射泵輸注可以加速康復(fù)時間，對改善患者預(yù)后有益。盡管目前尚無前瞻性研究證實改良微量注射泵輸注對比常規(guī)靜脈滴注的治療效果，筆者的研究結(jié)果可能對改進(jìn)臨床實踐具有重要價值。

另外，從生活質(zhì)量角度來看，改良微量注射泵輸注可以明顯改善患者的生活質(zhì)量。從既往的臨床經(jīng)驗來看，頻繁更換輸液袋是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，而且也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量。改良微量注射泵輸注通常每日更換一次，維持24 h，期間無需更換輸液袋，對患者的影響較少。因此，患者的生活質(zhì)量大大提高，且患者對醫(yī)務(wù)人員的滿意度也明顯提高。

改良微量注射泵輸注已在多種藥物中得到證實，其優(yōu)點是持續(xù)微量給藥，不僅有效維持了血藥濃度的穩(wěn)定性，而且可以延長藥物作用時間，提高療效[15]。從筆者的研究來看，改良微量注射泵輸注在AUGB 患者中的應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)輸液。

綜上所述，改良微量注射泵輸注泮托拉唑聯(lián)合生長抑素可以提高AUGB 患者的治療效果，縮短住院時間，改善生活質(zhì)量。