消化內(nèi)鏡止血治療非靜脈曲張性上消化道出血的效果

劉翠霞 張祎 劉妮

上消化道出血是臨床常見的消化道疾病，其中非靜脈曲張性疾病導(dǎo)致的出血較多，病因主要為消化性潰瘍、胃炎、應(yīng)激性潰瘍、胃癌等，此外消化道手術(shù)后出血、膽管或胰管出血也可導(dǎo)致上消化道出血。上消化道出血的病情嚴(yán)重程度與失血量存在密切關(guān)系，但是出血易與嘔吐物或糞便混合，難以直接判斷出血量，需盡早采取有效的止血措施，控制患者病情，控制活動性出血病灶，避免出血量過大。部分上消化道出血患者出血量較大，引發(fā)休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。常規(guī)內(nèi)科止血方法主要包括禁食、胃腸減壓、抑酸等，可減少患者出血量，但是起效慢，徹底止血率偏低，止血效果不足，需積極優(yōu)化改進(jìn)治療術(shù)式[1]。近年來，消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，在上消化道疾病探查、診斷與治療中應(yīng)用較多，因此廣泛應(yīng)用于上消化道出血治療中。消化內(nèi)鏡可以有效探查出血病灶，同時(shí)完成鏡下止血操作，內(nèi)鏡下直視止血效果可靠，對于非門靜脈高壓者可采取電凝止血等止血方法，止血效果可靠。為進(jìn)一步探明其治療非靜脈曲張性上消化道出血的效果，本研究選擇2018 年3 月—2022 年1 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的218 例非靜脈曲張性上消化道出血患者，對比分析了消化內(nèi)鏡止血的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月—2022 年1 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的218 例非靜脈曲張性上消化道出血患者，隨機(jī)分為常止組和鏡止組，各109 例。鏡止組男性69 例，女性40 例；年齡32～75 歲，平均（53.56±21.43）歲；病因：55 例消化性潰瘍，26 例出血糜爛性胃炎，19例應(yīng)激性潰瘍，9 例其他。常止組男性70 例，女性39 例；年齡33～75 歲，平均（53.49±21.46）歲；病因：56 例消化性潰瘍，25 例出血糜爛性胃炎，20 例應(yīng)激性潰瘍，8 例其他。兩組患者在年齡、性別、病因等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡探查符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018 年，杭州）》[2]急性非靜脈曲張性上消化道出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：無胃底、食管靜脈曲張，并發(fā)現(xiàn)了消化道出血病灶，風(fēng)險(xiǎn)評估均為低?；颊?；食管、胃腸手術(shù)史者；無凝血功能障礙；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：上消化出血復(fù)發(fā)者；無法耐受臨床治療者；內(nèi)鏡使用禁忌證者；近3 個(gè)月內(nèi)使用影響凝血功能藥物者等。

1.3 方法

常止組采用常規(guī)止血治療。經(jīng)內(nèi)鏡探查確認(rèn)出血病灶，僅經(jīng)內(nèi)鏡檢查，不做處理；患者取平臥位，下肢抬高，頭側(cè)位，促進(jìn)嘔吐物流出，禁食禁飲，必要時(shí)給予吸氧處理。開放靜脈通道，根據(jù)患者血壓、血紅蛋白下降情況及時(shí)補(bǔ)液或補(bǔ)充血容量，監(jiān)測患者中心動脈壓、心功能等指標(biāo)。靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑，出血停止后3～5 d 可改為口服質(zhì)子泵抑制劑，去甲腎上腺素（重酒石酸去甲腎上腺素注射液，遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021301，規(guī)格：1 mL：2 mg×2 支）8 mg，加入100 mL 冰鹽水，口服或鼻胃管滴注，止血效果不佳者口服凝血酶。

鏡止組采用消化內(nèi)鏡止血治療。立即禁食，監(jiān)測患者生命體征和出血量，建立靜脈通道，并檢查頸靜脈充盈情況；插入胃管，吸出胃內(nèi)殘留物，采用冰生理鹽水沖洗，顯露出血病灶；采用OlympusGIF-XQ230 型電子胃鏡（日本），內(nèi)鏡下確定出血點(diǎn)后，采用Olympus MD-230 型高頻電凝頭（日本）（25 J）直接輕壓出血灶，反復(fù)熱凝，直至出血停止，熱凝治療3～6 次；根據(jù)失血量給予補(bǔ)液、輸血等處理；靜脈推注質(zhì)子泵抑制劑實(shí)施抑酸治療同對照組。兩組根據(jù)患者病情給予其他對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評價(jià)

治療72 h 后，參考《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015 年，南昌）》[3]和《消化內(nèi)鏡指南（第3 版）》[4]內(nèi)鏡下探查，觀察兩組止血情況；止血成功為胃鏡下未見無活動性出血灶，出血、嘔血等癥狀消失，大便潛血陰性；止血失敗為胃鏡下仍可見活動性出血灶者。

1.4.2 出血監(jiān)測

統(tǒng)計(jì)兩組患者出血量和止血時(shí)間，計(jì)算各組平均止血時(shí)間。同時(shí)隨訪監(jiān)測3 個(gè)月，觀察兩組再出血情況[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

鏡止組止血成功率為99.08%（108/109），高于常止組（89.91%，98/109），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.013，P＜0.05）。

2.2 兩組總出血量、止血時(shí)間及再出血率比較

鏡止組總出血量、止血時(shí)間優(yōu)于常止組（P＜0.05）。鏡止組再出血率（1.83%，2/109）低于常止組（14.68%，16/109），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.869，P＜0.05）。見表1。

表1 鏡止組與常止組總出血量及止血時(shí)間比較（）

表1 鏡止組與常止組總出血量及止血時(shí)間比較（）

3 討論

非靜脈曲張性上消化道出血病因多樣，胃黏膜病變?yōu)槌Ｒ姷某鲅?，出血病灶多位于胃食管處血管、胃及十二指腸黏膜下等，可導(dǎo)致嘔血、便血、黑便等癥狀[5]。胃腸道疾病是導(dǎo)致非靜脈曲張性上消化道出血的主要原因，常見疾病主要為消化性潰瘍、食管炎、食管癌、食管損傷、急慢性胃炎、胃癌胃黏膜脫垂、十二指腸病變、空腸克羅恩病及胃腸手術(shù)后病變等。同時(shí)，胃腸鄰近器官或組織病變也可導(dǎo)致嘔血、黑便等癥狀，需要與胃部病變引發(fā)的消化道出血進(jìn)行鑒別。此外，全身性疾病也可引發(fā)消化道出血表現(xiàn)，主要為凝血機(jī)制障礙性疾病，如白血病、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血、尿毒癥、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病也可以引發(fā)消化道出血。經(jīng)歷較大創(chuàng)傷或手術(shù)后，可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，也可以導(dǎo)致消化道出血癥狀。出血量較大者，可迅速導(dǎo)致患者血容量降低，休克、臟器衰竭及病死風(fēng)險(xiǎn)較高，需盡快控制出血[6]。消化道出血臨床檢查方法較多，常規(guī)檢查方法主要包括血常規(guī)、出凝血時(shí)間、大便隱血試驗(yàn)、肝功能、腎功能檢查等，各種檢查方法可以輔助臨床診斷，但無法直接探查到出血病灶，診斷效果有限。內(nèi)鏡是直接確定出血病灶的直觀方法，通過胃鏡可以探查胃部病變情況，臨床應(yīng)用頻率較高[7]。

上消化道出血的保守治療可緩解消化道黏膜損傷，改善出血癥狀，但是療效欠佳，再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，需優(yōu)化治療方法[8]。消化內(nèi)鏡是消化系統(tǒng)疾病治療的重要技術(shù)，可直觀地探查上消化道性狀，發(fā)現(xiàn)潰瘍、糜爛、出血等病灶，不僅可以明確患者病情，而且可以完成樣本采集、治療處理等操作，具有較高的診療價(jià)值[9-10]。當(dāng)前，消化內(nèi)鏡下止血治療的方法較多，其中止血鉗熱凝止血應(yīng)用較多，可迅速控制出血，達(dá)到徹底止血和控制復(fù)發(fā)的效果，可有效提升止血效果，避免患者因止血效果不佳而導(dǎo)致大量出血，或轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療[11-12]。非靜脈曲張性上消化道出血相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，消化內(nèi)鏡下止血起效快，可有效減少出血量，治療效果較為理想，與保守療法相比，止血效果徹底，應(yīng)用效果良好[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)，鏡止組止血成功率為99.08%（108/109），高于常止組的89.91%（98/109），且鏡止組總出血量、止血時(shí)間優(yōu)于常止組?？芍瘍?nèi)鏡止血迅速，出血控制效果較為理想，可有效改善患者療效。同時(shí)，追蹤調(diào)查再出血情況發(fā)現(xiàn)，鏡止組再出血率（1.83%，2/109）低于常止組（14.68%，16/109）?？芍獌?nèi)鏡止血效果可靠，能達(dá)到徹底止血效果，再出血風(fēng)險(xiǎn)較低，預(yù)后較為理想。為提高胃病診斷效果，應(yīng)注意好檢查時(shí)機(jī)，避免延誤治療。胃鏡探查出血性病灶的最好時(shí)機(jī)為發(fā)病后24～48 h 內(nèi)，因此對于存在嘔血、黑便等疑似上消化道出血癥狀的患者，應(yīng)立即確定其癥狀出現(xiàn)時(shí)間，及時(shí)安排胃鏡檢查，避免延誤治療，導(dǎo)致大量出血，引發(fā)患者出現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。對于出現(xiàn)失血量較大，或者已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克的患者，應(yīng)立即補(bǔ)充血容量，配合其他止血措施，暫不進(jìn)行胃鏡檢查，等待患者生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行胃鏡檢查。胃鏡檢查前可根據(jù)患者嘔吐物、黑便癥狀，評估患者出血量，若出血量較少，可直接進(jìn)行胃鏡探查，無需洗胃。如出血量過多導(dǎo)致胃內(nèi)存在較多血塊，此時(shí)應(yīng)該進(jìn)行冰水洗胃，然后再進(jìn)行胃鏡探查。對于無法實(shí)施胃鏡或積血嚴(yán)重影響視野的患者，可進(jìn)行選擇性腸系膜動脈造影，探查出血位置并實(shí)施栓塞治療，達(dá)到止血的效果[15]。部分患者的消化系統(tǒng)存在解剖位置改變等問題，難以通過常規(guī)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)所有部位的病變，此時(shí)可選擇X 線鋇餐造影作為補(bǔ)救措施，避免遺漏出血性病變，應(yīng)盡量在出血癥狀控制，病情穩(wěn)定后進(jìn)行檢查，避免增加出血量，影響患者愈后。胃鏡探查為疑似上消化道出血患者的首選檢查方式，內(nèi)鏡探查效果可靠，止血徹底，再出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可獲得較好的治療效果，可為非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡治療及后期標(biāo)準(zhǔn)修訂提供可靠的參考依據(jù)[16]。

綜上所述，消化內(nèi)鏡止血速度快，可有效減少出血量，提升非靜脈曲張性上消化道治療效果，臨床應(yīng)用效果可靠。