營養(yǎng)管理對(duì)慢性腎臟病伴高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)的影響

李美珍 楊廈黎 丁毅 張紫冠 黃崢嶸 李衛(wèi)華，5

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）全球患病率2017 年已達(dá)9.1% 且呈增高趨勢(shì)[1]。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人CKD 患病率為8.2%，患病率較前有所下降，但患病人數(shù)居亞洲首位[2-3]。一方面，CKD 患者高血壓患病率高，且隨著CKD 病程的進(jìn)展呈增高趨勢(shì)[4]；另一方面，CKD 伴高血壓患者的血壓控制情況不理想[5]。國內(nèi)外CKD 臨床實(shí)踐指南均推薦營養(yǎng)治療和營養(yǎng)管理作為貫穿全病程的基礎(chǔ)治療手段，并強(qiáng)調(diào)CKD的營養(yǎng)治療需要專業(yè)的腎病營養(yǎng)人員參與[6-7]。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2017 年嘗試CKD 營養(yǎng)聯(lián)合管理模式，2 名已取得公共營養(yǎng)師資格證且具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的腎內(nèi)科護(hù)士，前往營養(yǎng)科學(xué)習(xí)CKD 營養(yǎng)治療的理論知識(shí)和操作技能，考核合格后的腎病營養(yǎng)護(hù)士與臨床營養(yǎng)師共同負(fù)責(zé)CKD 患者的營養(yǎng)治療和營養(yǎng)管理。國內(nèi)外研究顯示，加強(qiáng)營養(yǎng)管理可提高CKD 患者的血壓達(dá)標(biāo)率，但均未排除臨床藥物治療的影響[8-9]。本研究校正臨床藥物干預(yù)的影響后，進(jìn)一步探討營養(yǎng)管理與CKD 伴高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過電子病歷溯源2019 年6 月—2022 年6 月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科隨診的非透析CKD 伴高血壓的238 例成年患者（年齡≥18 歲），且連續(xù)隨診（就診次數(shù)≥4 次/年）1 年以上。本研究獲得廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（[2023] 科研倫審字（008）號(hào)）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80 歲。（2）臨床明確診斷CKD 和高血壓。（3）病歷記錄患者的基本信息、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、人體測量數(shù)據(jù)、藥物使用記錄等完整信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有惡性腫瘤，嚴(yán)重心、肺、肝、腦、血液及消化系統(tǒng)等疾病。（2）多囊腎、腎動(dòng)脈狹窄、先天性腎臟畸形、單腎缺如及腎移植患者。（3）反復(fù)泌尿系感染、腎病綜合征以及慢性腎功能不全急性進(jìn)展期的患者。（4）惡性高血壓急性期患者。（5）甲狀腺功能亢進(jìn)患者。（6）孕婦及哺乳期患者。

1.3 資料收集

本研究為回顧性研究，設(shè)置查詢條件后，通過電子病歷系統(tǒng)搜索符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，收集以下臨床資料：（1）年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等基本情況。（2）身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓等人體測量數(shù)據(jù)。（3）血紅蛋白、白蛋白、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、尿素氮、尿酸、肌酐、血鉀、血鈉、血磷、估算腎小球?yàn)V過率（estimating glomerular filtration，eGFR）、尿蛋白定性等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。（4）α 酮酸補(bǔ)充劑、降糖藥、降尿酸藥、降脂藥、降壓藥種類和劑量等藥物使用信息。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分組

第一步，剔除數(shù)據(jù)不完整的病歷；第二步，依照本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合研究要求的病歷；第三步，剔除已進(jìn)行CKD 營養(yǎng)管理但管理不足半年的CKD 患者；最終收集到238 例符合研究要求的病歷。依據(jù)《中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南（2023 年版）》[10]的意見，以＜140/90 mmHg 為血壓達(dá)標(biāo)依據(jù)，分成血壓未達(dá)標(biāo)組（n＝61）和血壓達(dá)標(biāo)組（n＝177）。

1.5 指標(biāo)定義

（1）身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（kg/m2）＝體重（kg）/身高（m2）。（2）降壓藥數(shù)量：每日服用降壓藥種類之和，與各降壓藥的使用劑量無關(guān)。（3）CKD 分期：依據(jù)eGFR 分成CKD 1～5 期，eGFR ≥90 mL/（min·1.73m2）為CKD 1 期，60～89 mL/（min·1.73 m2）為CKD 2 期，30～59 mL/（min·1.73 m2）為 CKD 3期，15～29 mL/（min·1.73 m2）為CKD 4期，＜15 mL/（min·1.73 m2）為CKD 5 期[11]。（4）尿蛋白定性：采用干化學(xué)法測定，在pH 3.2 時(shí)，溴酚藍(lán)產(chǎn)生陰離子，與帶陽離子的蛋白質(zhì)結(jié)合后呈現(xiàn)顏色變化，儀器以雙波長反射法進(jìn)行不同顏色的反射率測定后判讀，分成“-、±、1+、2+、3+、4+”6 個(gè)等級(jí)。（5）CKD 的營養(yǎng)管理：CKD 患者知情同意后，臨床營養(yǎng)師和腎病營養(yǎng)護(hù)士依據(jù)相應(yīng)的臨床實(shí)踐指南，對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)宣教[8-9]。根據(jù)CKD 分期、并發(fā)癥等不同疾病狀態(tài)的治療原則，確定營養(yǎng)目標(biāo)，再結(jié)合患者年齡、身高、體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度、飲食習(xí)慣等制定個(gè)性化的CKD 治療飲食方案，通過食物模型指導(dǎo)患者實(shí)施。住院患者由營養(yǎng)科配送治療飲食，臨床營養(yǎng)師和營養(yǎng)護(hù)士每周進(jìn)行1～2 次查房隨訪，居家患者通過門診、微信、公眾號(hào)等多種方式給予持續(xù)飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)監(jiān)測，并及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)治療方案。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析營養(yǎng)管理對(duì)血壓達(dá)標(biāo)的影響。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

本研究共納入238 例信息完整的CKD 伴高血壓成年患者，其中血壓未達(dá)標(biāo)組61 例，血壓達(dá)標(biāo)組177 例。血壓達(dá)標(biāo)組的男性占比、高尿酸血癥占比均低于血壓未達(dá)標(biāo)組（P＜0.05）；兩組CKD 病因分類和CKD 分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、婚姻狀況、文化程度、高血壓病程、CKD 病程、糖尿病和高脂血癥并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 血壓未達(dá)標(biāo)組與血壓達(dá)標(biāo)組的基本情況比較

2.2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)比較

兩組尿蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與血壓未達(dá)標(biāo)組比較，血壓達(dá)標(biāo)組的BMI、收縮壓、舒張壓、三酰甘油、尿酸、尿素氮和肌酐更低（P＜0.05）；高密度脂蛋白水平更高（P＜0.05）。兩組患者血紅蛋白、白蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白、血糖及電解質(zhì)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 血壓未達(dá)標(biāo)組與血壓達(dá)標(biāo)組實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果比較

2.3 兩組患者的臨床干預(yù)比較

血壓達(dá)標(biāo)組接受營養(yǎng)管理的比例高于未達(dá)標(biāo)組（66.67%vs.32.79%，P＜0.05）；血壓達(dá)標(biāo)組接受α 酮酸補(bǔ)充治療的比例、降壓藥數(shù)量更低（P＜0.05）；兩組患者接受降尿酸、降糖、降脂和降壓治療的比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 血壓未達(dá)標(biāo)組與血壓達(dá)標(biāo)組臨床干預(yù)情況比較

2.4 營養(yǎng)管理對(duì)CKD 伴高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)的影響分析

CKD 患者就診期間，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情給予降壓藥、降糖藥、降脂藥、降尿酸藥以及α 酮酸補(bǔ)充劑等藥物治療，并根據(jù)病情調(diào)整藥物使用，患者根據(jù)自身意愿選擇是否接受CKD 營養(yǎng)治療和營養(yǎng)管理。該部分以是否血壓達(dá)標(biāo)為因變量，是否接受營養(yǎng)管理為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，表4 的粗模型以及校正多因素后的模型1 和模型2 均顯示，營養(yǎng)管理與血壓達(dá)標(biāo)呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

CKD 伴高血壓是一個(gè)病因復(fù)雜、患病人數(shù)龐大且治療棘手的疾病。研究顯示，我國非透析CKD 患者高血壓患病率達(dá)79.8%[12]。國內(nèi)外研究還顯示，CKD 伴高血壓患者的血壓控制不理想，非透析CKD 伴高血壓患者降壓藥治療率達(dá)到95.6%的情況下，以＜140/90 mmHg 為目標(biāo)血壓，血壓達(dá)標(biāo)率僅為57.1%[5]。

高血壓是CKD 進(jìn)展和心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）的明確危險(xiǎn)因素，CKD 進(jìn)展又加重高血壓，然而目前國內(nèi)外對(duì)CKD 患者的最佳血壓目標(biāo)尚未達(dá)成共識(shí)[6]。國際腎臟病組織“腎臟?。焊纳迫蝾A(yù)后”（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）最新修訂的臨床實(shí)踐指南（2021版）建議CKD 成人患者在可耐受的情況下，收縮壓目標(biāo)應(yīng)＜120 mmHg（標(biāo)準(zhǔn)化辦公室測量法）（推薦級(jí)別2B）[13]。我國最新修訂的《中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南（2023 年版）》[10]建議CKD 伴高血壓患者的降壓總體目標(biāo)為＜140/90 mmHg，當(dāng)24 h尿白蛋白排泄達(dá)30 mg 以上時(shí)，降壓目標(biāo)為＜130/80 mmHg。本研究結(jié)果顯示，CKD 伴高血壓患者血壓未達(dá)標(biāo)組的降壓藥用量高于達(dá)標(biāo)組，說明單純?cè)黾咏祲核幱昧坎⒉荒苷w改善CKD 患者的血壓控制情況，甚至可能帶來更多的藥物不良反應(yīng)。Meta 分析顯示，飲食干預(yù)可降低CKD 患者的收縮壓和舒張壓[13]。本研究校正臨床藥物干預(yù)影響后，依然發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)管理與血壓達(dá)標(biāo)呈正相關(guān)（OR＝3.545，95%CI：1.568～8.016，P＝0.002），提示加強(qiáng)營養(yǎng)管理真正有利于提高CKD 患者的血壓達(dá)標(biāo)率。

研究顯示，超重、肥胖、蛋白尿、eGFR 降低和糖尿病是血壓不達(dá)標(biāo)的相關(guān)因素[5]。本研究顯示，BMI、血脂、尿酸與CKD 患者的血壓達(dá)標(biāo)相關(guān)，營養(yǎng)管理或可通過改善危險(xiǎn)因素提高血壓達(dá)標(biāo)率。首先，CKD 患者的營養(yǎng)治療方案通常具有低鹽、低脂、低嘌呤、適量蛋白質(zhì)（或限蛋白/低蛋白）的特點(diǎn)，可一定程度降低CKD 患者的血壓、血脂和尿酸[14-15]。其次，科學(xué)合理的營養(yǎng)管理可通過降低超重和肥胖CKD 患者的BMI 帶來蛋白尿和腎功能的改善[16]。最后，營養(yǎng)干預(yù)與較低的eGFR 下降值相關(guān)，可延緩腎功能進(jìn)展，進(jìn)而改善CKD 患者的血壓[9，15]。

CKD 的營養(yǎng)治療是所有治療飲食中最復(fù)雜的，CKD 患者的營養(yǎng)管理應(yīng)全病程終身管理，國內(nèi)外CKD指南均強(qiáng)調(diào)腎病營養(yǎng)專業(yè)人員參與CKD 管理的必要性和重要性[6-7]。然而，最近一項(xiàng)調(diào)查研究報(bào)告顯示，52% 的被調(diào)查國家沒有營養(yǎng)師，91% 的低收入國家、80% 的中低收入國家和23% 的高收入國家沒有營養(yǎng)師，且營養(yǎng)師和腎科醫(yī)生之間少有溝通[17]。我國尚處于發(fā)展中國家，臨床營養(yǎng)師人數(shù)不足且存在地區(qū)和醫(yī)院分配不均現(xiàn)象，尚缺乏統(tǒng)一的營養(yǎng)管理模式，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院現(xiàn)行的營養(yǎng)聯(lián)合管理模式符合中國成人CKD 臨床路徑的專家建議，應(yīng)是可借鑒和推廣的模式[18]。

綜上所述，加強(qiáng)營養(yǎng)管理有利于提高CKD 伴高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率。