服用抗凝劑對心臟瓣膜置換術(shù)后行拔牙術(shù)的臨床觀察

胡瑩瑩， 張建華， 薛昌敖， 吳 新， 張 瑞

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）口腔科，南京 210000）

隨著我國生活水平提高及人口老齡化加劇，心腦血管疾病的發(fā)病率日益增長[1]，心臟瓣膜病的常規(guī)治療方法為心臟機械瓣膜置換術(shù)，術(shù)后需長期口服抗凝藥，其中華法林是其術(shù)后應(yīng)用最廣泛的抗凝藥[2]。但對于口服華法林的患者，行拔牙術(shù)圍手術(shù)期的抗凝治療一直存有爭議，如不停藥可能出現(xiàn)拔牙后出血，而停藥則可能加劇患者血栓的風(fēng)險，嚴重者可能危及生命。所以本研究對66 例心臟瓣膜置換術(shù)后口服法華林的患者與150 例未服用抗凝藥的患者進行對照，對圍手術(shù)期的用藥、拔牙創(chuàng)處理及術(shù)后出血進行總結(jié)分析，以探討口服華法林患者圍手術(shù)期的抗凝治療替代方案，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 本文采用回顧性對照研究，選擇2019 年1 月至2021 年12 月間南京市第一醫(yī)院口腔科心臟瓣膜置換術(shù)后拔除磨牙（第一、二、三磨牙）的患者66 例為研究組，并選擇同時期未服用抗凝藥物行磨牙拔除術(shù)的患者150 例作為對照組。其中，研究組女性36 例，男性30 例，年齡為（60.43±3.76）歲；對照組女性75 例，男性75 例，年齡為（59.27±5.12）歲。

1.1.2 納入標準 研究組：①心臟瓣膜置換術(shù)后口服華法林≥6 個月；②心血管病情穩(wěn)定，血壓≤160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），6 個月內(nèi)未發(fā)生心絞痛、心肌梗死；心功能Ⅰ～Ⅱ級；③牙周組織無急性炎癥表現(xiàn)；④無其他影響凝血功能的系統(tǒng)疾病及因素；⑤無其他拔牙禁忌證。

對照組：①無拔牙禁忌證；②無口服抗凝藥物史；③無其他影響凝血功能的系統(tǒng)疾病及因素。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前詳細詢問病史及用藥情況，完善術(shù)前檢查：拍攝患牙X線片；生化檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能）；心電圖（必要時行心臟彩超檢查）。圍手術(shù)期抗凝方案：患者入院后請心臟內(nèi)科會診，停用華法林，改為低分子肝素鈣注射液，每日2 次（早9 點和晚9 點）行皮下注射，每次0.4 mL。次日測國際標準化比值（international normalized ratio，INR），INR≤2.5 時可準備手術(shù)；若INR>2.5，繼續(xù)行低分子肝素鈣抗凝治療，復(fù)查INR≤2.5 時安排手術(shù)。術(shù)后當(dāng)天繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素，患者術(shù)后第1 天，若創(chuàng)口無活動性出血，則恢復(fù)華法林抗凝治療；若出血，繼續(xù)行低分子肝素治療，待無活動性出血時恢復(fù)華法林抗凝治療，圍手術(shù)期禁用止血劑。

1.2.2 手術(shù)流程 術(shù)前安撫患者情緒，心電監(jiān)護下行局部麻醉拔除患牙。麻藥選擇：2%的鹽酸利多卡因注射液；阿替卡因腎上腺素注射液（碧蘭公司，法國）。手術(shù)使用微創(chuàng)拔牙器械。詳細交代術(shù)后注意事項，注意口腔衛(wèi)生。

1.2.3 術(shù)后處理 研究組及對照組均采用微創(chuàng)手術(shù)方式拔除患牙，并作術(shù)后處理。拔牙后止血方式分級[3-5]：Ⅰ類，單純壓迫止血；Ⅱ類，填塞膠質(zhì)銀可吸收止血海綿壓迫止血；Ⅲ類，縫合壓迫止血，包括填塞碘仿紗條縫合壓迫止血或紗包壓迫止血。單顆磨牙或正位萌出上頜第三磨牙首先采?、耦愔寡绞?，若Ⅰ類止血超過60～120 min 仍有出血、下頜第三磨牙及炎癥反應(yīng)較重者，予以Ⅱ類止血；若Ⅱ類止血60～120 min 仍有出血、翻瓣去骨或相鄰牙位拔除≥2 顆者，予以Ⅲ類止血。

1.2.4 術(shù)后隨訪 分別觀察拔牙術(shù)后30 min，1、2、24 h 時創(chuàng)口出血情況，分別記錄采用3 類止血方式的例數(shù)。術(shù)后7 d 復(fù)查，觀察拔牙創(chuàng)愈合情況：愈合良好者為拔牙創(chuàng)無明顯紅腫觸痛，拔牙創(chuàng)內(nèi)見健康生長肉芽，患者張口度正常，局部軟組織無明顯紅腫觸痛；愈合不良者拔牙創(chuàng)紅腫觸痛，可伴有臭味或膿性滲出，患者張口受限，伴發(fā)局部軟組織腫脹疼痛。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0 軟件進行卡方檢驗，比較2 組患者拔牙后出血及術(shù)后7 d 拔牙創(chuàng)愈合情況，P>0.05 表示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1 所示，采用3 種止血方式的出血例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示我們所采用的低分子肝素替代治療未增加拔牙術(shù)后的出血風(fēng)險。對2 組患者拔牙術(shù)后7 d 進行隨訪，研究組全部隨訪成功，對照組失訪7 例。觀察患者拔牙創(chuàng)愈合情況，研究組2 例愈合欠佳，均為一次拔除患牙>6 顆的患者；對照組有1 例愈合欠佳，患者口腔衛(wèi)生條件差，術(shù)后未能進行常規(guī)口腔護理而導(dǎo)致感染。對2 組拔牙術(shù)后的拔牙創(chuàng)愈合情況進行統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 研究組、對照組采用不同止血方式止血后出血例數(shù)的比例Table 1 The proportion of bleeding after different hemostasis methods in the research group and control group

3 討論

華法林作為抗凝藥物，已廣泛用于非瓣膜性房顫、心臟瓣膜置換及各類血栓疾病的預(yù)防和治療中。華法林屬于香豆素類維生素K 拮抗劑，能夠使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ處于無凝血活性的前體階段，發(fā)揮抗凝作用[6]?？诜A法林12～24 h 后起效，可維持2～5 d。有學(xué)者[7]認為，口腔科拔牙手術(shù)應(yīng)于?？寡ㄋ幬?～7 d 后進行，但停用華法林會增加心腦血管血栓的風(fēng)險。Brennan 等[8]報道術(shù)前減少和停止抗凝治療，患者出現(xiàn)血栓的危險性會增加3～5 倍。Balevi[9]認為術(shù)前2～3 d 停用華法林，使用低分子肝素替代治療可降低拔牙后出血風(fēng)險。李俊等[1]認為口服華法林抗凝治療的患者行牙科手術(shù)時，可使用低分子肝素替代治療。

低分子肝素分子量小，可抑制Ⅹa 活性，對Ⅱa及其他凝血因子作用弱，所以抗栓作用強，抗凝作用弱。與普通肝素相比，其抗血栓作用與止出血作用分離，既抗血栓又能降低出血的風(fēng)險，同時低分子肝素半衰期長，每12 h 皮下注射1 次即可。

華法林的抗凝效果可通過監(jiān)測INR 來確定。INR 的波動與患者疾病情況、是否合并用藥、飲食結(jié)構(gòu)、患者依從性等有關(guān)[2、10-13]。Mori 等[14]對102 例心臟瓣膜置換的患者進行研究，認為INR≤2.5 可有效預(yù)防術(shù)后出血。王濤等[15]認為長期服用華法林抗凝的深靜脈血栓患者，若需拔牙，其INR 值應(yīng)控制在2.0～2.5。所以本研究采用INR≤2.5作為參考指標。

拔牙后出血的主要影響因素有牙周膜面積、牙齒松動度、凝血常規(guī)、拔牙手術(shù)時間[16]。牙周膜面積與牙位相關(guān)（阻生牙>磨牙>前磨牙>上前牙>下前牙），拔除多顆牙即相當(dāng)于增加牙周膜面積，出血風(fēng)險相對增加；牙齒松動者拔除順利，出血風(fēng)險相對減少；有根尖炎癥者，拔除后殘留炎性組織，出血風(fēng)險增加；拔牙手術(shù)時間越長，出血風(fēng)險越大。因此，拔牙后出血風(fēng)險與患牙的拔除難易程度、牙周膜面積、拔牙時間成正比，與牙松動度成反比。Cocero等[17]證實口服抗凝藥患者在拔除≥3 顆前磨牙及磨牙時，拔牙后出血的風(fēng)險會增加。

綜上所述，對心臟瓣膜置換術(shù)后長期服用華法林抗凝者圍手術(shù)期改用低分子肝素替代治療，在INR≤2.5 時進行拔牙手術(shù)是相對安全的。需注意待拔牙創(chuàng)無活動出血后，應(yīng)盡早恢復(fù)華法林抗凝治療。本研究采用多學(xué)科團隊協(xié)調(diào)的“個體化”抗凝方案，既可保證圍手術(shù)期的安全，又可預(yù)防心腦血管血栓的發(fā)生。本研究仍存在不足，作為回顧性研究，本研究研究組患者量較少，只納入了拔除磨牙的患者，對于拔除其他牙位的患者未進行研究對照，所以仍需要進一步研究進行驗證。