游離組織瓣修復(fù)頜面部缺損后血管蒂骨化的發(fā)生率及影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

胡 娟

（合肥市第二人民醫(yī)院口腔科，合肥 230000）

游離組織瓣已成為頜面部組織缺損最常用的修復(fù)方式之一[1]。盡管游離皮瓣重建修復(fù)缺損的成功率很高，但仍存在許多并發(fā)癥，包括骨不連、骨段外露、慢性炎癥、受區(qū)血管蒂異位骨化等，其中血管蒂異位骨化并不為人熟知。關(guān)于血管蒂異位骨化的報(bào)道最早是在1997 年，Deschler 等[2]應(yīng)用游離腓骨瓣修復(fù)下頜骨后，患者頸部受區(qū)出現(xiàn)骨性硬塊。之后，應(yīng)用游離組織瓣修復(fù)頜面部缺損后出現(xiàn)受區(qū)血管蒂骨化的病例陸續(xù)被報(bào)道[3-4]，但各個(gè)報(bào)道的發(fā)生率并不一致。本文通過(guò)文獻(xiàn)檢索的方式，綜合評(píng)估血管蒂異位骨化的發(fā)生率，并對(duì)其發(fā)生的影響因素進(jìn)行綜合分析。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)，收集國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于血管蒂異位骨化的研究報(bào)道。檢索詞為“pedicle ossification”“free flap”“maxillofacial”，檢索時(shí)間為2000 年1 月1 日至2021 年12 月1 日。納入有關(guān)游離皮瓣血管蒂異位骨化的文獻(xiàn)，提取病例的相關(guān)信息，包括性別、修復(fù)部位、皮瓣類(lèi)型、是否接受過(guò)放療等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①重建方式為游離組織瓣；②重建部位為頜面部；③文獻(xiàn)提供血管蒂異位骨化的發(fā)生率或可通過(guò)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算；④文獻(xiàn)提供不同因素對(duì)血管蒂異位骨化的影響，如性別、放療、組織瓣類(lèi)型等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②個(gè)案報(bào)道；③沒(méi)有足夠的病例信息。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選并提取資料，對(duì)于缺乏的資料盡可能與原作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取內(nèi)容包括文章題目、作者、發(fā)表年份、病例數(shù)、血管蒂骨化發(fā)生例數(shù)、影響因素。采用病例對(duì)照研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）對(duì)納入資料進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估。NOS 評(píng)分主要從3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：對(duì)象選擇、組間可比性和結(jié)果測(cè)量，最高得分為9 分，大于6 分視為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.4 軟件合并計(jì)算血管蒂異位骨化的發(fā)生率。關(guān)于血管蒂異位骨化影響因素的評(píng)價(jià)，我們采用合并OR值及其95%CI的方式進(jìn)行計(jì)算。采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P≥0.1 且I2≤50%，說(shuō)明各研究結(jié)果間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 meta 分析；若P<0.1 且I2<50%，說(shuō)明異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析；若P<0.1 且I2>50%，說(shuō)明異質(zhì)性較大，進(jìn)一步對(duì)其異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析，若無(wú)明顯臨床異質(zhì)性，可謹(jǐn)慎采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析；若異質(zhì)性過(guò)大，則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)20 篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)4 篇，剩余16 篇。通過(guò)閱讀文章題目及摘要，剔除6 篇，剩余10 篇。仔細(xì)閱讀全文，5 篇因沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)而被排除。經(jīng)逐層篩選后，最終納入5 篇文獻(xiàn)[3-7]，均為回顧性研究報(bào)道，共計(jì)納入病例829 例（圖1）。納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程Figure 1 Flow chart of literature retrieval

2.2 血管蒂異位骨化的發(fā)生率

我們對(duì)納入文獻(xiàn)中血管蒂異位骨化的發(fā)生率（影像學(xué)判斷）做了合并分析，5 篇文獻(xiàn)中共計(jì)829 例患者的異位骨化發(fā)生率為11%（95%CI：0.09～0.13，P<0.01）（圖2A）。同時(shí)我們對(duì)有臨床癥狀的血管蒂異位骨化發(fā)生率進(jìn)行合并分析，有3 篇納入文獻(xiàn)，共計(jì)653 例患者，出現(xiàn)臨床癥狀的有13 例，合并發(fā)生率為2%（95%CI：0.01～0.04，P<0.01）（圖2B）。

圖2 游離組織瓣修復(fù)頜面部缺損術(shù)后血管蒂骨化的發(fā)生率Figure 2 The incidence of vascular pedicle ossification after the repair of maxillofacial defects by free flap

2.3 血管蒂異位骨化的影響因素

4 篇納入文獻(xiàn)報(bào)道了血管蒂異位骨化與性別的關(guān)系，共計(jì)667 例，其中男性458 例，發(fā)生異位骨化78 例，女性209 例，發(fā)生異位骨化27 例，合并OR值為1.63（95%CI：1.00～2.67，P=0.05）（圖3A）。

圖3 血管蒂異位骨化與患者臨床特征的相關(guān)性Figure 3 Relationship between heterotopic ossification of vascular pedicle and clinicopathological features of patients

4 篇納入文獻(xiàn)報(bào)道了血管蒂異位骨化與患者是否接受放療的關(guān)系，共計(jì)667 例，接受過(guò)放療的368 例中發(fā)生血管蒂骨化51 例，未接受過(guò)放療的299 例中發(fā)生異位骨化54 例，合并OR值為0.79（95%CI：0.52～1.22，P>0.05）（圖3B）。

3 篇納入文獻(xiàn)報(bào)道了血管蒂異位骨化與重建部位的關(guān)系，共計(jì)450 例，行上頜骨缺損修復(fù)的81 例中，發(fā)生血管蒂異位骨化14 例，行下頜骨缺損修復(fù)的369 例中，發(fā)生血管蒂異位骨化70 例，合并OR值為0.90（95%CI：0.46～1.74，P>0.05）（圖3C）。

3 篇納入文獻(xiàn)報(bào)道了血管蒂骨化與組織瓣類(lèi)型的關(guān)系，共計(jì)594 例，行游離腓骨瓣修復(fù)的431 例中，發(fā)生血管蒂骨化84 例，應(yīng)用其他組織瓣修復(fù)的163 例中，發(fā)生血管蒂骨化1 例，合并OR值為14.01（95%CI：3.58～54.85，P<0.001）（圖3D）。

3 討論

血管蒂異位骨化是血管化游離組織瓣修復(fù)頜面部缺損的并發(fā)癥之一，但其發(fā)生率尚不明確，各文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，有文獻(xiàn)報(bào)道血管蒂異位骨化發(fā)生率約為4%～28%[4-5]，可能與樣本量限制有關(guān)。本文通過(guò)文獻(xiàn)檢索，合并分析游離組織瓣修復(fù)頜骨缺損患者的血管蒂異位骨化的發(fā)生率,初步探討其影響因素。

在納入的5 篇文獻(xiàn)中，每篇文獻(xiàn)的作者均回顧分析了血管化游離組織瓣修復(fù)頜面部缺損患者的影像學(xué)資料，確定發(fā)生血管蒂異位骨化的病例并計(jì)算發(fā)生率，最低的為9.26%（15/162），最高的為28.43%（29/102），合并分析得出綜合發(fā)生率為11%（P<0.01）。雖然發(fā)生率相對(duì)較高，但多是在隨訪(fǎng)過(guò)程中通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的，有臨床癥狀的發(fā)生率可能更低。在有相關(guān)報(bào)道的3 篇納入文獻(xiàn)中，共計(jì)653 例患者，出現(xiàn)臨床癥狀的有13 例，發(fā)生率為2%（P<0.01）。

發(fā)生血管蒂異位骨化的影響因素尚不完全明確。造成頜骨缺損的原因涉及惡性腫瘤、良性腫瘤、炎癥、外傷等。相關(guān)研究[6]顯示，不同原因造成的頜骨缺損進(jìn)行修復(fù)之后，發(fā)生血管蒂異位骨化的比例無(wú)顯著差異。

本研究綜合分析了幾個(gè)相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)血管蒂異位骨化的發(fā)生與性別（OR=1.63，95%CI：1.00～2.67，P=0.05）、是否接受放療（OR=0.79，95%CI：0.52～1.22，P>0.05）以及重 建部位（OR=0.90，95%CI：0.46～1.74，P>0.05）均無(wú)顯著相關(guān)性，但其與游離組織瓣的類(lèi)型有顯著的相關(guān)性（OR=14.01，95%CI：3.58～54.85，P<0.001）。血管蒂異位骨化大多出現(xiàn)在游離腓骨瓣修復(fù)頜骨缺損的患者中，也有一小部分出現(xiàn)在應(yīng)用游離髂骨瓣和肩胛骨瓣修復(fù)頜骨缺損的患者中。此外，在單純游離軟組織皮瓣修復(fù)頜面部缺損的患者中也報(bào)道了血管蒂異位骨化的發(fā)生[8]。

血管蒂異位骨化常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括張口受限[9-10]、頜下區(qū)腫塊[11]、頰部腫塊[12-13]、頸部硬塊/流膿[14]、頦下區(qū)腫塊[15]、咀嚼吞咽不適[16]等。如果癥狀較明顯（圖4）且影響日常生活，可以考慮手術(shù)切除異位骨化的血管蒂。由于骨化增長(zhǎng)是緩慢和相當(dāng)穩(wěn)定的，且有研究[17]表明骨化過(guò)程可能在一段時(shí)間后停止，許多學(xué)者[4，9]建議二次手術(shù)干預(yù)應(yīng)該主要為癥狀驅(qū)動(dòng)，無(wú)須預(yù)防性切除?；仡櫸墨I(xiàn)[10，15]報(bào)道，血管蒂異位骨化出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)間最早的為術(shù)后1 個(gè)月，最長(zhǎng)的為術(shù)后108 個(gè)月，平均發(fā)病時(shí)間為術(shù)后（11.05±22.54）個(gè)月，此時(shí)皮瓣的側(cè)支循環(huán)已建立，手術(shù)對(duì)游離皮瓣的存活影響不大。有文獻(xiàn)[9]報(bào)道頜面部游離組織瓣修復(fù)術(shù)后第4 個(gè)月發(fā)現(xiàn)血管蒂異位骨化，手術(shù)將血管蒂及骨化組織一并切除，術(shù)后恢復(fù)良好，皮瓣組織未受影響。

血管蒂異位骨化的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全清楚，普遍受到認(rèn)同的是骨膜成骨理論[18]。該理論認(rèn)為在制取腓骨瓣的時(shí)候，為了獲取更長(zhǎng)的血管蒂，通常需要從腓骨近心端的骨面剝離，這就導(dǎo)致骨膜殘留于血管蒂表面，形成血管化的骨膜，而血管化骨膜的成骨潛能已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)，且骨膜被認(rèn)為是骨形態(tài)發(fā)生蛋白的直接作用靶點(diǎn)[19]。但是該理論似乎并不能完全解釋血管蒂異位骨化現(xiàn)象，因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道[20]在應(yīng)用上臂外側(cè)皮瓣修復(fù)頜面部軟組織缺損的病例中也發(fā)現(xiàn)了血管蒂異位骨化。除了骨膜成骨理論，血流灌注理論認(rèn)為面頸部比腿部具有更好的靜脈毛細(xì)血管灌注條件，可能增強(qiáng)成骨反應(yīng)；骨折修復(fù)理論認(rèn)為截骨斷端的間充質(zhì)干細(xì)胞可沿血管蒂分化為骨祖細(xì)胞，進(jìn)一步分化成骨；機(jī)械刺激理論認(rèn)為面部的肌肉及張、閉口等動(dòng)作對(duì)血管蒂有持續(xù)的機(jī)械刺激，這種應(yīng)力刺激可促進(jìn)骨形態(tài)發(fā)生蛋白信號(hào)從而促進(jìn)成骨[7]。

為了預(yù)防血管蒂異位骨化的形成，有學(xué)者[21]提出改良腓骨瓣的制取方法并做了對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)按傳統(tǒng)方法從骨膜下剝離血管蒂的41 例患者中有17%出現(xiàn)了血管蒂異位骨化，而從骨膜上剝離血管蒂的20 例患者均未出現(xiàn)該現(xiàn)象，不過(guò)仍需大樣本的對(duì)照研究來(lái)證實(shí)這一結(jié)果。此外，與減少血管蒂異位骨化產(chǎn)生的獲益相比，改良術(shù)式手術(shù)時(shí)間及產(chǎn)生的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)是否有所增加，仍需要進(jìn)一步探討。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)游離組織瓣修復(fù)頜骨缺損術(shù)后，影像學(xué)上可見(jiàn)的血管蒂骨化發(fā)生率約為11%，但臨床上出現(xiàn)癥狀的概率在2%左右，而且血管蒂異位骨化的發(fā)生與性別、重建部位、是否放療無(wú)顯著相關(guān)性，但與組織瓣的類(lèi)型顯著相關(guān)，主要發(fā)生于游離腓骨瓣修復(fù)頜骨缺損的患者身上。