奧美拉唑預防治療喉部分切除術后喉腔肉芽的療效分析

吳超,黃永久,儲九圣

(南京醫(yī)科大學附屬泰州人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 泰州 225300)

對于早中期以及部分晚期喉惡性腫瘤患者,喉部分切除手術既能保障病灶的切除,也能提高患者生存質量,但其術后仍存在部分并發(fā)癥。喉腔肉芽是喉部分切除術后常見的并發(fā)癥之一[1]。喉腔肉芽由多種因素導致,對于術后患者,部分喉腔肉芽會導致堵管困難、拔管和住院時間延長、甚至需再次手術清除等,對患者的身心健康造成不良影響。我科對喉部分切除術后患者采用口服奧美拉唑腸溶膠囊預防和減少喉腔肉芽,并取得良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月—2022年5月收治的行喉部分切除術的患者74例,男72例,女2例;年齡48～81歲,中位年齡67歲;其中喉水平部分切除術9例,喉垂直部分切除術61例,環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定術4例?；颊呔?jīng)病理檢查證實為中、高分化鱗狀細胞癌。將其隨機分為兩組,對照組患者47例,出院后常規(guī)給予預防性抗感染治療1周;實驗組患者27例,出院后除預防感染治療1周外再加用口服奧美拉唑腸溶膠囊治療。喉癌患者臨床分型與分期參照國際抗癌聯(lián)盟(UICC)喉癌TMN分型。排除合并其他部位頭頸腫瘤、有基礎性疾病、放/化療及失訪患者。兩組患者的性別、年齡、臨床分期等資料見表1,組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患者臨床特征比較 (例)

1.2 治療方法

術前置入胃管,術中常規(guī)氣管切開[2]。喉垂直部分切除術均采用甲狀軟骨膜及甲狀舌骨肌(帶肌膜)行手術創(chuàng)面修補喉功能重建,喉水平部分切除術及環(huán)狀軟骨上喉部分切除術則采取創(chuàng)緣直接縫合。喉內縫線均使用4-0可吸收縫線縫合。所有病例術后切緣病理檢查均為陰性。術后患者予以抗感染抗炎、補液、營養(yǎng)支持等相關治療,術后持續(xù)胃腸減壓3～5 d,后鼻飼流質,第7天更換成金屬氣管套管,第12天拔出胃管并試堵管,堵管48 h無呼吸困難后拔除氣管套管,入組患者均順利封管,封管后第2天無不適癥狀,予以出院。出院后對照組患者予以口服抗生素預防感染1周,實驗組在此基礎上增加口服奧美拉唑腸溶膠囊(山東新時代藥業(yè)有限公司,國藥準字H20044871),每日口服1次,每次20 mg,連用1個月[3]。

1.3 療效觀察與評估

所有患者出院后1個月復查電子喉鏡,觀察評估喉腔肉芽生長情況。根據(jù)術腔及患者臨床表現(xiàn),將其術后復查分為4種情況[4]:①手術創(chuàng)面生長良好、無肉芽形成;②手術創(chuàng)面有肉芽形成,呼吸順暢;③手術創(chuàng)面有肉芽形成,窄帶成像檢查顯示肉芽組織黏膜下血管網(wǎng)異?；蛉轭^狀毛細血管袢[5],無喉梗阻癥狀;④手術創(chuàng)面有肉芽形成,出現(xiàn)喉梗阻癥狀。前兩種情況的患者進行定期復查,后兩種情況患者行支撐喉鏡下喉腫物切除術,以切除肉芽或排除復發(fā)。對于術后恢復良好患者,于術后第1、2、3、6個月進行隨訪;對于異常情況的患者,術后每月至少隨訪1次,直至喉腔創(chuàng)面無水腫、肉芽,并記錄肉芽消退時長。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

出院后1個月復查電子喉鏡顯示經(jīng)過奧美拉唑治療后喉腔肉芽的發(fā)生率降低,兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);不同手術方式喉腔肉芽情況:環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定術實驗組1例、對照組1例,喉水平部分切除術僅對照組出現(xiàn)3例,喉垂直部分切除術實驗組2例、對照組11例,見表2。經(jīng)過評估有3例喉腔肉芽患者(實驗組1例、對照組2例)需行手術切除,以便排除復發(fā)及解除梗阻,術后病理均提示喉腔肉芽,無復發(fā)。對于繼續(xù)行口服奧美拉唑治療患者進行跟蹤隨訪,術后2～6個月(中位數(shù)3個月)內創(chuàng)面基本痊愈。典型圖片見圖1A、B。

圖1 出院后1個月復查電子喉鏡 A:實驗組患者無肉芽生長; B:對照組患者有肉芽生長

表2 兩組患者出院1個月后喉腔肉芽情況比較 (例)

3 討論

喉部分切除術后喉腔肉芽形成的原因有很多,其中包括咽喉反流、線結反應、感染及外源性物質刺激等因素。喉部分切除手術喉內創(chuàng)面修復大部分情況下使用甲狀軟骨膜,若創(chuàng)面過大,也會使用帶狀肌。隨著術后患者吞咽動作,再加上外來因素的刺激,使得術后新鮮創(chuàng)面水腫,從而形成肉芽。因此術后1～2個月內,如不進行積極干預,發(fā)生組織水腫與肉芽形成的概率很高。但在臨床實踐中,有學者研究發(fā)現(xiàn),部分喉腔肉芽在手術后3～5個月能自行消失[6]。喉腔與吞咽、呼吸及發(fā)音功能密切相關。喉腔肉芽形成后早期會導致術后喉腔組織增厚,使得喉腔通氣腔道變窄,影響患者術后呼吸與發(fā)音,降低生活質量。若肉芽組織逐步進展,喉腔通氣腔逐漸縮小,可導致活動后呼吸困難與發(fā)音費力等癥狀,甚至有窒息可能,需重新行氣管切開或者手術切除,對患者的身心健康造成損傷。因此,術后對喉腔肉芽進行預防是必要的。

咽喉反流與咽喉部疾病存在密切關聯(lián)已得到廣泛認同,許多患者可在沒有食管損傷情況下(如反酸、胃灼熱)出現(xiàn)明顯的咽喉部癥狀,如聲嘶、咽部異物感、吞咽不暢、咽痛、慢性咳嗽等[7]。Parsel等[8]對18項病例對照研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)胃食管反流和咽喉反流與喉癌的發(fā)生呈正相關。由于咽喉部組織缺乏倒流引起損傷的防御機制(如蠕動、黏液以及碳酸氫鹽屏障等),咽喉反流可引起咽喉部的炎癥及腫瘤等病變。手術應激反應、胃管插入等因素,更加重咽喉反流可能。此外,Bardhan等[9]認為食管反流既可以是液體,也可以是氣體形式的存在,使反流在咽喉及氣道中的作用及影響更廣。另有研究指出,反流可能使得幽門螺旋桿菌進入咽喉部,具有一定致癌作用[10]。喉部分切除術會導致喉腔內組織的部分損失、頸部肌肉損傷(例如環(huán)咽肌)及一些支配神經(jīng)斷裂,使得上段食管松弛的時機不當[11],進一步導致反流可能。甚至有學者認為喉癌及下咽癌術后禁食、制酸、胃腸減壓及深靜脈營養(yǎng)5～7 d可以避免胃食管反流,預防術后咽瘺可能。現(xiàn)在普遍使用CO2激光手術代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放手術治療早期喉惡性腫瘤,這種技術切除了上氣道的大部分保護性解剖結構,可能導致上食管松弛紊亂,引起誤吸[12]。咽喉反流發(fā)生時,胃內容物中的胃酸、胃蛋白酶及膽汁酸等對咽喉部黏膜反復刺激導致喉上皮黏膜損傷及結構的改變,對喉腔殘留黏膜的上皮產(chǎn)生慢性刺激,繼而導致喉腔肉芽形成、角化、甚至癌變可能[13]。

隨著我國居民生活環(huán)境及飲食習慣的改變,咽喉反流的發(fā)病率逐年升高,增加了咽喉部腫瘤的發(fā)病率[14]。質子泵抑制劑是治療胃食管反流病的首選藥物,抑酸藥、促胃腸動力藥為輔[15]。奧美拉唑是經(jīng)典的、應用最廣泛的質子泵抑制劑之一,對抑制胃酸分泌有良好效果[16]。術后使用質子泵抑制劑治療,能抑制胃酸反流,更好地保護創(chuàng)面,促進恢復。一方面使得胃腸道黏膜、食管黏膜完整度高,保護消化系統(tǒng)壁膜;另一方面可減輕胃酸對術后剩余喉黏膜過度損傷;此外,還有利于維持體內酸堿度、水電解質等平衡,利于患者恢復。在本研究中,我們對喉部分切除術后患者使用了奧美拉唑腸溶劑,結果顯示,奧美拉唑腸溶劑可預防術后喉腔肉芽形成。因此,外科醫(yī)生在臨床治療過程中對于藥物運用和手術方面要全面考慮,對現(xiàn)有措施進行優(yōu)化,從而降低治療風險、改善療效及患者生活質量[3]。通過對患者術后隨訪,建議術后質子泵抑制劑連續(xù)使用3個月,這樣能極大降低喉腔肉芽的發(fā)生率,促進創(chuàng)面黏膜的愈合。對術后抑酸治療未能消除的喉腔肉芽,需盡早手術切除并活檢,排除復發(fā)可能,并有助于解除喉腔可能存在的梗阻。由于喉部切除術式種類較多,每種術式對喉腔及其周圍組織損傷程度不盡相同;截止目前收集到的樣本量有限,且喉腔肉芽有一定的自限性,這些情況都會影響研究的結果。

綜上所述,本研究使用口服奧美拉唑腸溶膠囊對喉部分切除術后患者進行預防性治療,結果顯示,口服奧美拉唑腸溶膠囊后喉腔肉芽的發(fā)生率降低,且價格低廉、患者依從性好。因此,奧美拉唑可能是喉部分切除術后預防喉腔肉芽形成的有效治療方案。