原發(fā)性喉癌合并鼻咽癌1例

李茜,吳松林,李芳梅,田奇鋒,李婷,龔元

(張家界市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,湖南 張家界 427000)

多原發(fā)癌(multiple primary cancer,MPC)又稱多重癌、重復(fù)癌,是指同一個體同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上的原發(fā)性惡性腫瘤,可發(fā)生于同一系統(tǒng)或同一器官的不同部位,或發(fā)生于不同系統(tǒng)不同器官[1]。頭頸部相較其他部位發(fā)生多原發(fā)癌的幾率較高[2],因此提高對頭頸部多原發(fā)癌的認(rèn)識,盡早發(fā)現(xiàn)、合理診療是提高患者遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵。本文對1例喉癌合并鼻咽癌患者進(jìn)行回顧性總結(jié)和討論分析。

1 臨床資料

患者,男,57歲,因反復(fù)聲嘶8個月,加重3個月于2022年8月8日到我科就診?；颊?個月前出現(xiàn)反復(fù)聲嘶,無呼吸及吞咽困難,無畏寒發(fā)熱,無涕中帶血,無鼻流涕,3個月前聲嘶明顯加重,呈持續(xù)性聲嘶,伴有咳嗽,偶有呼吸不暢,起病以來,體重下降約5 kg。既往吸煙史明確,抽煙40余年,每日3包,無酗酒史。體查:頸部左側(cè)Ⅱ區(qū)可捫及一大小約4.0 cm×2.5 cm腫大淋巴結(jié),質(zhì)硬,活動度差。纖維喉鏡下見右側(cè)聲帶、前聯(lián)合、左側(cè)聲帶前中段菜花樣新生物,右側(cè)聲帶固定,聲門裂狹窄(圖1a),左側(cè)咽隱窩隆起淡紅色新生物,表面不光滑(圖1b)。頸部及鼻咽部MRI提示:考慮鼻咽癌并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,喉癌可能(圖2)。病理檢查:(喉部)送檢示重度異型增生鱗狀上皮,部分癌變(圖3a),(鼻咽部)考慮非角化性未分化癌(圖3b)。診斷為原發(fā)性喉癌(跨聲門型、 T3N3M0 IVb期、 重度異型增生鱗狀上皮癌)及鼻咽癌(T3N3M0 IVa期、 非角化性未分化癌)。患者及家屬要求保留喉功能,拒絕手術(shù)治療,先后于2022年8月22日、2022年9月13日、2022年10月7日行TPF方案(多西他賽75 mg/m2+順鉑75 mg/m2+5-氟尿嘧啶750 mg/m2維持泵入,1～5 d)三療程誘導(dǎo)化療及2022年11月1日一期鼻咽部及喉部根治性放療。治療后恢復(fù)良好,隨訪11個月,于2023年10月18日復(fù)查喉部(圖4a)及鼻咽部內(nèi)鏡(圖4b)提示喉部黏膜呈放療后改變,未見明顯腫瘤生長,鼻咽部少許黏性分泌物,咽隱窩左側(cè)腫瘤較治療前明顯縮小;喉部(圖5a)及鼻咽部(圖5b)MRI提示腫瘤無復(fù)發(fā),現(xiàn)仍在密切隨訪中。

圖1 治療前纖維喉鏡 1a:喉部病變; 1b:鼻咽部左側(cè)淡紅色新生物 圖2 治療前鼻咽及喉部MRI 2a:雙側(cè)聲帶、前聯(lián)合不規(guī)則增厚,考慮喉癌可能; 2b:鼻咽癌并雙側(cè)咽后間隙、頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 圖3 病理檢查 3a:喉部重度異型增生鱗狀上皮,部分癌變 (HE ×400); 3b:鼻咽部 黏膜下淋巴組織內(nèi)見成巢狀上皮細(xì)胞,核透明,考慮非角化性未分化癌 (HE ×200)圖4 治療后11個月纖維喉鏡示局部黏膜呈放療后改變,未見明顯腫瘤生長 4a:喉部; 4b:鼻咽部 圖5 治療后11個月MRI檢查,腫物無復(fù)發(fā) 5a:喉部; 5b:鼻咽部

2 討論

多原發(fā)癌是指已證實(shí)惡性腫瘤后,又在別的組織或器官發(fā)現(xiàn)另一或多個惡性腫瘤,腫瘤彼此分離,其正常黏膜間隔最少達(dá)2 cm以上,且各腫瘤具有不同的病理形態(tài),排除腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移癌[3]。根據(jù)確診時間的不同,多原發(fā)癌分為同時性(≤6個月)及異時性(>6個月),同時性多原發(fā)癌較異時性多原發(fā)癌少見,約占多原發(fā)癌的10%[4]。本文患者確診為喉癌及鼻咽癌,具有不同病理類型,確診時間≤6個月,符合同時性多原發(fā)癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。頭頸部多原發(fā)癌的發(fā)病機(jī)制目前考慮跟遺傳、環(huán)境暴露、飲食生活習(xí)慣、病毒感染等多項致病因素有關(guān)。大量研究已證明遺傳基因與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān),例如已發(fā)現(xiàn)的頭頸部惡性腫瘤相關(guān)的原癌基因有ras、c-myc、bcl-2等,P53和P73基因變異也會增加頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病風(fēng)險[5]。此外頭頸部接受輻射、工業(yè)污染等環(huán)境因素及反復(fù)煙酒飲食刺激習(xí)慣均與頭頸部腫瘤發(fā)生相關(guān)。文獻(xiàn)報道,同一系統(tǒng)在長期接受相同致癌因素刺激,從而在不同部位可發(fā)現(xiàn)遺傳學(xué)改變,轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤細(xì)胞,稱為“區(qū)域癌化”,這可能與上呼吸道多原發(fā)癌好發(fā)相關(guān)[6-8]。此外Lu 等[9]發(fā)現(xiàn)人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus,HPV)可導(dǎo)致多種腫瘤及多原發(fā)癌的發(fā)病風(fēng)險增加,除增加宮頸癌、外陰癌等腫瘤風(fēng)險外,HPV-16/18還與喉癌、鼻咽癌、食管癌相關(guān)。對于多原發(fā)癌發(fā)生率,國外報道為0.73%～14.20%,國內(nèi)報道為0.6%～6.0%,發(fā)病率有所不同,除了因環(huán)境、種族、飲食習(xí)慣等不同外,可能與對患者缺乏細(xì)致的檢查、臨床診斷有誤及患者失訪等造成的誤診及漏診有關(guān)[10]。本文患者入院時經(jīng)內(nèi)鏡檢查僅考慮為右側(cè)聲門惡性腫瘤,未發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫瘤,后行體格檢查發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)腫大,根據(jù)腫塊性質(zhì),考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,與右側(cè)聲門惡性腫瘤不符,再次行內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部左側(cè)咽隱窩隆起新生物,活檢證實(shí)為鼻咽部低分化鱗癌,因此臨床上發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不符時,應(yīng)考慮是否有第二原發(fā)癌可能。多原發(fā)癌降低了患者的生存時間,所以早期診斷及治療,避免誤診、漏診,對提高患者遠(yuǎn)期生存率至關(guān)重要。

多原發(fā)癌目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn),但較明確的是其與復(fù)發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌的治療有所區(qū)別。治療方法從原則上來說與單原發(fā)癌相同,但同時應(yīng)結(jié)合腫瘤發(fā)生部位、生物學(xué)特性、病理類型、臨床分期分級及患者全身狀況等進(jìn)行綜合考量。尤其是對于多發(fā)性原發(fā)癌中晚期腫瘤患者,如無法行手術(shù)徹底切除時,則治療方案首選治療惡性程度較高的腫瘤為主,同時采用綜合治療是一個重要的腫瘤治療策略,分層進(jìn)行綜合治療是大勢所趨[11-12]。據(jù)2021年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network,NCCN)最新版喉癌診療指南[13-14],國內(nèi)對T3或T4期喉癌治療主要采用徹底手術(shù)切除,術(shù)后同步放化療或放療的治療方案,但由于腫瘤病變范圍廣,手術(shù)徹底切除的同時也要犧牲喉部器官功能,使患者致殘,身心遭受巨大創(chuàng)傷[15]。因此誘導(dǎo)化療在臨床上得到推廣,誘導(dǎo)化療指手術(shù)或放療前的化療,多項研究已報道誘導(dǎo)化療聯(lián)合放/化療優(yōu)于單純同期放/化療[16-17],同時TPF(多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶)方案亦為誘導(dǎo)化療的首選,誘導(dǎo)化療可減輕局部腫瘤負(fù)荷,縮小腫瘤體積,且具有能清除局部微小轉(zhuǎn)移、預(yù)測腫瘤放療敏感性、降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的優(yōu)勢[18]。據(jù)2009年實(shí)體瘤治療評價標(biāo)準(zhǔn)及NCCN指南對誘導(dǎo)化療后療效評估,T3/T4期喉癌患者行誘導(dǎo)化療,敏感度達(dá)到完全緩解(complete response, CR)可行根治性放療,達(dá)到部分緩解(response, PR)則行放療和/或全身治療,評估為穩(wěn)定(stable disease, SD)/進(jìn)展(progressive disease, PD)再行全喉切除手術(shù)[19-20]。本文患者除原發(fā)喉癌外,同時罹患鼻咽癌,TPF誘導(dǎo)化療后放/化療也是中晚期鼻咽癌主要治療方案之一,結(jié)合患者全身綜合情況和患者及家屬要求保喉功能且拒絕手術(shù)的治療意愿,對于本例患者治療上選擇采用TPF方案三療程誘導(dǎo)化療及一期鼻咽部及喉部根治性放療,患者恢復(fù)良好,現(xiàn)隨訪11個月,無復(fù)發(fā),目前仍在密切隨訪中。

對于中晚期多原發(fā)癌患者需要充分評估患者各個腫瘤及全身情況,綜合運(yùn)用手術(shù)、放/化療、生物治療等手段,制定個體化的綜合治療方案。在早發(fā)現(xiàn)、早治療的前提下,徹底切除腫瘤的同時,盡可能重建及保留正常生理功能,在保證生存率的前提下提高患者的生活質(zhì)量。