強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病與二十四節(jié)氣相關(guān)性研究

吳智龍,殷繼超,胡興律,劉英純,劉詩(shī)若,李 霖,趙 宇

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712046;2.西安市衛(wèi)生學(xué)校,陜西 西安 710054;3.西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021;4.西安市第五醫(yī)院,陜西 西安 710082)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性、進(jìn)行性的炎性疾病,可累及脊柱任何一處,多累及骶髂關(guān)節(jié)、骨突、周?chē)浗M織和外周關(guān)節(jié),嚴(yán)重者可引起脊柱畸形[1-2]。我國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病率約為0.22%[3],各個(gè)年齡均可發(fā)病,男女之比約為(2～3)∶1,女性發(fā)病較緩慢且病情較輕[4]。隨著醫(yī)療氣象學(xué)的發(fā)展,越來(lái)越多研究[5-6]發(fā)現(xiàn)氣候因素對(duì)疾病活動(dòng)有一定的影響。中醫(yī)學(xué)重視時(shí)節(jié)和氣候?qū)膊〉挠绊?在因時(shí)制宜的過(guò)程中,提出了時(shí)間因素是導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要原因,倡導(dǎo)人應(yīng)順從晝夜與四季氣候的轉(zhuǎn)換,才能更好地把握各類(lèi)疾病的演變、轉(zhuǎn)歸,及時(shí)調(diào)整自己的身體狀況,進(jìn)行預(yù)防調(diào)護(hù)[7]。通過(guò)分析不同節(jié)氣強(qiáng)直性脊柱炎的活動(dòng)性和發(fā)病狀態(tài),在闡明病理變化、明確疾病的診斷、指導(dǎo)疾病的治療、判斷疾病的預(yù)后等方面提供了思路。本研究以2002—2020年西安市第五醫(yī)院收治的強(qiáng)直性脊柱炎患者為研究對(duì)象,采用臨床回顧性調(diào)查研究方法,總結(jié)強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病時(shí)間分布特征,分析強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病與季節(jié)變化的相關(guān)性,為強(qiáng)直性脊柱炎的早期診斷提供流行病學(xué)數(shù)據(jù),為西北地區(qū)及全國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病情況提供參考資料,為疾病的早期預(yù)防提供對(duì)策。為中醫(yī)學(xué)“因時(shí)制宜”理論提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有臨床數(shù)據(jù)均來(lái)源于2002年2月4日(立春)至2020年2月3日(立春前一天)西安市第五醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的強(qiáng)直性脊柱炎住院患者,經(jīng)過(guò)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的篩選,將納入的病例作為研究對(duì)象。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),并且所有的強(qiáng)直性脊柱炎患者都簽署了同意書(shū)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者對(duì)此項(xiàng)研究表示贊同,并在此基礎(chǔ)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未滿(mǎn)足以上條件;②同時(shí)患有其他類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和牛皮癬者;③臨床病歷信息不完整且不能進(jìn)行電話隨訪者;④妊娠或哺乳期婦女。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)[6],①臨床標(biāo)準(zhǔn)：腰背僵硬疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月,活動(dòng)有所好轉(zhuǎn),但不能得到緩解;腰椎的額狀面、矢狀面運(yùn)動(dòng)受到限制;與同齡人和同性別相比,胸部運(yùn)動(dòng)明顯降低。②放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為正常的骶髂關(guān)節(jié);Ⅰ級(jí)為懷疑的或非常輕度的骶髂關(guān)節(jié)炎;Ⅱ級(jí)為輕度骶髂關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)邊界不清,鄰近關(guān)節(jié)處有硬化性改變);Ⅲ級(jí)為中重度骶髂關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)邊界模糊,鄰近關(guān)節(jié)區(qū)硬化,關(guān)節(jié)間隙狹窄,骨質(zhì)破壞);Ⅳ級(jí)為骶髂關(guān)節(jié)融合或完全僵硬,伴或不伴硬化。如果出現(xiàn)了單側(cè)Ⅲ-Ⅳ級(jí)或者是雙側(cè)Ⅱ-Ⅳ級(jí)的骶髂關(guān)節(jié)炎,同時(shí)符合以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的一個(gè),就可以明確診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。

1.2 研究方法 采用回顧性研究的方法,查閱患者的原始病歷檔案,并記錄每位患者的姓名、性別、年齡、入院日期等數(shù)據(jù),根據(jù)病史和電話隨訪確定發(fā)病日期、發(fā)病節(jié)氣等指標(biāo),再對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法[8]

1.3.1 數(shù)據(jù)的角度轉(zhuǎn)換：以臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),將發(fā)病日期的原始資料轉(zhuǎn)化為三角函數(shù)角度資料,也就是以立春之日(2月4日)為0°,以1年365 d為一個(gè)周期,對(duì)應(yīng)一個(gè)圓,則1 d相當(dāng)于0.986301°。根據(jù)此前數(shù)據(jù)[9]閏年2月份29天因計(jì)算誤差很小,故閏年仍按365 d計(jì)算。先確定出每個(gè)節(jié)氣天數(shù)組中值的累計(jì)日數(shù),將其轉(zhuǎn)換成角度(α=節(jié)氣中位數(shù)累計(jì)數(shù)*360/365),根據(jù)公式計(jì)算求出每個(gè)節(jié)氣對(duì)應(yīng)的正弦值(sinα)和余弦值(cosα),結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2002-2020年強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的圓形分布統(tǒng)計(jì)表

1.4 軟件實(shí)現(xiàn)和質(zhì)量控制 采用Microsoft Excel 2010軟件進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)整理和圓形分布統(tǒng)計(jì)分析。為確保數(shù)據(jù)輸入的可靠性,兩個(gè)技術(shù)員根據(jù)原始的醫(yī)療記錄文件,將相同的問(wèn)卷數(shù)據(jù)分別輸入,保證輸入數(shù)據(jù)與原始數(shù)據(jù)的一致以及錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,數(shù)據(jù)經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 強(qiáng)直性脊柱炎患者的發(fā)病節(jié)氣分布情況 2002年2月4日至2020年2月3日符合強(qiáng)直性脊柱炎納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共12645例,其中男性9787例,女性2858例,男女比例約為3.42∶1。經(jīng)分析計(jì)算得出春季發(fā)病人數(shù)為3071例,占比24.29%;其中立春發(fā)病人數(shù)為382例,占比3.02%;雨水發(fā)病人數(shù)為595例,占比4.71%;驚蟄發(fā)病人數(shù)為579例,占比4.58%;春分發(fā)病人數(shù)為511例,占比4.04%;清明發(fā)病人數(shù)為559例,占比4.42%;谷雨發(fā)病人數(shù)為445例,占比3.52%。夏季發(fā)病人數(shù)為3706例,占比29.3%;其中立夏發(fā)病人數(shù)為517例,占比4.09%;小滿(mǎn)發(fā)病人數(shù)為553例,占比4.37%;芒種發(fā)病人數(shù)為583例,占比4.61%;夏至發(fā)病人數(shù)為610例,占比4.82%;小暑發(fā)病人數(shù)為708例,占比5.60%;大暑發(fā)病人數(shù)為735例,占比5.81%。秋季發(fā)病人數(shù)為3118例,占比24.65%;其中立秋發(fā)病人數(shù)為640例,占比5.06%;處暑發(fā)病人數(shù)為544例,占比4.30%;白露發(fā)病人數(shù)為481例,占比3.80%;秋分發(fā)病人數(shù)為355例,占比2.81%;寒露發(fā)病人數(shù)為581例,占比4.59%;霜降發(fā)病人數(shù)為517例,占比4.09%。冬季發(fā)病人數(shù)為2750例,占比21.76%;其中立冬發(fā)病人數(shù)為560例,占比4.43%;小雪發(fā)病人數(shù)為485例,占比3.84%;大雪發(fā)病人數(shù)為499例,占比3.95%;冬至發(fā)病人數(shù)為389例,占比3.08%;小寒發(fā)病人數(shù)為534例,占比4.22%;大寒發(fā)病人數(shù)為283例,占比2.24%。以大暑節(jié)氣發(fā)病人數(shù)所占比重最高,其次為小暑。

3 討 論

強(qiáng)直性脊柱炎患病率高且致殘率高,發(fā)展到晚期可導(dǎo)致髖或膝等關(guān)節(jié)畸形或脊柱強(qiáng)直并致殘,是一棘手的公共衛(wèi)生問(wèn)題[10]。強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)學(xué)稱(chēng)“大僂”,屬“痹證”范疇。歷代醫(yī)家對(duì)該病發(fā)病機(jī)制的論述各不相同;但大多數(shù)都認(rèn)為,該病的發(fā)生是由正虛為本,風(fēng)、寒、濕、熱等邪為標(biāo),內(nèi)外兼合而導(dǎo)致[11]。朱良春教授認(rèn)為腎督虧虛是強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的根本,而風(fēng)寒濕熱之邪起著誘發(fā)作用[12]。李堪印教授認(rèn)為首責(zé)之于筋,歸源于肝,輔以氣血不足、瘀痰痹阻[13]。有學(xué)者[14]認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病與肝疏泄受阻導(dǎo)致氣不行血,肝不藏血導(dǎo)致筋失濡養(yǎng)息息相關(guān),只有恢復(fù)肝的生理機(jī)能,才能使筋脈收縮弛張、柔韌有力,起到促進(jìn)和維持脊柱和關(guān)節(jié)功能的作用。這印證了運(yùn)氣與疾病發(fā)生——“氣病通應(yīng)”[15]理論中的火、燥、寒、濕之氣容易影響肝系統(tǒng),即氣象因素中的風(fēng)速、濕度與肝系統(tǒng)關(guān)系最密切,氣溫次之;寒、濕二氣影響腎系統(tǒng),也就是與氣候因素中的溫度和濕度相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)氣候因素,尤其是季節(jié)變化對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的影響已有一定程度的認(rèn)識(shí)。許多學(xué)者對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的流行特征進(jìn)行了分析,并證實(shí)強(qiáng)直性脊柱炎的流行情況具有顯著的季節(jié)性。CHALLIER等[16]對(duì)106例強(qiáng)直性脊柱炎患者的生活質(zhì)量受季節(jié)變化影響的情況進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者的生活質(zhì)量與季節(jié)變化有較高的相關(guān)性,夏季和秋季患者的身體狀況和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于冬季和秋季,環(huán)境溫度升高、風(fēng)速降低可以使強(qiáng)直性脊柱炎患者的腰椎狀況得以改善。YAZMALAR等[17]的研究發(fā)現(xiàn)土耳其地區(qū)強(qiáng)直性脊柱炎患者冬季疾病活動(dòng)度評(píng)分高于夏季,BASDAI評(píng)分冬季和夏季有顯著性差異。ENGINAR等[18]對(duì)地中海地區(qū)強(qiáng)直性脊柱炎患者病情與季節(jié)的相關(guān)性研究,結(jié)果顯示中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞率(NLR)和血小板-淋巴細(xì)胞率(PLR)及疾病活動(dòng)度在冬季和春季顯著升高。最新的報(bào)道指出潮濕的天氣可能會(huì)導(dǎo)致去醫(yī)院就診的強(qiáng)直性脊柱炎患者數(shù)量增加,且高溫事件發(fā)生后6至7 d,可能會(huì)出現(xiàn)老年患者就診人數(shù)激增的情況[19]。圓形分布法[20-21]常用于研究疾病發(fā)病的季節(jié)性特征和集中趨勢(shì),通過(guò)該方法可以比較準(zhǔn)確地反映出在一個(gè)特定的周期內(nèi),在不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)上疾病的發(fā)病情況,且為強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的節(jié)氣特征提供一種科學(xué)的計(jì)算方法,進(jìn)而能夠更好地理解其發(fā)病的時(shí)間規(guī)律,并制定出相應(yīng)的預(yù)防和治療方案,為中醫(yī)學(xué)理解時(shí)間與疾病之間的關(guān)系提供了一個(gè)臨床依據(jù)。本研究對(duì)2002—2020年收治的強(qiáng)直性脊柱炎患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行收集,按照節(jié)氣的變化規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果顯示Z>Z0.05(P<0.05),提示強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病存在集中趨勢(shì),強(qiáng)直性脊柱炎雖不是季節(jié)性流行病,但它的發(fā)病與二十四節(jié)氣具有相關(guān)性。通過(guò)平均角度推算陜西地區(qū)強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病率較高點(diǎn)為8月5日,高峰節(jié)氣為大暑前后;通過(guò)角度標(biāo)準(zhǔn)差±推算強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病相對(duì)高峰期為春分至大雪(3月21日至12月20日)。運(yùn)氣學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論的重要組成部分,曾長(zhǎng)期指導(dǎo)中醫(yī)防治疾病[22]。其對(duì)四時(shí)氣候變化的規(guī)律性進(jìn)行了系統(tǒng)探討,指出個(gè)體出生、生長(zhǎng)的過(guò)程受天地之氣運(yùn)行氣化的密切影響,充分體現(xiàn)了中醫(yī)“天人合一”的整體觀思想。人與大自然不斷地進(jìn)行著氣體與能量的交流,所以自然界中四季的變化,也就是五行六氣的更替,都會(huì)對(duì)人類(lèi)產(chǎn)生影響[23]。馬桂琴[24]依據(jù)五運(yùn)六氣與風(fēng)濕病發(fā)病的研究中得出類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎逢某歲、夏季和冬季加重的規(guī)律;其總結(jié)發(fā)生類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎運(yùn)氣規(guī)律時(shí),證實(shí)了其發(fā)病與主氣中的太陰濕土之氣(芒種、夏至、小暑、大暑四節(jié)氣)及太陽(yáng)寒水之氣(小雪、大雪、冬至、小寒四節(jié)氣)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影響最大[25]。另外一些學(xué)者認(rèn)為,濕、風(fēng)、熱、燥等體質(zhì)因素對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病也有影響,以“濕”為最重要的體質(zhì)因素,“風(fēng)”次之,“熱”和“燥”再次之[26]。另有學(xué)者指出《內(nèi)經(jīng)》有“生氣通天”的論斷,認(rèn)為“人與天地相參也,與日月相應(yīng)”,認(rèn)為不同部位的痹證也有不同的好發(fā)時(shí)節(jié),這是由于人體氣血運(yùn)行會(huì)隨著季節(jié)的交換,溫度的變化而相應(yīng)變化[27]。韓善夯等[28]回顧性分析強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)證候分型與炎癥相關(guān)性得出濕熱痹阻證C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)急性炎癥指標(biāo)升高最為明顯。有學(xué)者通過(guò)MRI技術(shù)分析強(qiáng)直性脊柱炎患者的炎癥分型與中醫(yī)證型之間的關(guān)系,結(jié)果顯示在早期炎癥組中腎虛濕熱證占91.7%,而在晚期炎癥組中腎虛濕熱證占87.5%,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29]。筆者分析大暑節(jié)氣的特點(diǎn)是高溫潮濕多雨,天氣炎熱,且大暑前后為一年中氣溫最高,正是“濕熱交蒸”的高峰期。陜西地區(qū)這個(gè)時(shí)節(jié)的氣候特點(diǎn)為高溫酷熱、潮濕多雨,此時(shí)自然界陽(yáng)氣旺盛;從季節(jié)來(lái)看,大暑屬長(zhǎng)夏,長(zhǎng)夏在氣屬濕,濕邪重著黏滯,易阻礙氣血運(yùn)行。夏至之后人體腠理疏松,更易感受濕熱之邪,故而小暑前后強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病達(dá)到高峰。研究結(jié)果顯示陜西地區(qū)強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病相對(duì)高峰期為春分至大雪,說(shuō)明除大暑前后其余節(jié)氣強(qiáng)直性脊柱炎入院人數(shù)相對(duì)較為均勻,提示一年四季都要注意強(qiáng)直性脊柱炎的預(yù)防,在大暑前后應(yīng)加強(qiáng)疾病的早期預(yù)防和早期治療,以降低發(fā)病率。

二十四節(jié)氣是古人總結(jié)日影長(zhǎng)短和四季變化而形成的,是科學(xué)實(shí)踐的重要體現(xiàn)[30]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“人以天地之氣生,四時(shí)之法成”,認(rèn)為人與天地之間的氣息是相通的;在診斷上,疾病癥狀與節(jié)氣之間錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系也應(yīng)考慮進(jìn)來(lái),例如肝郁諸證,大寒時(shí)節(jié)以肝氣郁結(jié)為主,而白露時(shí)節(jié)金盛克木為主,兩者之間存在著明顯的差異,因此,其治則需相應(yīng)地進(jìn)行調(diào)整[31]。在一份氣候條件對(duì)原發(fā)性自發(fā)性氣胸發(fā)病的影響研究中,指出其發(fā)病率與季節(jié)、氣溫和氣壓變化均無(wú)明確相關(guān)規(guī)律,節(jié)氣可能是更合適的劃分方法[32]?！鹅`樞·歲露篇》中云：“人與天地相參,與日月相應(yīng)也”。從“天人相應(yīng)”的基本觀點(diǎn)來(lái)看,人是自然界的重要組成部分,二十四節(jié)氣的循環(huán)變化影響人體內(nèi)部氣血陰陽(yáng)平衡,可以用于疾病病因病機(jī)的判斷,是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病時(shí)間分布的獨(dú)特形式之一[33]。強(qiáng)直性脊柱炎是一種與遺傳、感染、家族聚集、環(huán)境等多種因素有關(guān)的慢性自身免疫疾病,應(yīng)根據(jù)季節(jié)、節(jié)氣“因時(shí)制宜”進(jìn)行辨證施治,才能收到較好的效果。在強(qiáng)直性脊柱炎的治療中,冬春季應(yīng)固護(hù)人體的陽(yáng)氣,注重保暖,預(yù)防外邪侵入,因此醫(yī)家在立冬以后,在小寒和大寒時(shí),用腎俞穴來(lái)溫養(yǎng)腎陽(yáng);而在夏秋季,應(yīng)注意暑熱侵襲,同時(shí)注重養(yǎng)護(hù)陽(yáng)氣,所以立夏之后,尤其是小暑和大暑的時(shí)候,按揉滎穴可促進(jìn)暑熱的排出,從而使陰陽(yáng)平衡[34]。孟旭等[35]根據(jù)春氣在毛,夏氣在皮膚,秋氣在分肉,冬氣在筋骨與春夏宜刺淺,秋冬宜刺深相結(jié)合,從而指導(dǎo)針灸臨床應(yīng)用。胡劍威等[36]運(yùn)用子午流注針?lè)ò磿r(shí)選穴,同時(shí)與針刀療法相結(jié)合治療強(qiáng)直性脊柱炎,既順應(yīng)自然、符合生物鐘變化,又可解除局部附著點(diǎn)炎癥,取得了滿(mǎn)意的療效。李蘇茜等[37]總結(jié)了子午流注理論在治療膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)中的應(yīng)用,在該理論指導(dǎo)下,既減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛,又無(wú)不良反應(yīng)。

本次研究統(tǒng)計(jì)住院患者以陜西省居民為主,而且本次研究樣本量較大,跨度時(shí)間長(zhǎng),可以很好地反映陜西地區(qū)近19年強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的節(jié)氣特征。但是也存在一些局限性：本次研究為單中心調(diào)查,缺少其他醫(yī)療中心的臨床數(shù)據(jù);病歷資料均來(lái)源于住院患者,缺少對(duì)門(mén)、急診患者的統(tǒng)計(jì);以及強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病與諸多因素有關(guān),本次研究只對(duì)氣候、節(jié)氣因素對(duì)疾病的影響進(jìn)行分析,研究結(jié)果可能存在偏倚。在后續(xù)的研究中需要加強(qiáng)與其他醫(yī)療中心的合作,擴(kuò)大樣本收集范圍,使其更具有地區(qū)代表性;同時(shí)結(jié)合其他發(fā)病因素進(jìn)行分析,使研究結(jié)果可以更加準(zhǔn)確地反映陜西地區(qū)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病情況。