當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味聯(lián)合氨甲環(huán)酸序貫抗凝及蔗糖鐵治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血臨床研究

張麗娜,王江靜

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科,河北 滄州 061000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)采用骨水泥固定技術(shù),為保守治療無(wú)效的膝關(guān)節(jié)疾病患者提供安全有效、重建膝關(guān)節(jié)功能的途徑[1]。目前TKA術(shù)后并發(fā)癥多以隱性失血誘發(fā)的休克、傷口愈合困難為主,當(dāng)今術(shù)后常規(guī)使用氨甲環(huán)酸(Tranexamic acid,TXA)等藥物,可有效降低手術(shù)失血量與輸血率,同時(shí)將增加靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3],故還將采用序貫抗凝療法預(yù)防血栓事件。蔗糖鐵注射液應(yīng)用于骨科術(shù)后貧血的治療中具有理想療效,安全性好,可有效改善血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)。但術(shù)后患者恢復(fù)若需要長(zhǎng)期服用西藥,加之該病多以年老人群為主,可能加重患者肝腎代謝負(fù)擔(dān),進(jìn)而產(chǎn)生加劇病情的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)將TKA術(shù)后大量失血所引起的系列病癥歸于“血虛證”的范疇,術(shù)后元?dú)獠还潭?氣虛則脾不統(tǒng)血,后天之本無(wú)法穩(wěn)固,又因氣血同源,氣血虧虛致使血虛氣弱,陽(yáng)浮外溢,氣隨血脫,故本研究選擇加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯,在術(shù)后使用TXA序貫抗凝與蔗糖鐵的基礎(chǔ)上,觀察其對(duì)患者術(shù)后隱性失血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇92例TKA患者,收治時(shí)間為2021年8月至2022年12月,隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組,每組46例。試驗(yàn)組男25例,女21例;年齡57～72歲,平均(65.37±3.11)歲;病程3～15年,平均(8.25±0.41)年;膝關(guān)節(jié)間隙狹窄27例,間隙消失19例;合并13例屈曲內(nèi)翻畸形。對(duì)照組男22例,女24例,年齡61～75歲,平均(66.45±3.78)歲;病程3～14年,平均(7.97±0.67)年;膝關(guān)節(jié)間隙消失21例,間隙狹窄25例;合并9例屈曲內(nèi)翻畸形。兩組基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[4];保守治療無(wú)效;術(shù)前無(wú)貧血癥狀及血液系統(tǒng)疾病,術(shù)后出現(xiàn)貧血癥狀;符合中醫(yī)學(xué)“血虛證”辨證標(biāo)準(zhǔn)(參照血虛證[5]的診斷要求;無(wú)TKA手術(shù)史,且無(wú)手術(shù)禁忌證;麻醉分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí);具備正常語(yǔ)言溝通能力;患者及家屬獲悉治療風(fēng)險(xiǎn)和獲益,愿意并配合本研究,且簽署并履行知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并既往嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史者;伴隨心、肝、腎功能明顯異?；驀?yán)重者;合并凝血相關(guān)功能障礙或入組前1個(gè)月內(nèi)具抗凝藥物治療者;對(duì)TXA、蔗糖鐵等相關(guān)藥物有過(guò)敏史;存在精神異常無(wú)法配合治療或相關(guān)檢查。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：所有患者均給予TKA,且均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)執(zhí)行完成。術(shù)前依據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[6]對(duì)患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行評(píng)估,術(shù)后對(duì)所有患者經(jīng)引流管向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注TXA(H20056986)2 g進(jìn)行止血操作,術(shù)后服用抗凝藥物阿司匹林50 mg/次進(jìn)行抗凝治療,所有患者術(shù)后6 ～12 h以引流量少于30 ml/h時(shí)首次給藥,最遲不超過(guò)12 h給藥,之后依據(jù)術(shù)前對(duì)患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果,對(duì)具有發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者以24 h間隔給藥,共持續(xù)給藥2周,所有患者聯(lián)合基本預(yù)防、物理預(yù)防等措施防止出現(xiàn)VTE;此外,術(shù)后1～3 d將蔗糖鐵注射液200 mg以250 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋后實(shí)施靜脈滴注,靜滴時(shí)間不得少于30 min,如有過(guò)敏反應(yīng)立即停止滴注并給予對(duì)癥處理;術(shù)后3 d內(nèi)所有患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.2.2 試驗(yàn)組：在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯劑治療,方劑組成：黃芪30 g,黨參、赤芍、制首烏各15 g,川芎、白術(shù)、紅花、阿膠、女貞子、菟絲子各12 g,當(dāng)歸、炙甘草6 g,采用制劑室自動(dòng)煎藥機(jī)煎煮取得藥汁600 ml后無(wú)菌包裝,1劑/d,分3次飯前服用,連服2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)證候積分：依據(jù)血虛證病癥[5]制定中醫(yī)證候積分表,主癥見(jiàn)：面色發(fā)白或萎黃、頭暈眼花、神疲乏力、心悸4項(xiàng),每項(xiàng)癥狀按照嚴(yán)重程度由輕至重依次賦值0、2、4、6分;次癥見(jiàn)：失眠、口干、手足麻木、脈細(xì)、舌淡苔少5項(xiàng),每項(xiàng)癥狀按照嚴(yán)重程度由輕至重依次賦值0、1、2、3分;記錄術(shù)后1 d、術(shù)后2周時(shí)及術(shù)后1個(gè)月回訪時(shí)患者的中醫(yī)證候積分。分值越高,癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 失血情況：記錄圍術(shù)期總失血量、顯性失血量、隱性失血量,其中總失血量計(jì)算方法按照圍手術(shù)期平均紅細(xì)胞比容(Hematocrit,Hct)循環(huán)血量方程[7-8];術(shù)后引流量+術(shù)中出血量=顯性失血量,顯性失血量+隱性失血量=總失血量。

1.3.3 血常規(guī)指標(biāo)：采集術(shù)后1 d及術(shù)后2周后空腹靜脈血3 ml,以全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定紅細(xì)胞總數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(Hct)。

1.3.4 術(shù)后VTE記錄兩組患者在術(shù)后1周及術(shù)后2周時(shí)均行靜脈彩超多普勒超聲檢查,觀察并記錄下肢深靜脈血栓或肺栓塞發(fā)生情況。

1.3.5 膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度：采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(KSS)[9]評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能,內(nèi)容包括關(guān)節(jié)性與功能性兩部分評(píng)分,總分100分,得分越高表示患者功能狀態(tài)越好。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[10]評(píng)估患者疼痛程度,患者依據(jù)10 cm游動(dòng)標(biāo)尺上按照0為“無(wú)痛”,10為“難以忍受之劇痛”打出評(píng)分,分值以0～2為“優(yōu)”,3～5為“良”,6～8為“可”,8～10為“差”。上述評(píng)估均記錄術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月回訪時(shí)的評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 術(shù)后2周及術(shù)后1個(gè)月時(shí),兩組中醫(yī)癥候積分與術(shù)后1 d比較,均顯著降低(P<0.05),且試驗(yàn)組的上述積分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后總失血量與VTE發(fā)生率比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組相比,總失血量與隱性失血量更低(P<0.05),顯性失血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。試驗(yàn)組VTE發(fā)生率為4.35%(2/46),與對(duì)照組的2.17%(1/46)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后總失血量、顯性失血量、隱性失血量比較(ml)

2.3 兩組患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較 術(shù)后2周時(shí),兩組各血常規(guī)指標(biāo)均顯著升高(P<0.05),且試驗(yàn)組較對(duì)照組更高(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能與疼痛程度評(píng)分比較 術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月時(shí),兩組KKS評(píng)分較術(shù)前均顯著升高,且試驗(yàn)組上述評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05);兩組VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著降低(P<0.05),且試驗(yàn)組上述評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能與疼痛程度評(píng)分比較(分)

3 討 論

TKA術(shù)后會(huì)造成患者大量失血,由術(shù)后1 d血常規(guī)指標(biāo)可見(jiàn),所有指標(biāo)均嚴(yán)重低于正常范圍最低值,使用TXA能有效減少初次關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的總失血量[11-12],同時(shí)采用TXA序貫抗凝藥物以防止發(fā)生VTE。術(shù)后選擇基本無(wú)過(guò)敏反應(yīng)且極少發(fā)生胃腸道反應(yīng)的蔗糖鐵為術(shù)后補(bǔ)充Hb,及時(shí)解決貧血病癥[13]。

由于TKA會(huì)損害血脈,造成自身元?dú)馐軗p,因氣血同源,血虧氣虛進(jìn)而出現(xiàn)面色少華,萎黃發(fā)白等癥狀;肝主藏血,開(kāi)竅于目,血虛而肝失養(yǎng),致使出現(xiàn)頭暈眼花癥狀;心主血脈,心血虧虛,神昏志亂,心神不寧,致使心悸失眠;氣血虧虛,元?dú)獯髠?進(jìn)而出現(xiàn)神疲乏力,氣短等癥狀。上述癥狀均為血虛證主證,故采用當(dāng)歸補(bǔ)血湯對(duì)TKA術(shù)后進(jìn)行治療。當(dāng)歸補(bǔ)血湯主治血虛陽(yáng)浮發(fā)熱之證,黃芪注重大補(bǔ)脾肺之氣,穩(wěn)固氣血生化之源,為本方君藥;當(dāng)歸主養(yǎng)血合營(yíng),為本方臣藥,因氣能生血,該方以黃芪五倍于當(dāng)歸,取“有形之血不能速生,生于無(wú)形之氣也”之義,如此則陽(yáng)生陰長(zhǎng),氣旺血生,術(shù)后大量出血致使血溢脈外,離經(jīng)之血聚集成瘀,瘀阻氣機(jī),妨礙臟腑的濡養(yǎng),可加重氣血虧虛之象,其病機(jī)雖以氣血虧虛為主,及時(shí)解決血瘀阻滯,疏通經(jīng)絡(luò)為治標(biāo)之法,故加味赤芍、川芎、紅花等,以健脾補(bǔ)腎、活血化瘀之效佐以活血之功,促進(jìn)新血的生發(fā);脾在體合肉,因脾胃虛弱致使升清降濁功能紊亂,進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病變,腎為先天之本,在體為骨,主骨生髓,又因患者多為年老體弱者,腎氣逐漸衰弱,故加味白術(shù)以健脾益氣,阿膠、制首烏、女貞子、菟絲子以補(bǔ)肝益腎,固本培元,強(qiáng)化自身氣血供給;炙甘草具有益氣和中、氣血雙補(bǔ)之效,能“益虛補(bǔ)血?dú)舛鴱?fù)脈”,加強(qiáng)該方的療效。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后中醫(yī)證候積分均持續(xù)降低,且試驗(yàn)組降低幅度更大,究其原因,芪歸溫心、脾、肺,后天之本得以濡養(yǎng),血生氣足,充盈面目,緩解發(fā)白萎黃之象;肺氣充盈,氣息流暢,緩解氣短氣喘之證;心血充盈,安定心神,安撫神志,緩解神昏、心亂、心悸之證;進(jìn)而加強(qiáng)正氣,緩解疲勞乏力之證,由此表明加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯聯(lián)合西藥可有效緩解TKA術(shù)后中醫(yī)癥狀。

術(shù)后隱性出血主要包括[14-15]：截骨導(dǎo)致骨床滲血積于關(guān)節(jié);長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶使毛細(xì)血管通透性升高;術(shù)中骨碎屑、骨水泥誤入血液循環(huán)引起毛細(xì)血管床異常開(kāi)放等。術(shù)后通過(guò)測(cè)量總失血量、顯性失血量、隱性失血量情況以及血常規(guī)指標(biāo)能判斷患者恢復(fù)期間由隱性失血造成貧血與否,本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組失血量較對(duì)照組低,術(shù)后2周RBC、Hb、Hct水平均回歸正常范圍,但試驗(yàn)組RBC、Hb、Hct水平增長(zhǎng)幅度大于對(duì)照組?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)當(dāng)歸補(bǔ)血湯能顯著提高人體自身造血能力,其中槲皮素、芒柄花黃素、當(dāng)歸多糖、山柰酚等能刺激造血細(xì)胞分裂、能激發(fā)造血組織細(xì)胞增殖治療貧血,進(jìn)而提高機(jī)體Hb、RBC、Hct水平[16-17]。表明該方能明顯減少術(shù)后隱性失血量并促進(jìn)人體造血功能,提升RBC、Hb、Hct水平。

由于骨骼的愈合分為炎癥期、軟骨形成期、硬骨形成期和重塑期四個(gè)階段,主要依靠密布在骨骼上血管供給營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行修復(fù),因此TKA不僅存在大量出血風(fēng)險(xiǎn),還因破壞骨骼關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)功能降低[18]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)黨參、白術(shù)、甘草具有刺激骨髓造血細(xì)胞增殖及骨骼有核細(xì)胞數(shù)增加[19-20];女貞子、菟絲子具有促進(jìn)骨質(zhì)生成等功能[21-22];川芎與紅花中的羥基紅花黃色素具有緩解血栓生成、減輕炎癥反應(yīng)等作用[23-24];水蛭有抗凝、抗血栓作用[25]。加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療后,試驗(yàn)組患者KKS評(píng)分提高顯著,VAS評(píng)分顯著下降,且變化幅度均大于對(duì)照組,表明加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯能增強(qiáng)TKA術(shù)后患者自身骨骼關(guān)節(jié)造血功能,清除術(shù)后血瘀等造成的疼痛及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞等異常情況,繼而加速骨骼關(guān)節(jié)的重塑,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述,加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯聯(lián)合TXA序貫抗凝及蔗糖鐵應(yīng)用于TKA術(shù)后患者,可有效減少患者隱性失血量,改善因隱性出血所導(dǎo)致的血虛證癥狀,并能有效去除關(guān)節(jié)瘀血,緩解骨骼關(guān)節(jié)疼痛,有助于盡快修復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。