急性缺血性腦卒中中醫(yī)常見證型血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)變化臨床研究

楊 泳,楊惠卿

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科,北京 026000)

腦卒中屬于急性腦循環(huán)障礙發(fā)生后,迅速引發(fā)彌漫性或者局限性腦功能缺損的臨床事件,依據(jù)卒中患者的癥狀及體征,可歸屬于“中風(fēng)”范疇,臨床上也多依據(jù)“中風(fēng)”辨證施治[1]。急性缺血性腦卒中(Acute ischemic cerebral stroke,AIS)癥候復(fù)雜多變卻又具有一定的穩(wěn)定性,在診斷及預(yù)測病情變化時若結(jié)合客觀指標(biāo)進行評估,則可為個體化診療提供依據(jù)[2]。近些年來醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,對中醫(yī)證型實質(zhì)的研究不斷深入,發(fā)現(xiàn)AIS辨證分型與相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)存在一定聯(lián)系性。當(dāng)血清N末端前腦鈉肽(N-terminal pro-brain nitric peptide,NT-ProBNP)、同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、纖維蛋白原(Fibrinogen,Fib)對機體缺血性腦卒中的關(guān)系及機制初步被證實,但對于上述指標(biāo)共同研究的文獻較少[3-4]。該研究就AIS中醫(yī)常見證型患者的血清NT-ProBNP、CRP、Fib、Hcy變化及臨床意義進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2023年2月我院收治的110例AIS患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]及《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[6]中對AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者入院時均存在典型的臨床癥狀,發(fā)病時間短于72 h;③患者年齡為40～75歲;④患者及其家屬同意參與研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者無法判定中醫(yī)證型,或者臨床資料不全;②患者存在心、肝、腎等重要臟器功能不全;③患者伴有甲狀腺功能亢進、甲狀腺疾病、慢性消耗性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等;④患者存在慢性、急性炎癥性疾病;⑤患者有嚴重外傷史、腦出血史或者短暫性腦缺血型發(fā)作史;⑥患者存在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。風(fēng)痰火亢證(n=28)中男∶女(18∶10),平均年齡(64.11±5.20)歲;氣虛血瘀證(n=26)中男∶女(15∶11),平均年齡(64.36±5.11)歲;風(fēng)痰瘀阻證(n=40)中男∶女(26∶14),平均年齡(63.89±5.19)歲;痰熱腑實證(n=16)中男∶女(10∶6),平均年齡(64.16±4.96)歲。四種證型患者年齡、性別相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究獲得院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》[7]相關(guān)方法進行分型,共七型,即風(fēng)痰火亢證、風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證、痰熱腑實證、風(fēng)火上擾證、陰虛風(fēng)動證、痰濕蒙神證。臨床中常見分型為風(fēng)痰火亢證25.45%(28/110)、氣虛血瘀證23.64%(26/110)、風(fēng)痰瘀阻證36.36%(40/110)、痰熱腑實證14.55%(16/110)。

1.2 研究方法 患者入院后采集清晨空腹靜脈血5 ml,經(jīng)離心處理后,靜置30 min,取上清液后置于-20 ℃環(huán)境中待檢。通過HITACHI 7600全自動生物化學(xué)分析儀測定Fib水平(正常值：2～4 g/L),檢驗試劑盒源于南京生物研究所;利用循環(huán)酶法測定Hcy水平(>10 μmol/L為異常),利用免疫比濁法測定CRP水平(>10 mg/L為異常),采用免疫熒光法測定NT-ProBNP水平(>300 pg/L為異常),上述檢測試劑均源于晶美生物工程技術(shù)有限公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間差異行t檢驗;計數(shù)資料以[例(%)]表示,行χ2檢驗;二分類資料與中醫(yī)各證型影響因素間的關(guān)系通過Logistic回歸分析統(tǒng)計;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同證型患者的血清學(xué)指標(biāo) 各證型之間NT-ProBNP水平：風(fēng)痰瘀阻證>風(fēng)痰火亢證、氣虛血瘀證、痰熱腑實證(t=2.231、3.731,4.158、P=0.029、0.001、0.001);風(fēng)痰火亢證>痰熱腑實證(t=2.416,P=0.020),其余各證之間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各證之間CRP水平：風(fēng)痰火亢證>痰熱腑實證、氣虛血瘀證、風(fēng)痰瘀阻證(t=5.846、2.868、9.541,P=0.001、0.006、0.001);痰熱腑實證>氣虛血瘀證、風(fēng)痰瘀阻證(t=2.431、3.578,P=0.020、0.001);氣虛血瘀證>風(fēng)痰瘀阻證(t=5.79,P=0.001)。各證之間Fib水平：風(fēng)痰瘀阻證>氣虛血瘀證、痰熱腑實證(t=2.120、3.195,P=0.038、0.001);風(fēng)痰火亢證>痰熱腑實證(t=4.970,P=0.001),其余各證之間相比無差異(P>0.05)。各證之間Hcy水平：痰熱腑實證>風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證、風(fēng)痰火亢證(t=5.645、6.836、8.374,均P=0.001);風(fēng)痰瘀阻證>氣虛血瘀證、風(fēng)痰火亢證(t=2.315、4.581,P=0.024、0.001);氣虛血瘀證>風(fēng)痰火亢證(t=2.093,P=0.041)。見表1。

表1 不同證型患者的血清學(xué)指標(biāo)比較

2.2 不同證型相關(guān)因素分析 將AIS中醫(yī)證型作為應(yīng)變量,即分別為風(fēng)痰火亢證、氣虛血瘀證、風(fēng)痰瘀阻證、痰熱腑實證作為應(yīng)變量,將AIS的危險因素作為自變量,即糖尿病、高血壓、冠心病、房顫、NT-ProBNP、CRP、Fib、Hcy作為自變量,建立自變量與應(yīng)變量之間的回歸模型,將所有的自變量同時納入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：風(fēng)痰火亢證與高血壓、NT-ProBNP、CRP、Hcy關(guān)系密切;氣虛血瘀證與Fib關(guān)系密切;風(fēng)痰瘀阻證與NT-ProBNP、冠心病、Fib、Hcy關(guān)系密切;痰熱腑實證與CRP、Hcy關(guān)系密切(P<0.05)。見表2～5。

表2 風(fēng)痰火亢證相關(guān)危險因素Logistic回歸分析

表3 氣虛血瘀證相關(guān)危險因素Logistic回歸分析

表4 風(fēng)痰瘀阻證相關(guān)危險因素Logistic回歸分析

表5 痰熱腑實證相關(guān)危險因素Logistic回歸分析

3 討 論

中醫(yī)認為,中風(fēng)病發(fā)生的病機與身體機能紊亂有關(guān),可因外感六淫、飲食不潔、勞倦失度等發(fā)病,進而歸納為痰、火、風(fēng)、虛等六端[8]。明代李中梓將“中風(fēng)”劃分為脫證與閉證兩種,至今仍然沿用;清代王清任認為中風(fēng)的主要發(fā)病原因為瘀血,并提倡利用活血化瘀藥物治療;晚清及近代名醫(yī)家不斷發(fā)掘、完善中風(fēng)疾病的診療方案,將中風(fēng)病的診治標(biāo)準(zhǔn)逐漸規(guī)范化、定量化[9-10]。當(dāng)前依據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[11]可將“中風(fēng)”分為七種不同證型。而痰、瘀二者既可為病理產(chǎn)物,又可為致病因素,相互膠結(jié),最終引發(fā)腦絡(luò)受損。該研究中納入的AIS患者,證型分布以風(fēng)痰瘀阻、風(fēng)痰火亢、氣虛血瘀及痰熱腑實為主,與中風(fēng)的發(fā)病機制較為一致。相關(guān)研究[12]對中風(fēng)患者辨證分型的研究發(fā)現(xiàn),風(fēng)痰瘀阻證、風(fēng)痰火亢證、痰熱腑實證等的血液流變學(xué)指標(biāo)升高明顯。這些也從側(cè)面表明了中醫(yī)辨證診斷與現(xiàn)代檢查手段相結(jié)合,可以更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨床診治AIS疾病。

B型鈉尿肽(BNP)在大腦中廣泛分布于垂體、海馬、延髓等處,正因為該分布特點,可用其檢測腦部病變,而BNP又是以活性激素/非活性N末端片段的形式釋放,其中非活性N末端片段是臨床中常用的檢測因子,健康人中NT-ProBNP水平極低[13-14]。相關(guān)研究[15]提出,AIS患者發(fā)病初期神經(jīng)細胞迅速缺氧、壞死而引發(fā)BNP釋放增加,腦卒中患者責(zé)任病灶范圍越大,則神經(jīng)功能缺損的程度也越高,致使血清中的NT-ProBNP含量急劇上升,不利于預(yù)后。該研究得出,風(fēng)痰瘀阻證、風(fēng)痰火亢證與NT-ProBNP關(guān)系密切,且風(fēng)痰因素患者的冠心病發(fā)生率高于其他癥候患者。相關(guān)研究[16]提出,風(fēng)痰瘀阻癥候多見于風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄患者,原因可能與基礎(chǔ)疾病病程較長,致使脾胃虛弱、痰濕內(nèi)生,氣血運行不暢有關(guān),進而引發(fā)瘀血痹阻,腦絡(luò)失養(yǎng)?？梢奛T-ProBNP水平迅速升高多見心源性腦中風(fēng),且以風(fēng)痰瘀阻證多見[17]。

風(fēng)癥屬于急性期病情發(fā)作的突出癥候要素,宋艷芳等[18]研究中提出,AIS患者發(fā)病初期“內(nèi)風(fēng)”發(fā)生率100.00%,且于第3天始逐漸降低,繼而痰濕、血瘀、內(nèi)火等證候要素逐漸升高,但痰濕與血瘀始終位于證候要素的前兩位。該研究得出,風(fēng)痰火亢證、痰熱腑實證與CRP關(guān)系密切,分析原因：動脈粥樣硬化中的內(nèi)皮功能損傷、脂質(zhì)代謝紊亂、自由基損傷情況可歸結(jié)為痰瘀受阻,隨著病程發(fā)展于機體內(nèi)蘊化為毒,致使脈絡(luò)損傷,形成痰、瘀毒相互交雜的病理機制,引發(fā)炎性狀態(tài),CRP作為敏感的炎性指標(biāo),能夠快速反映出該病理狀態(tài)[19]。中醫(yī)學(xué)將腦卒中發(fā)病的病理過程歸結(jié)于痰瘀,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其歸結(jié)于炎性因素,進一步得出炎性反應(yīng)與痰瘀理論在一定程度上相互統(tǒng)一,加之痰既是臟腑病理變化的產(chǎn)物,也是引發(fā)諸多疾病的基礎(chǔ)病理因素,因此痰癥要素疾病與高血壓、冠心病關(guān)系密切[20]。

Hcy屬于蛋氨酸循環(huán)的中間產(chǎn)物,與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系。呂雙等[21]研究中提出,機體存在凝血纖溶功能異常、Hcy水平高情況,可增加AIS疾病發(fā)生風(fēng)險,且在痰熱腑實證中呈現(xiàn)較高水平。該研究得出,Hcy與風(fēng)痰火亢證、風(fēng)痰瘀阻證、痰熱腑實證密切相關(guān),分析原因為,AIS患者以中老年群體多見,存在較多基礎(chǔ)病,且病程較長,致使腎、脾虛弱,容易引發(fā)血瘀阻絡(luò)、痰濕壅盛等病理改變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,AIS發(fā)生時,血液黏稠度、凝固性、對血管壁的附著機能增加[22],上述病理改變的發(fā)生與中醫(yī)痰濁病因有著一定聯(lián)系性,而高Hcy又可加重血管內(nèi)皮損傷,促使內(nèi)皮素分泌增加,繼而改變抗凝、凝固、血液系統(tǒng),引發(fā)動脈粥樣硬化,參與疾病的發(fā)生、發(fā)展過程[23-24]。

Fib本身為凝血因子,是參與凝血/止血的最后環(huán)節(jié),一方面機體血流動力學(xué)發(fā)生改變、內(nèi)皮損傷、炎性反應(yīng)等,可激活機體的凝血系統(tǒng),促使血栓發(fā)生[25];另一方面,Fib可與血小板表面糖蛋白受體GbⅡb或者Ⅲa結(jié)合,使得血小板聚集作用活化,因此在動脈粥樣硬化疾病發(fā)展中作用明顯。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認為,女子以血為本,有經(jīng)、乳、帶等生理特點,容易引發(fā)氣血無力運行,致血瘀。從該研究中可知,具有痰瘀癥候要素的患者Fib多呈升高狀態(tài),尤其氣虛血瘀證與Fib關(guān)系密切[26]。提示后期需要將Fib納入評估AIS患者病情及預(yù)后指標(biāo)范圍。

綜上所述,在AIS各證型中,風(fēng)痰瘀阻證患者占比最多,痰熱腑實證患者占比最少。風(fēng)痰火亢證的危險因素為NT-ProBNP、冠心病、Fib、Hcy,痰熱腑實證的危險因素為CRP、Hcy,氣虛血瘀證的危險因素為Fib,風(fēng)痰瘀阻證的危險因素為NT-ProBNP、冠心病、Fib、Hcy。