沖擊波聯(lián)合肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療神經(jīng)根型頸椎病療效觀察

曾雪琴,董 博,李亞峰,劉華劍,王寶輝,孫銀娣

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院疼痛病區(qū),陜西 西安710054)

神經(jīng)根型頸椎病(Cervicalspondylotic radiculopathy,CSR)是康復(fù)科及疼痛科常見的一種疾病,是頸椎間盤組織退變及其導(dǎo)致的病理變化對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生影響,而引發(fā)相應(yīng)節(jié)段的上肢放射性疼痛、麻木和無力等癥狀[1]。該病好發(fā)于中老年人,其發(fā)病率約占所有頸椎病類型的60%～70%[2]。近年來,隨著人們工作和生活方式的變革,長時(shí)間伏案工作、使用電腦和手機(jī)等電子設(shè)備,導(dǎo)致頸椎病的患病比例逐年攀升,而且呈現(xiàn)低齡化趨勢[3],因其常引起頸肩部僵硬、疼痛、感覺障礙等一系列癥狀,對(duì)患者的工作和生活質(zhì)量造成很大的影響。CSR主要通過保守治療和手術(shù)治療來管理,手術(shù)治療創(chuàng)傷大、存在一定的風(fēng)險(xiǎn),近期能夠取得一定療效,但遠(yuǎn)期療效尚不確切[4];保守治療包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸、推拿、牽引、功能鍛煉、物理治療、口服藥物等,但單一治療效果有限,且療程長、復(fù)發(fā)率高[5],臨床常采取綜合治療。發(fā)散式體外沖擊波療法(Radial extracorporeal shockwave therapy,rESWT)作為一種非侵入性微創(chuàng)治療手段,對(duì)比傳統(tǒng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,同時(shí),具有封閉神經(jīng)末梢,減少疼痛因子釋放、促進(jìn)組織再生和延緩軟骨退變的作用[6-7]。多項(xiàng)研究指出[8-9],rESWT在肌肉骨骼疼痛類疾病的治療中顯示出較好的臨床療效,已廣泛應(yīng)用于各種骨骼系統(tǒng)疾病的治療。有文獻(xiàn)報(bào)道,約85%的疼痛門診患者,甚至95%的慢性疼痛患者都涉及到肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(Myofascial trigger point,MTrP)[10],約55%的非特異性頸痛和頭痛、約40%的肌肉骨骼疼痛是由于MTrPs的激活所致,而滅活MTrPs可以有效緩解這種疼痛[11-12]。基于此,本研究擬通過對(duì)照研究,觀察發(fā)散式體外沖擊波聯(lián)合針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)在神經(jīng)根型頸椎病治療中的臨床療效,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年6月在西安市紅會(huì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院門診診療的80例CSR患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：①有較典型的神經(jīng)根癥狀(如手臂麻木、疼痛等),癥狀范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致;②壓頂試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽性;③影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)相符。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～75歲,性別不限;③自愿參與研究;④無體外沖擊波、針刺治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18周歲或大于75周歲;②有脊柱骨折及脊柱手術(shù)病史;③近 1 個(gè)月進(jìn)行針對(duì)頸椎病的治療;④患有系統(tǒng)性疾病和精神疾病;⑤有體外沖擊波治療禁忌證(妊娠婦女、患有凝血相關(guān)疾病、服用口服抗凝藥、局部腫瘤、局部細(xì)菌和/或病毒感染、首次體外沖擊波治療前6周局部使用激素等);⑥有針刺治療證(患有凝血相關(guān)疾病,恐懼針刺、暈針等)。將納入的80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分到對(duì)照組和觀察組,每組40例。對(duì)照組男23例,女17例,男女比例1∶0.74;年齡19～75歲,平均(44.68±14.68)歲;病程2～33個(gè)月,平均(12.48±8.70)個(gè)月;觀察組男21例、女19例,男女比例1∶0.9;年齡22～71歲,平均(42.35±12.96)歲,病程2～30個(gè)月,平均(11.53±8.36)個(gè)月。以上兩組患者資料比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn),所有納入患者知曉研究內(nèi)容,均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組和對(duì)照組患者均施以頸椎牽引和口服甲鈷胺片治療。采用微電腦牽引理療儀(北京美亞縱科技發(fā)展有限公司,型號(hào)：4779)對(duì)頸椎進(jìn)行拉伸治療,根據(jù)患者的癥狀和影像學(xué)檢查結(jié)果,結(jié)合患者具體情況調(diào)整牽引的負(fù)荷和角度。牽引重量從體重的8%～10%開始,之后每 2～3 d 增加 1 次重量,視患者治療情況及舒適程度而定,注意最大重量不超過體重的15%,每次牽引30 min,每天1次,治療5 d后休息2 d,共治療2周?？诜租挵菲?國藥準(zhǔn)字：H20052564),1 片/次,3 次/d,口服1個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組：給予發(fā)散式體外沖擊波(rESW)聯(lián)合普通針刺治療,使用發(fā)散式體外沖擊波治療儀(瑞士EMS,Swiss Dolor Clast)和Evo Blue 36-mm探頭對(duì)患者頸部肌肉(斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、豎脊肌)進(jìn)行沖擊治療,患者取坐位或俯臥位,治療部位涂超聲用耦合劑,首先選擇12 Hz的頻率、1.5 Bar的能量對(duì)頸部肌肉進(jìn)行掃打,然后根據(jù)患者的感受結(jié)合病變程度精確調(diào)整沖擊波的治療頻率和能量,治療中遇到結(jié)節(jié)或疼痛部位可增加該部位擊打次數(shù),注意避開重要血管和神經(jīng),左右兩側(cè)肌肉各沖擊治療2000次。每周治療2次,共治療4周。普通針刺治療：主穴選取天柱、風(fēng)池、大椎、頸夾脊、肩中俞及肩井穴,配穴根據(jù)患者疼痛和麻木的部位選取,主要有曲池、手三里、外關(guān)、合谷及后溪穴等穴位。囑患者取俯臥位或坐位,呈放松狀態(tài),75% 酒精局部消毒后,選用 0.30 mm×40 mm規(guī)格的華佗牌不銹鋼一次性針灸針,以單手進(jìn)針法進(jìn)針。選擇平補(bǔ)平瀉手法,針刺得氣后留針 30 min,注意進(jìn)針深度和角度,以免損傷脊髓。每天施針 1 次,治療5 d后休息2 d,共治療4周。

1.2.2 觀察組：給予rESWT聯(lián)合針刺MTrPs治療,rESWT同對(duì)照組,針刺MTrPs方法：根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[14]的方法檢查和定位MTrPs：①有明確壓痛的條索結(jié)節(jié);②深壓條索結(jié)節(jié)(壓痛點(diǎn))可引起牽涉性疼痛;③按壓或針刺結(jié)節(jié)(壓痛點(diǎn))可引起局部或遠(yuǎn)處的肌肉跳動(dòng)。在找到的MTrPs處用標(biāo)記筆標(biāo)記。標(biāo)記部位常規(guī)消毒后,針刺(樂灸牌一次性無菌小針刀,型號(hào)0.35 mm×75 mm)該部位以刺激局部肌肉出現(xiàn)抽搐感。每周治療2次,共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均治療4周后進(jìn)行評(píng)價(jià),①疼痛程度：患者的疼痛癥狀改善程度采用簡化McGill疼痛問卷(SF-MPQ)[15]進(jìn)行評(píng)價(jià),該問卷包括疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(PRI)、現(xiàn)有疼痛指數(shù)(PPI)和視覺模擬疼痛量表(VAS)3 個(gè)部分,得分為3部分分值之和(0～60分),評(píng)分越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。②頸椎功能障礙程度：采用頸椎功能障礙指數(shù)量表(NDI)[16]給以評(píng)價(jià),評(píng)估量表包含10 個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目有一個(gè)問題,分值范圍在0～5分,總分在0～50分?？偡衷礁?說明頸部功能障礙越嚴(yán)重。③生活質(zhì)量：采用SF-36健康調(diào)查問卷[17]對(duì)患者的生活質(zhì)量改善程度進(jìn)行評(píng)價(jià),問卷包括8個(gè)維度,36個(gè)條目,得分總分為150分,得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。④臨床療效：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[18],痊愈：臨床癥狀和體征完全消失,恢復(fù)正常生活和工作,且VAS評(píng)分下降不低于90%;顯效：臨床癥狀和體征基本消失,偶有不適,相關(guān)癥狀和體征殘留較少,且對(duì)生活和工作無明顯影響;有效：臨床癥狀和體征部分改善,相關(guān)癥狀和體征仍存在,但對(duì)生活和工作影響較小;無效：臨床癥狀和體征無改善,或改善不明顯。⑤復(fù)發(fā)情況：治療后對(duì)兩組患者隨訪6個(gè)月,記錄并比較兩組患者的復(fù)發(fā)率,復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后SF-MPQ評(píng)分比較 兩組治療前的SF-MPQ評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,觀察組和對(duì)照組SF-MPQ評(píng)分都較治療前降低,兩組間比較,觀察組分值明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后SF-MPQ評(píng)分比較(分)

2.2 兩組治療前后NDI評(píng)分比較 兩組治療前NDI無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療4周后,兩組NDI評(píng)分與治療前比較都有所下降,兩組間比較,觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后NDI評(píng)分比較(分)

2.3 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較 兩組患者治療前的SF-36評(píng)分組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療4周后,兩組SF-36評(píng)分與治療前對(duì)比都有所增加,兩組間比較,觀察組評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較(分)

2.4 兩組臨床療效比較 在臨床療效方面,觀察組治療后的總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較 通過6個(gè)月的隨訪,觀察組40例患者中2例復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率為5%,2/40),對(duì)照組40例患者中10例復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率為25%,10/40),組間復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著當(dāng)代人民生活和工作節(jié)奏的加快,CSR的患病率不斷上升,患病年齡也趨向年輕化,患者常因疼痛、肩頸部僵硬、肢體功能受限或麻木等癥狀,對(duì)生活和工作產(chǎn)生較大影響[19]。大部分患者經(jīng)過臨床非手術(shù)治療,能夠獲得緩解或痊愈,因此,目前CSR的治療仍以保守治療居多[20]。CSR屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇里的“項(xiàng)痹痛”“頸肩痛”“太陽病”,病機(jī)包括“不通則痛”和“不榮則痛”[21]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人體是一個(gè)由骨骼支撐的有機(jī)整體,當(dāng)人體內(nèi)的氣血運(yùn)行正常時(shí),就充滿了活力。穴位是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血在四肢軀干輸注出入的一個(gè)點(diǎn),經(jīng)脈是一條運(yùn)行氣血的通道,將各個(gè)穴位聯(lián)通成一個(gè)整體。筆者認(rèn)為本病之表現(xiàn)屬中醫(yī)“不通則痛”的病因范疇。早期有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[22],在檢查患者疼痛部位時(shí),能夠找到壓痛的條索結(jié)節(jié),針刺這些結(jié)節(jié)(后來被命名為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn),MTrP)可以消除相應(yīng)部位的疼痛,若針刺時(shí)出現(xiàn)局部肌肉的抽搐現(xiàn)象,則消除疼痛的效果更好。臨床上,采用牽涉痛思路定位并治療MTrPs 常表現(xiàn)出與針刺穴位相似的臨床效果[23]。隨著臨床研究的深入,學(xué)者們已經(jīng)逐漸地認(rèn)識(shí)到經(jīng)絡(luò)與牽涉痛可能有著等同的臨床意義,MTrPs可能就是現(xiàn)代科學(xué)研究下的中醫(yī)精準(zhǔn)穴位,經(jīng)絡(luò)是神經(jīng)、血管和筋膜力學(xué)思路的綜合[23]。目前已有多種方法治療MTrPs,包括針灸、按摩、拉伸、電刺激、激光療法、超聲波、局部注射封閉等。不同治療方法的共同目標(biāo)都是通過提高過度收縮的MTrPs區(qū)域的新陳代謝、降低MTrPs區(qū)域的緊張度進(jìn)而改善肌肉僵硬、解除肌肉痙攣、疏通條索結(jié)節(jié)和緩解疼痛[24]。作為一種能量傳遞方式,發(fā)散式體外沖擊波療法(rESWT)利用沖擊波能量的突然釋放產(chǎn)生的波來作用于局部組織,以實(shí)現(xiàn)解除粘連、緩解疼痛等效果[25],因其具有可視化、規(guī)范化、量化等特點(diǎn),近年來已在歐洲國家應(yīng)用于10余種骨科疾病的治療[26]。因此,本研究采用rESW對(duì)頸肩部肌肉進(jìn)行處理,并聯(lián)合針刺頸肩部MTrPs,設(shè)置rESWT聯(lián)合普通針刺組作為對(duì)照,探討rESW聯(lián)合MTrPs在CSR治療中的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果中,經(jīng)治療后,觀察組患者的疼痛、頸椎功能和生活質(zhì)量改善程度均優(yōu)于對(duì)照組,觀察組總有效率高于對(duì)照組。筆者認(rèn)為其效果可能歸于以下原因：CSR因頸椎間盤退行性病變,導(dǎo)致頸神經(jīng)根受壓,引發(fā)其所支配區(qū)域肌張力增高,牽拉、壓迫周圍組織、血管和神經(jīng),從而導(dǎo)致疼痛[27]。頸椎退行性病變、炎癥細(xì)胞浸潤、微循環(huán)障礙等會(huì)引起病變組織周圍形成慢性炎癥反應(yīng),引起結(jié)締組織的粘連,加重活動(dòng)的限制[28]。此外,CSR患者的疼痛和頸椎功能障礙與肌筋膜的損傷也密切相關(guān),MTrPs的激活可導(dǎo)致肌肉局部缺血、痙攣以及應(yīng)力集中,造成張力性疼痛?；罨腗TrPs不僅會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的不適感,還會(huì)引發(fā)頸椎內(nèi)外力學(xué)平衡的失調(diào),從而導(dǎo)致一系列與頸椎相關(guān)的病理癥狀。牽引治療是通過對(duì)頸椎施力,增大各椎體間距離,以緩解椎間盤壓力,減少對(duì)神經(jīng)根、脊髓和血管的卡壓,從而緩解疼痛;甲鈷胺片具有營養(yǎng)神經(jīng)、緩解周圍神經(jīng)病患者的典型癥狀,包括疼痛、麻木、肌無力及肌肉萎縮等;針灸可以促進(jìn)經(jīng)絡(luò)通暢和氣血暢達(dá),適當(dāng)?shù)难ㄎ慌湮槟軌蚱鸬郊ぐl(fā)督脈陽氣、補(bǔ)養(yǎng)氣血、通暢經(jīng)絡(luò)和緩解疼痛的作用;rESWT可以清除代謝產(chǎn)物、松解粘連、促進(jìn)微循環(huán),從而減輕疼痛;以上方法聯(lián)合應(yīng)用可以有效緩解CSR患者的疼痛和功能障礙狀態(tài),但對(duì)于解除頸肩部肌肉痙攣、糾正頸部力學(xué)失衡方面作用不明顯。本研究中,觀察組在牽引、口服甲鈷胺片、rESW治療的基礎(chǔ)上,采用針刺滅活頸肩部MTrPs,以解除頸肩部肌肉痙攣肌束,緩解肌肉起止點(diǎn)處應(yīng)力集中,從而恢復(fù)頸肩部的肌力平衡,能夠從根本上解決CSR的問題,達(dá)到有效治療的目的,研究結(jié)果也顯示觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。研究結(jié)果中,觀察組6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,表明發(fā)散式體外沖擊波聯(lián)合針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療CSR療效穩(wěn)定,對(duì)抑制短期復(fù)發(fā)有顯著效果,可能與滅活頸肩部MTrPs,恢復(fù)頸肩部的肌力平衡有關(guān)。

綜上,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,采用發(fā)散式體外沖擊波聯(lián)合針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療能夠有效改善CSR患者的臨床癥狀和頸椎功能,提高CSR患者的生活質(zhì)量,該治療方案臨床療效顯著,復(fù)發(fā)率低,值得臨床應(yīng)用。