藥物涂層球囊在真實世界中治療冠狀動脈原發(fā)病變的有效性和安全性分析

劉蓉 喬樹賓 崔錦鋼 管浩 許浩博 管常東

目的：分析藥物涂層球囊在真實世界中治療冠狀動脈原發(fā)病變的有效性和安全性。

方法：連續(xù)入選2020年1月至2021年6月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受藥物涂層球囊治療的冠狀動脈原發(fā)病變患者912例，根據(jù)病變血管直徑分為大血管病變組（血管直徑≥2.75 mm，n=337）和小血管病變組（血管直徑＜2.75 mm，n=575）。通過病歷查詢記錄患者基線資料、介入治療數(shù)據(jù)，以及住院期間及隨訪期間的主要不良心腦血管事件。主要不良心血管事件（MACE）定義為心原性死亡、非致死性急性心肌梗死、靶病變血運重建的復(fù)合終點。

結(jié)果：912例患者共有940支冠狀動脈原發(fā)病變。共使用藥物涂層球囊974個，平均直徑（2.6±0.8）mm，平均長度（21.0±6.0）mm，平均壓力（10.0±3.8）atm（1 atm=101.325 kPa）。940支冠狀動脈原發(fā)病變中343支病變血管直徑≥2.75 mm ，597支病變血管直徑＜2.75 mm。住院期間，2例（0.2%）急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后死于心臟破裂。1例（0.1%）患者因冠狀動脈血腫導(dǎo)致急性血管閉塞進(jìn)行了靶病變血運重建給予藥物洗脫支架治療。5例患者在藥物涂層球囊治療后即刻出現(xiàn)C型夾層接受藥物洗脫支架治療。平均隨訪（23.4±4.2）個月期間，MACE發(fā)生率為1.9%（17例）。15例（1.6%） 患者進(jìn)行了靶病變血運重建（其中1例行冠狀動脈旁路移植術(shù)），1例（0.1%）患者心原性死亡，1例（0.1%）患者發(fā)生非致死性急性心肌梗死，2例（0.2%）患者因出血性腦卒中死亡，1例（0.1%）患者因缺血性腦卒中死亡。大血管病變組和小血管病變組MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（1.8% vs.1.9%，P＞0.05）。

結(jié)論：藥物涂層球囊治療冠狀動脈原發(fā)病變安全、有效。病變血管直徑≥2.75 mm和病變血管直徑＜2.75 mm的患者M(jìn)ACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

目前置入藥物洗脫支架仍是冠狀動脈介入治療的主要方法，與經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）相比，置入藥物洗脫支架可以有效預(yù)防急性血管閉塞，并顯著降低主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生率[1]。然而，藥物洗脫支架也會帶來一些問題如支架內(nèi)再狹窄和血栓形成[2]、支架斷裂、分支閉塞、血管炎癥反應(yīng)和支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化[3]。藥物涂層球囊可將抗增殖藥物輸送至靶病變，并將藥物釋放到血管壁中，抑制血管內(nèi)膜增生預(yù)防冠狀動脈再狹窄。藥物涂層球囊不含聚合物和金屬網(wǎng)格殘留物，可以降低內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)和血栓形成的風(fēng)險，縮短雙重抗血小板治療時間，尤其適用于高出血風(fēng)險的患者[4]及擬行外科手術(shù)的患者。同時，藥物涂層球囊可以避免異物置入，為患者保留未來必要時行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的機(jī)會。目前藥物涂層球囊主要用于小血管原發(fā)病變和支架內(nèi)再狹窄病變[5]。在真實世界中，有關(guān)藥物涂層球囊治療冠狀動脈原發(fā)病變的研究較少。本研究旨在隨訪真實世界中患者使用藥物涂層球囊治療冠狀動脈原發(fā)病變的預(yù)后情況，評估其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2020年1月至2021年6月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受藥物涂層球囊治療的冠狀動脈原發(fā)病變患者912例。根據(jù)病變血管直徑分為大血管病變組（血管直徑≥2.75 mm，n=337）和小血管病變組（血管直徑＜2.75 mm，n=575），同一患者既有大血管病變又有小血管病變，歸入大血管病變組。本研究已獲中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（項目編號：2022-1808）。

1.2 藥物涂層球囊治療方法

所有操作均遵循標(biāo)準(zhǔn)程序。首先使用半順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張靶病變，如預(yù)擴(kuò)張不充分可使用切割球囊、棘突球囊。如果病變殘余狹窄＜30%，沒有C型及以上的夾層，TIMI血流3級，應(yīng)用藥物涂層球囊擴(kuò)張60～90 s，壓力為8～12 atm（1 atm=101.325 kPa），球囊的長度應(yīng)超過預(yù)擴(kuò)張病變兩端至少2～3 mm。藥物涂層球囊直徑與參考血管直徑比為0.8～1.0∶1。藥物涂層球囊進(jìn)入人體后應(yīng)在2 min內(nèi)送達(dá)病變。如果存在限制血流的夾層或C型及以上的夾層，需要補救性置入藥物洗脫支架。

1.3 隨訪方法

通過病歷查詢記錄患者的基線資料、手術(shù)數(shù)據(jù)和住院心臟事件。所有患者均通過門診隨訪或電話隨訪記錄主要不良心腦血管事件發(fā)生情況。平均隨訪時間為（23.4±4.2）個月，隨訪率為98.8%。MACE定義為心原性死亡、非致死性急性心肌梗死、靶病變血運重建的復(fù)合終點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 23.0版本。連續(xù)變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述；分類變量使用頻數(shù)和頻率進(jìn)行描述；連續(xù)變量比較采用Studentst檢驗，分類變量比較使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier和Cox回歸方法。顯著性水平α為0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 （表1）

表1 兩組患者一般臨床資料的比較[例(%)]

912例患者年齡（59.8±11.5）歲，727例（79.7%）為男性，601例（65.9%）合并高血壓，291例（31.9%）合并糖尿病，771例（84.5%）術(shù)前有穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛。141例（15.4%）術(shù)前發(fā)生急性心肌梗死。大血管病變組男性比例高（84.0% vs.77.2%，P=0.02），小血管病變組糖尿病比例高（34.2% vs.26.7% ，P=0.02）。兩組其他臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 病變血管直徑≥2.75 mm與＜2.75 mm的血管病變特點的比較（表2）

表2 病變血管直徑≥2.75 mm和＜2.75 mm的冠狀動脈原發(fā)病變特點比較[支(%)]

912例患者共940支冠狀動脈原發(fā)病變，平均血管直徑為（2.6±0.8）mm。其中343支病變血管直徑≥2.75 mm，597支病變血管直徑＜2.75 mm。283支為左前降支病變，250支為左回旋支病變，407支為右冠狀動脈病變。161支（17.1%）為A型病變，278支（29.6%）為B1型病變，233支（24.8%）為B2型病變，268支（28.5%）為C型病變。206例（22.6%）為單支病變，273例（29.9%）為雙支病變，433例（47.5%）為三支病變或左主干病變，平均狹窄程度為（88.3±8.1）%。擴(kuò)張過程中，使用了712個半順應(yīng)性球囊，平均直徑為（2.0±0.4） mm，平均長度為（14.9±2.4） mm，平均最大壓力為（13.6±3.3）atm；使用301個切割球囊，平均直徑（2.8±0.5）mm，平均長度（9.5±2.0） mm，平均最大壓力為（11.7±3.1） atm；使用179個棘突球囊，平均直徑（2.6±0.4） mm，平均長度13.0 mm，平均最大壓力（13.1±3.7）atm；共使用974個藥物涂層球囊，平均直徑（2.6±0.8）mm，平均長度（21.0±6.0）mm，平均壓力（10.0±3.8）atm。病變血管直徑＜2.75 mm的血管較病變血管直徑≥2.75 mm的血管彌漫病變、鈣化病變和完全閉塞病變比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.3 兩組患者住院及隨訪期間MACE發(fā)生情況

住院期間，3例（0.3%）患者發(fā)生MACE，其中2例（0.2%）急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)急診冠狀動脈介入治療后死于心臟破裂；1例（0.1%）患者因冠狀動脈血腫導(dǎo)致急性血管閉塞進(jìn)行了靶病變血運重建，置入藥物洗脫支架。5例（0.5%）患者在藥物涂層球囊治療后即刻出現(xiàn)C型夾層給予補救性藥物洗脫支架治療。隨訪（23.4±4.2）個月期間，17例（1.9%）患者發(fā)生MACE，其中15例（1.6%）患者進(jìn)行了靶病變血運重建（其中1例行CABG），1例（0.1%）患者因急性心肌梗死死亡，1例（0.1%）患者發(fā)生非致死性急性心肌梗死。2例（0.2%）患者因出血性腦卒中死亡，1例（0.1%）患者因缺血性腦卒中死亡。住院期間及隨訪期間兩組MACE、靶病變血運重建、非致死性急性心肌梗死、心原性死亡發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表3。

表3 兩組患者住院及隨訪期間MACE發(fā)生情況[例(%)]

Kaplan-Meier生存曲線分析表明，兩組間無心臟事件生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（log-rankP=0.513，圖1）。

圖1 藥物涂層球囊治療大血管原發(fā)病變與小血管原發(fā)病變無心臟事件Kaplan-Meier生存曲線

Cox回歸分析表明，大血管病變不是藥物涂層球囊治療冠狀動脈原發(fā)病變發(fā)生MACE的獨立危險因素（HR=0.893，95%CI：0.331～2.416，P=0.83）,見表4。

表4 Cox回歸分析影響MACE發(fā)生的因素

3 討論

本研究對912例接受藥物涂層球囊治療的冠狀動脈原發(fā)病變患者進(jìn)行了隨訪。住院期間和平均隨訪（23.4±4.2）個月期間的MACE發(fā)生率分別為0.3%和1.8%，說明藥物涂層球囊治療原發(fā)冠狀動脈病變安全、有效，預(yù)后良好。藥物涂層球囊的作用機(jī)制是在藥物涂層球囊加壓后向冠狀動脈血管壁釋放抗增殖藥物，抑制血管內(nèi)膜增生，藥物可快速吸收并保持長期抑制作用。目前，藥物涂層球囊主要用于治療小血管冠狀動脈原發(fā)病變、再狹窄病變、分叉病變。Tang等[6]比較了藥物涂層球囊與藥物洗脫支架治療冠狀動脈小血管原發(fā)病變的療效和安全性，研究表明，兩組在心原性死亡、心肌梗死、靶血管血運重建及靶病變血運重建方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。BASKET-SMALL2研究比較了382例藥物涂層球囊和376例藥物洗脫支架治療冠狀動脈小血管原發(fā)性病變的療效,經(jīng)過12個月的隨訪，兩組在靶病變血運重建和支架血栓形成方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。然而，在真實世界中，有關(guān)藥物涂層球囊治療原發(fā)性冠狀動脈病變預(yù)后的研究較少。本研究共納入912例患者的940支冠狀動脈原發(fā)病變，其中337例患者病變血管直徑≥2.75 mm，575例患者病變血管直徑＜2.75 mm。心原性死亡、非致死性急性心肌梗死、靶病變血運重建和MACE發(fā)生率均很低，兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中病變血管直徑＜2.75 mm較病變血管直徑≥2.75 mm彌漫病變、鈣化病變和完全閉塞病變比例更高。Rosenberg等[8]比較了藥物涂層球囊治療大血管和小血管原發(fā)性病變的預(yù)后，住院期間和9個月隨訪期間的MACE發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)論一致。Liu等[9]對120例用藥物涂層球囊治療原發(fā)性冠狀動脈大血管病變的患者進(jìn)行了隨訪，靶病變失敗率為3.4%，臨床驅(qū)動的靶病變血運重建率為3.4%，沒有發(fā)生心原性死亡、急性心肌梗死和急性冠狀動脈血栓形成。Lu等[10]對92例血管直徑≥3 mm的原發(fā)性冠狀動脈病變患者進(jìn)行了研究，住院期間，急性冠狀動脈閉塞2例（2.2%），無死亡，11個月隨訪再狹窄為5例（5.4%）；靶病變血運重建4例（4.3%），無心肌梗死，MACE 4例（4.3%），晚期管腔丟失為-0.02 mm。一項Meta分析比較了藥物涂層球囊和藥物洗脫支架治療原發(fā)性冠狀動脈病變的預(yù)后，共有2 483例患者接受了平均12個月的隨訪，兩組之間的靶病變血運重建、MACE、冠狀動脈血栓形成和心原性死亡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，藥物涂層球囊組急性心肌梗死和全因死亡的發(fā)生率更低[11]。本研究表明，在真實世界中藥物涂層球囊治療原發(fā)性冠狀動脈病變是安全有效的，不局限于小血管病變，治療冠狀動脈大血管病變也有良好的預(yù)后。

藥物涂層球囊治療的優(yōu)點是無聚合物基質(zhì)，也無金屬網(wǎng)格殘留物，可以降低內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)，降低血栓形成和支架再狹窄的風(fēng)險。無異物置入，保留了血管床，為患者保留了未來必要時行CABG的機(jī)會?？s短了抗血小板治療的持續(xù)時間，降低了出血風(fēng)險，特別適用于高出血風(fēng)險患者和近期需要外科手術(shù)的患者。同時藥物涂層球囊可減少術(shù)中分支閉塞的風(fēng)險。藥物涂層球囊治療的注意事項包括充分的預(yù)擴(kuò)張，球囊與血管直徑的參考比為0.8～1.0，球囊擴(kuò)張時注意緩慢加壓及釋放，為了獲得更好的預(yù)擴(kuò)張效果，可以使用切割球囊和棘突球囊。藥物涂層球囊應(yīng)盡快到達(dá)病變，對嚴(yán)重迂曲病變應(yīng)做好預(yù)判，必要時應(yīng)用延長導(dǎo)管輔助。藥物涂層球囊加壓時壓力要適中，以避免嚴(yán)重夾層，建議擴(kuò)張時間至少為40 s，最好為60～90 s。藥物涂層球囊長度應(yīng)超過預(yù)擴(kuò)病變兩端2～3 mm。如果出現(xiàn)C型及以上的夾層，則需要使用藥物洗脫支架進(jìn)行補救性治療。在本研究中，有5例（0.5%）患者因C型夾層而使用了藥物洗脫支架治療，這一比例相對較低。良好的預(yù)擴(kuò)張是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

總之，在真實世界中藥物涂層球囊治療冠狀動脈原發(fā)病變預(yù)后良好。藥物涂層球囊治療大血管原發(fā)病變與小血管原發(fā)病變預(yù)后方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究的局限性在于本研究是單中心回顧性研究，今后可進(jìn)一步進(jìn)行隨機(jī)對照臨床試驗，比較藥物涂層球囊和藥物洗脫支架在治療大血管原發(fā)病變預(yù)后方面的差異，有望進(jìn)一步擴(kuò)大藥物涂層球囊在治療原發(fā)性冠狀動脈病變中的應(yīng)用范圍。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突