明清外科三大流派對(duì)丹毒的論治淺析

李少娟 李文豪

基金項(xiàng)目：

作者簡(jiǎn)介：

李少娟（1998—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹車懿?、毒蛇咬傷、瘡瘍疾病的中醫(yī)臨床研究。E-mail：836188624@qq.com

通信作者：

【摘? 要】

文章分別闡述了明清時(shí)期中醫(yī)外科三大學(xué)術(shù)流派對(duì)丹毒的認(rèn)識(shí)和理解，從病因病機(jī)、證候、辨證施治等內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要?dú)w納分析。三大流派對(duì)外科疾病的診療各有特色，在丹毒的治療方面，三大流派均提倡內(nèi)外合治，各流派的學(xué)術(shù)思想和遣方用藥在現(xiàn)今的臨證上仍有極大的借鑒指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】

明清外科；三大流派；丹毒；內(nèi)外合治

【中圖分類號(hào)】R249??? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）22-0082-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.22.zgmzmjyyzz202322018

A Brief Analysis on the Perception and Treatment of Erysipelas by Three Surgical Schools in Ming and Qing Dynasties

LI Shaojuan1? LI Wenhao2

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China；

2.The Affiliated peoples Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350004，China

Abstract：

It expounds the cognition and understanding of erysipelas in the three academic schools of surgery of traditional Chinese medicine in Ming and Qing dynasties，and briefly summarizes and analyzes the etiology，pathogenesis，syndromes and treatment of syndrome differentiation.The three schools have their own characteristics in the diagnosis and treatment of surgical diseases.In the treatment of erysipelas，the three schools all advocate the internal and external therapy.The academic thought of different schools and prescription selection still have great reference and guiding significance in clinical diagnosis today.

Keywords：

Surgery in Ming and Qing Dynasties；Three Schools；Erysipelas；Internal and External Therapy

中醫(yī)外科在中華民族悠久歷史上經(jīng)歷了不同的發(fā)展階段，從最初為存活在自然中尋找方法、總結(jié)規(guī)律，到代代相傳且不斷更新才得以流傳至今。明清時(shí)期是中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展的成熟期，這一時(shí)期涌現(xiàn)出豐富的學(xué)術(shù)思想，形成不同流派，其中最具代表性的便是正宗派、全生派、心得派這三大流派。明代正宗派醫(yī)家陳實(shí)功撰寫(xiě)了廣泛被譽(yù)為“列證最詳，論治最精”的《外科正宗》，該流派注重掌握全面的傳統(tǒng)理論和技能，以臟腑氣血經(jīng)絡(luò)為辨證綱領(lǐng)，主張“使毒外出為第一”“開(kāi)戶逐賊”的外治理念，強(qiáng)調(diào)“治瘡全賴脾土”的內(nèi)治觀，內(nèi)外并重，在臨床實(shí)踐中實(shí)用價(jià)值大。清代全生派代表醫(yī)家王維德編寫(xiě)了《外科證治全生集》，以陰陽(yáng)為辨證總綱，主張“以消為貴，以托為畏”，反對(duì)濫用針刀，并首創(chuàng)了陽(yáng)和解凝散寒治療陰疽的新思路。清代醫(yī)家高秉鈞，將溫病學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)與瘡瘍的發(fā)病特點(diǎn)結(jié)合，提出了“按部求因”的辨證方法，撰著了心得派代表作《瘍科心得集》，對(duì)同病異治、異病同治的規(guī)律作出了論述。

丹毒屬中醫(yī)外科的瘡瘍病范疇，具有皮膚突然發(fā)紅成片、腫脹灼熱、色如涂丹的特點(diǎn)［1］，我國(guó)對(duì)該病的記載最早見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》所述“丹胗”“丹熛瘡瘍”，“丹毒”這一病名首見(jiàn)于《諸病源候論》，該病亦有“天火”“火丹”等稱呼［2］?！锻饪普凇芬粫?shū)對(duì)“小兒赤游丹”及“纏腰丹”進(jìn)行了論述，《外科證治全生集》中記載了“赤游”與“流火”的治法，《瘍科心得集》對(duì)“抱頭火丹”“小兒胎火胎毒”及“赤游丹”“游火”等的論治也作出了總結(jié)?！妒?jì)總錄》提到“熱毒之氣，暴發(fā)于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”［3］。西醫(yī)學(xué)將皮膚淋巴管網(wǎng)受到溶血性鏈球菌侵襲后出現(xiàn)的急性非化膿性炎癥性疾病作丹毒論治。本病發(fā)病前多有皮膚或黏膜破損史，臨床多見(jiàn)于小腿、顏面部發(fā)病，多發(fā)生在年輕人、老年人、過(guò)勞者、有淋巴水腫和慢性皮膚潰瘍的人群。

1? 病因病機(jī)

《外科正宗》曰“火丹者，心火妄動(dòng)，三焦風(fēng)熱乘之”［4］284“腰脅生之，肝火妄動(dòng)，名曰纏腰丹”［4］284-285。指出本病總由熱毒火毒為患?！俺嘤蔚?，受毒于未生前，發(fā)病于有生后”說(shuō)明新生兒赤游丹毒受先天稟賦影響，而小兒體質(zhì)又受到出生前父母生活習(xí)慣及生后對(duì)其養(yǎng)護(hù)方式的影響，書(shū)中也對(duì)此作出了詳細(xì)論述：“蓋身在胞胎，皆賴父母精血借以生養(yǎng)，父母不能節(jié)其欲，多致淫火猖熾，胎必侵受……不能戒諸厚味……炭火烘熏、重衾疊褥，往往受熱……生后，熱湯洗浴，烘熏衣物，觸動(dòng)內(nèi)毒而欲發(fā)……”［4］305由此可知，正宗派認(rèn)為赤游丹毒也總由血熱火毒為患，但邪的來(lái)處責(zé)之胎兒時(shí)期父母自身對(duì)攝生調(diào)護(hù)的忽視，以及胎兒生后的養(yǎng)護(hù)欠妥，這對(duì)小兒本身是一種被動(dòng)接受的過(guò)程。

《外科證治全生集》記載：“初生幼孩，因胎中受毒，腿上患色紅腫成片身熱，名曰赤游?！保?］12亦說(shuō)明赤游丹因胎火蘊(yùn)毒而起。書(shū)中將“患生小腿，紅腫熱痛，不潰不爛”的作“流火”論治，王氏認(rèn)為“夫瘡疥之生，本由于濕。故南方卑下之地，患者最多……皆言濕熱所致”，濕性趨下，挾血熱火毒下行，外感濕邪與內(nèi)郁濕熱相合［6］，發(fā)于小腿，而致流火，濕性重濁黏滯，阻滯氣機(jī)，故可見(jiàn)流火“總無(wú)全愈之日，時(shí)常發(fā)作”，因此，臨證時(shí)見(jiàn)流火遷延日久，反復(fù)難愈，可責(zé)之脾虛濕蘊(yùn)，濕邪黏滯，與血熱壅結(jié)于肌膚所致。

《瘍科心得集·辨胎火胎毒及猴猻疳論》對(duì)小兒胎火胎毒之由生作出十分詳盡的闡述，其云：“其父醉酒入房而得胎孕，或既孕之后房欲不禁，內(nèi)蘊(yùn)火毒，又或其母滋味過(guò)厚，忿怒無(wú)節(jié)，驚喜不時(shí)，火熱燔灼，營(yíng)血不清，兒在胎中吸引穢濁?！保?］70說(shuō)明父母房勞不節(jié)、飲食失調(diào)、內(nèi)傷情志等均可致胎兒先天染毒，毒蘊(yùn)胞胎之中，待產(chǎn)后時(shí)日其毒驟發(fā)，嬰兒“痛楚號(hào)泣，臀腿焮紅紫暈，其膚碎裂，狀如刮痧，或遍體焮赤，或口糜難乳，或咽腫音啞”［7］70。而在外證發(fā)病中，高氏非常重視溫?zé)岵∫虻淖饔?，《瘍科心得集·辨小兒赤游丹游火論》云：“赤游丹者，乃心火?nèi)郁，三焦風(fēng)熱乘之，故發(fā)于肌膚之表；風(fēng)盛則木搖，故令游走殊速。名之丹者，以應(yīng)心火而色赤也。”［7］71心火由胎火胎毒化生，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，與熱邪相合為外感風(fēng)熱之邪，內(nèi)外合邪，表明心火亢盛與風(fēng)熱之邪相合于肌表可發(fā)為赤游丹毒，亦與高氏外瘍實(shí)從內(nèi)出論相應(yīng)；風(fēng)性善行而數(shù)變，故可見(jiàn)赤游丹、游火發(fā)病急、流散快，或發(fā)于手足，或發(fā)頭面胸背，或發(fā)于腿上……火熾風(fēng)盛，燔灼蒸騰，氣血壅聚，故可發(fā)為瘡癰，亦能“令兒躁悶腹脹，發(fā)熱”［7］71?！动兛菩牡眉ど昝魍獐儗?shí)從內(nèi)出論》云：“如夏令暑蒸炎熱，肌體易疏，遇涼飲冷，逼熱最易入內(nèi)……客于肌表者，則為……為丹毒游火?！保?］6指出丹毒與內(nèi)入暑熱之邪關(guān)系密切。受溫病三焦辨證思維的影響，高氏認(rèn)為在外科疾病發(fā)病原因與其發(fā)病部位均存在一定聯(lián)系，《辨大頭瘟抱頭火丹毒論》中記載“大頭瘟者，系天行邪熱疫毒之氣而感之于人也……東垣視之曰：夫身半以上天之氣也……此邪熱客于心肺之間，上攻頭面為腫盛……抱頭火丹毒者，亦中于天行熱毒而發(fā)，較大頭瘟證為稍輕”［7］12，系素有血分內(nèi)熱，天行熱毒侵犯上部，相合為患，壅遏肌表而發(fā)為抱頭火丹。

2? 證候

三大流派對(duì)于小兒赤游丹毒有各自獨(dú)到見(jiàn)解，正宗派認(rèn)為小兒胎火蘊(yùn)毒欲發(fā)，常身先發(fā)熱，后迅速發(fā)為丹毒。“天奪丹”從頭額部先發(fā)，可伴見(jiàn)面紅氣急、啼叫驚搐；而大多數(shù)情況下，小兒赤游丹先起于腹部背部，范圍逐漸擴(kuò)大延及四肢，呈離心性播散，此為輕癥；若起于四肢而延及胸腹部則病情較重，常為“毒氣入里，肚腹膨脹，氣急不乳”［4］307。全生派認(rèn)為“游者，游走也，游走遍身而死”［5］12，提示丹毒播撒速度快，病變范圍越大病情愈重。心得派則將赤游丹這種病情發(fā)展趨勢(shì)歸納為“自腹而流于四肢者易治，自四肢而歸于腹者難療”［7］71，與正宗派見(jiàn)解略同。

對(duì)于其他類型的丹毒，各家的理解也不盡相同。陳氏指出“火丹者……發(fā)于肌膚之表，有干濕不同，紅白之異”［4］284，對(duì)此作出了相應(yīng)說(shuō)明：由心肝二經(jīng)之火而發(fā)者，表面干燥，色紅成云片狀，肌表可見(jiàn)粟粒樣皮疹，皮膚瘙癢，膚溫升高；由肺脾二經(jīng)指濕熱發(fā)者，色多黃白，皮膚可見(jiàn)水皰破潰滲液，疼痛明顯。

高氏認(rèn)為天行熱毒上攻頭面發(fā)為抱頭火丹，初起時(shí)可見(jiàn)頭面皮膚紅亮，伴見(jiàn)惡寒發(fā)熱，口渴咽干，脈洪數(shù)，此屬肺胃熱盛之征，若為“必死之候”則可見(jiàn)“五日以前精神昏亂，咽喉閉塞，語(yǔ)言不出，頭面赤腫，湯水難入”［7］11，辨證時(shí)須知病有輕重之分、疾有陰陽(yáng)之別，根據(jù)全身情況及局部證候，診查順逆，判斷預(yù)后，才能正確遣方用藥，預(yù)防變證。

三大流派均指出，丹毒的發(fā)生發(fā)展與熱毒、火毒關(guān)系密切，亦可夾風(fēng)夾濕，臨證時(shí)應(yīng)仔細(xì)斟酌，可依據(jù)部位、顏色、皮溫、濕度等外在現(xiàn)象，思外揣內(nèi)，測(cè)得預(yù)后吉兇。

3? 治療

3.1? 內(nèi)治法? 《外科正宗》中對(duì)不同證型火丹的內(nèi)治方有化斑解毒湯治“三焦風(fēng)熱上攻……延及遍身癢痛者；除濕胃苓湯治“脾肺二經(jīng)濕熱壅遏……作爛疼痛者”［4］285；柴胡清肝湯治肝火妄動(dòng)之纏腰火丹；升麻葛根湯母子同服治天奪丹癥見(jiàn)身熱、面紅、氣急等；大連翹飲、消毒犀角散、五?；镜ぷ嗲鍩釠鲅舛局χ委熜旱ざ据p癥，紫雪散徐徐咽之急治赤游丹毒氣入里之證，用藥后見(jiàn)“身熱漸涼……聲清腹軟，乳哺如常者順……”［4］306-307正宗派在內(nèi)治方面強(qiáng)調(diào)重視脾胃的必要性，《外科正宗》記載：“蓋脾胃盛者，則多食而易饑，其人多肥，氣血亦壯；脾胃弱者，則少食而難化，其人多瘦，氣血亦衰。所以命賴以活，病賴以安，況外科尤關(guān)緊要。”［4］4除此之外，陳氏還強(qiáng)調(diào)了攝生與發(fā)病和治療的關(guān)聯(lián)性，不論患病與否，都應(yīng)順天時(shí)、調(diào)情志、節(jié)飲食，其指出病發(fā)論治需“先看病者元?dú)馓搶?shí)，次看瘡之陰陽(yáng)險(xiǎn)否，然后用藥調(diào)治，當(dāng)攻即攻，可補(bǔ)便補(bǔ)，不可因循耽誤，以致變態(tài)不虞也”［4］27。

在《外科證治全生集》的論證部分，王氏不僅從皮色的差異，還從病位深淺、皮膚溫度、腫脹形式、腫脹范圍、軟硬度、疼痛感覺(jué)等方面對(duì)外科疾病的陰陽(yáng)辨證加以完善［8］，其指出“紅癰乃陽(yáng)實(shí)之證，氣血熱而毒滯”。在濕熱諸瘡的治療方面，書(shū)中記載：“宜戒沐浴，浴則濕氣愈重，難以速愈。痊后再戒月余，庶免復(fù)發(fā)。忌食雞、羊、蝦、蟹、一應(yīng)發(fā)毒新鮮等物及房事?！保?］11在“流火治法篇”中也提及“醫(yī)時(shí)忌食豬肉”，指出生活習(xí)慣、內(nèi)傷飲食等都會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生影響。

《瘍科心得集》云：“疾有陰有陽(yáng)，有可汗者，有可下者，粗工但云熱毒只用寒藥，殊不知病有微甚，治有逆從，不可不審也。”［7］11強(qiáng)調(diào)了臨證審因用藥的必要性。對(duì)小兒赤游丹的治療記載道：“赤游丹者……游走遍體，流行甚速，須急治之”“若不急治，毒即內(nèi)陷……致成胎驚而斃者多矣?！保?］71至于詳細(xì)的遣方用藥，書(shū)中云“治宜涼心瀉肝，如龍膽瀉肝湯、犀角地黃湯之類；又當(dāng)順天時(shí)，若暑熱以通圣辛涼之劑解之，嚴(yán)寒以升麻葛根辛溫之劑解之”［7］71，提出了丹毒在隨證施治的基礎(chǔ)上，還需因時(shí)制宜的新思路。此外，書(shū)中也提及可用清熱解毒、瀉下通便之大黃聯(lián)合諸多清熱解毒、利尿之品，通利二便，給邪以出路，其火熱外泄則毒氣自退，病則向愈。

3.2? 外治法? 《外科正宗·治病則例歌》云：“醫(yī)者貴乎多應(yīng)變……小兒赤游丹，解毒兼砭血?！保?］22-23體現(xiàn)了正宗派“使毒外出為第一”的外治特點(diǎn)，書(shū)中指出小兒赤游丹的治療以“先砭惡血為要”“密砭去血多者為妙”，下血之后，察色可測(cè)輕重：輕者血色紅、重者色紫、難治者色黑血，紅活光潤(rùn)者氣血充足，外紅里黑則為毒滯于內(nèi)，待惡血祛后清潔施砭處，后以外用藥加敷。在丹毒的外治方面，正宗派還提出了可用柏葉散調(diào)搽患處治療三焦熱盛之火丹與纏腰火丹，而不論火丹新久癢痛均用以如意金黃散調(diào)敷患處治以清熱解毒散結(jié)，同時(shí)指出治療期間應(yīng)忌食發(fā)物，以免助邪滋長(zhǎng)。

全生派秉承治病是為了減輕病人痛苦的理念，認(rèn)為針刀使用不當(dāng)則堪稱“極刑”，反對(duì)濫用針刀，《外科證治全生集·流火治法》曰“世之醫(yī)家，惟以刀鐮血出……總無(wú)痊愈之日，時(shí)常發(fā)作”［5］30，指出砭鐮法治流火并無(wú)法達(dá)到“藥”到病除的效果，僅為姑息之法，而中藥外敷配合清淡飲食才是更優(yōu)的選擇。

《瘍科心得集》在丹毒的治療上提倡內(nèi)外合治，書(shū)中記載：“游火者……治宜疏風(fēng)清火，涼血解毒，外用白海蜇皮洗凈拭干包扎患處……如此三四張，即消散矣?！保?］71指出在內(nèi)服湯劑的同時(shí)，外用散結(jié)化積行瘀之海蜇皮方能相得益彰。

4? 小結(jié)

明清時(shí)期三大流派的學(xué)術(shù)思想對(duì)中醫(yī)外科的發(fā)展具有深遠(yuǎn)影響，在丹毒的辨證施治上，三大流派在內(nèi)治與外治方面均提出各自的獨(dú)到見(jiàn)解，自遣方用藥至攝生養(yǎng)護(hù)無(wú)不詳盡道來(lái)，為后世醫(yī)家提供了參考。前人在書(shū)籍里的蘊(yùn)藏的思忖用心，后世學(xué)子閱讀時(shí)應(yīng)仔細(xì)揣摩，在外科臨床中重視經(jīng)典，得其精純，聽(tīng)其訓(xùn)誡，秉其義，用其方，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，為患者減輕痛苦。

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（收稿日期：2023-03-02? 編輯：徐? 雯）