改良肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)后加速康復(fù)中的應(yīng)用①

楊弘彪,李以平,何素萍

(1.贛州市人民醫(yī)院麻醉科,江西 贛州 341000;2.贛縣區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,江西 贛州 341000)

胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)(endoscopic troracic sympathicotomy,ETS)為目前治療手汗癥唯一長(zhǎng)期、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式,一般采用雙側(cè)腋下或乳暈部位做切口,長(zhǎng)度為1～2cm,常用的麻醉方法是全身麻醉,而單純?nèi)砺樽砘颊咝g(shù)后劇痛及惡心嘔吐的發(fā)生率極高[1]。改良肋間神經(jīng)阻滯為胸腔鏡輔助直視下肋間椎旁神經(jīng)阻滯的方法,由于阻滯的全過(guò)程均借助胸腔鏡進(jìn)行,全程肋間神經(jīng)清晰可見(jiàn),故較傳統(tǒng)肋間神經(jīng)阻滯效果確切,并且與其他胸壁神經(jīng)阻滯如前鋸肌平面阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯等方式相比較,操作簡(jiǎn)便、技術(shù)難度低[2,3]。同時(shí),該阻滯方式由外科醫(yī)生完成,較省時(shí)省力。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)改良肋間神經(jīng)阻滯研究較少,且大多應(yīng)用于單孔胸腔鏡治療肺癌根治手術(shù),而對(duì)于改良神經(jīng)阻滯用于手汗癥ETS中應(yīng)用未檢索到[4]。本研究創(chuàng)新性地將改良肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)用于ETS的手汗癥患者中,希望其可以提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛,降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率,加快患者康復(fù),改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法將2022年1月至2022年12月本院收治的120例手汗癥患者分為觀察組(n=60)和對(duì)照組(n=60)?；颊呔允终贫嗪篂橹靼Y,心情興奮或緊張時(shí)加劇,嚴(yán)重者汗出如滴珠狀。觀察組:男33例、女27例;年齡15～47歲,平均(31.27±7.15)歲;手汗癥嚴(yán)重程度按Lai等[5]手汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),輕度3例、中度31例、重度26例;29例合并腋窩多汗、34例合并足底多汗。對(duì)照組:男32例、女28例;年齡17～46歲,平均(31.52±7.36)歲;手汗癥嚴(yán)重程度:輕度5例、中度25例、重度30例;26例合并腋窩多汗、36例合并足底多汗。術(shù)前檢查排除心、肺、腦、甲狀腺等器官疾病。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合原發(fā)性手汗癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6];②患者及其家屬同意手術(shù)且簽署手術(shù)知情同意書;③術(shù)前檢查評(píng)估心肺功能能夠耐受全麻手術(shù),無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往有膿胸、肺結(jié)核引起的胸膜致密粘連者;②近期有內(nèi)分泌疾病,如結(jié)核病、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤或下丘腦中樞性疾病者;③凝血功能異常者;④心血管疾病或活動(dòng)性感染等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;⑤依從性差不能完成本研究者;⑥心肺功能差,難以耐受全麻手術(shù)。該研究方案已獲得醫(yī)學(xué)倫理委審批,所有受試者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情且自愿簽署知情同意書。

1.3 方法

麻醉方法:選擇ETS患者120例,分為觀察組(n=60)和對(duì)照組(n=60)。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲,入室開(kāi)放外周靜脈后,靜脈滴注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.05mg/kg、丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)1.5～2.5mg/kg、順式阿曲庫(kù)胺(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)0.15mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2μg/kg,可視喉鏡下置入氣管導(dǎo)管,雙側(cè)交感神經(jīng)切斷后,觀察組由胸外科醫(yī)師在3、4肋間行雙側(cè)胸椎伴肋間神經(jīng)阻滯,每肋間用藥為0.3%羅哌卡因3mL,對(duì)照組則在雙側(cè)交感神經(jīng)切斷后用芬太尼0.05mg進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組術(shù)后1、2、4、12、24h的Prince-Henry疼痛評(píng)分(PHPS)。PHPS評(píng)分為:咳嗽時(shí)無(wú)痛感0分;深呼吸無(wú)痛感,咳嗽有痛感1分;安靜時(shí)無(wú)痛感,深呼吸有痛感2分;安靜時(shí)有痛感,但輕微可承受3分;在安靜時(shí)有強(qiáng)烈痛感4分。分值越高,疼痛程度越高。(2)記錄兩組術(shù)后拔管時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間。(3)記錄術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后PHPS比較

治療后兩組患者PHPS的時(shí)間效應(yīng)及組間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=183.600、38.520,P<0.05),而兩組患者PHPS的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.981,P>0.05);隨著時(shí)間延長(zhǎng),兩組患者疼痛程度均降低,且觀察組低于對(duì)照組。

表1 兩組患者術(shù)后PHPS比較分)

2.2 兩組患者手術(shù)常規(guī)指標(biāo)比較

手術(shù)后觀察組拔管時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間比較

2.3 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較

術(shù)后觀察組有2例(3.33%)惡心嘔吐,對(duì)照組有8例(13.33%)惡心嘔吐,觀察組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=3.927,P=0.048)。

3 討論

術(shù)后疼痛是比較常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥,會(huì)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)和治療效果產(chǎn)生不良影響,還會(huì)使與術(shù)后其它并發(fā)癥增多[7]。胸部手術(shù)術(shù)后疼痛管理是胸腔鏡手術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)均需重視的問(wèn)題[8],多數(shù)患者在術(shù)后住院期間會(huì)出現(xiàn)中度到重度疼痛,有些患者在手術(shù)后可發(fā)展成慢性(持續(xù)性)疼痛。另外可能因金屬絲或縫合線纏繞或緊貼神經(jīng)血管束而傷及肋間神經(jīng)導(dǎo)致灼熱、刺痛等癥狀[9]。類似深呼吸,咳嗽及身體大范圍活動(dòng)等均可使疼痛加重,因此胸腔鏡術(shù)后有效控制疼痛與加快恢復(fù)密切相關(guān),還可降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率[10]。以往研究報(bào)告指出肋間神經(jīng)阻滯可降低止痛藥物用量,同時(shí)可有效改善患者手術(shù)后疼痛[11]。

本研究使用改良的注射方式,即在胸腔鏡直視下直接從胸腔外至肋間隙注射羅哌卡因(神經(jīng)阻滯藥物)。研究結(jié)果顯示,兩組患者疼痛程度均隨時(shí)間降低,且觀察組低于對(duì)照組;術(shù)后觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間、惡心嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組,表明改良肋間神經(jīng)阻滯有效。究其原因傳統(tǒng)的注射針頭定位受進(jìn)針?lè)较?、進(jìn)針角度等因素影響,不易控制。改進(jìn)的方法是將注射針垂直從胸壁外側(cè)插入注射點(diǎn),把藥物直接注入到肋間神經(jīng)周圍,從而阻滯肋間神經(jīng),更易操作。改良式注射使肋間組織中的藥物不易沿針道流出,不僅能保持壁層胸膜的完整性,也使神經(jīng)周圍保持較高的藥物濃度[12,13]。與原注射方式相比,改良式注射針眼較小,術(shù)后患者疼痛、惡心嘔吐及其他不良反應(yīng)發(fā)生率較低[14]。行胸外科手術(shù)患者術(shù)后產(chǎn)生痛苦的一個(gè)主要因素是術(shù)后胸腔引流管問(wèn)題,將手術(shù)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛和快速康復(fù)的理念結(jié)合起來(lái),可使胸外科手術(shù)患者術(shù)后盡早拔管并合理鎮(zhèn)痛,將有效減少術(shù)后患者疼痛[15]。

綜上所述,改良肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)用于ETS患者在降低患者痛感方面效果優(yōu)良,可明顯縮短拔管時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間,減輕惡心嘔吐等不良反應(yīng),加快患者康復(fù)進(jìn)程。