γ-干擾素釋放試驗(yàn)聯(lián)合纖維支氣管鏡在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值①

鄧 輝,李黨育,黎秀芬

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科,廣西 桂林 541002)

肺結(jié)核俗稱肺癆,是由結(jié)核分枝桿菌感染人體肺部引起的一種具有傳染性的慢性消耗性疾病,是結(jié)核病中最常見的一種,占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%以上[1]?；顒?dòng)性肺結(jié)核通常會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、盜汗、胸痛、疲乏等癥狀,而非活動(dòng)性肺結(jié)核幾乎無癥狀,同時(shí)部分患者行胸部CT檢查后圖像與腫瘤患者高度相似且痰涂片實(shí)驗(yàn)室檢查常為陰性,導(dǎo)致無法對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行早期診斷,影響治療效果[2]。隨著醫(yī)療水平的提高,一種新型的體外免疫檢測方法γ-干擾素釋放試驗(yàn),能夠判斷體內(nèi)是否存在結(jié)核桿菌,并在多位學(xué)者的研究中呈現(xiàn)出較明顯的優(yōu)勢[3,4]。而纖維支氣管鏡能夠深入呼吸道直觀的明確病灶情況,是呼吸系統(tǒng)疾病中最重要的檢查、治療手段之一。本研究將γ-干擾素釋放試驗(yàn)與纖維支氣管鏡的聯(lián)合診斷應(yīng)用于肺結(jié)核患者的診斷中,集中對(duì)該種檢查方式的診斷效能進(jìn)行分析,旨在為臨床對(duì)肺結(jié)核的診斷中提供更有效的檢查方式,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以《赫爾辛基宣言》作為前提選取2017年1月至2021年12月廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院接收的初步判斷為肺結(jié)核的130例患者作為研究對(duì)象,其中男72例,女58例,年齡34～62歲,平均(47.62±4.61)歲,病程7～19個(gè)月,平均(13.16±2.16)個(gè)月,臨床癥狀:85例咳嗽、41例咳痰、20例咯血、34例胸痛、9例消瘦以及97例發(fā)熱。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～80歲;②患者的認(rèn)知功能無異常,能夠配合研究進(jìn)行;③研究對(duì)象及家屬對(duì)本研究自愿同意的前提下簽署相關(guān)文件。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①患者存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、潰瘍性結(jié)腸炎等自身免疫系統(tǒng)疾病;②患者存在甲狀腺激素亢進(jìn)、腎功能衰竭、全身范圍惡性腫瘤等疾病;③患者為妊娠期或哺乳期的女性;④終末期肺病、肺源性心臟病、嚴(yán)重哮喘等呼吸系統(tǒng)其他疾病;⑤患者中途退出或一般資料缺失。

1.3 方法

1.3.1 γ-干擾素釋放試驗(yàn):使用肝素管采集患者3mL的外周靜脈血,在2h以內(nèi)分裝于空白對(duì)照采血管N、陽性對(duì)照采血管P以及測試管T中,每管1mL血液樣本;同時(shí)在4h以內(nèi)將所有采血管放入恒溫培養(yǎng)管中以37℃的溫度培養(yǎng)24h后,經(jīng)高速離心機(jī),以5000r/min的速度離心10min,分離出澄清的上層液,再采取酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)各管內(nèi)的上層液的吸光度進(jìn)行檢測;隨后根據(jù)檢測結(jié)果繪制出標(biāo)準(zhǔn)曲線,并計(jì)算出上層液中γ-干擾素的水平。當(dāng)檢測結(jié)果在0～14pg/mL范圍內(nèi)時(shí)為陰性,表示受檢者不存在結(jié)核桿菌感染,反之則表示結(jié)果陽性。

1.3.2 纖維支氣管鏡檢查:檢查時(shí)囑咐患者采取仰臥位,并使用2%的利多卡因?qū)颊叩谋乔患皻獾肋M(jìn)行麻醉。使用由日本奧林巴斯株式會(huì)社(Olympus Corporation)提供的BF-Q290電子支氣管鏡對(duì)患者進(jìn)行檢查,將一可彎曲的細(xì)管從鼻子或者口腔插入,再依次檢查患者的氣管、支氣管、各級(jí)葉及段支氣管是否有異常的病變,若存在異?？勺龊Y檢或者活檢取得標(biāo)本再進(jìn)行化驗(yàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn):①纖支鏡下可以看出典型肉芽組織等病變;②通過支氣管鏡做灌洗液的檢查,如灌洗液涂片、灌洗液感染病原體高通量測序、灌洗液結(jié)核DNA檢測、培養(yǎng)等明確存在抗酸桿菌。

1.4 觀察指標(biāo)

①將痰或灌洗液細(xì)菌學(xué)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)判斷γ-干擾素釋放試驗(yàn)、纖維支氣管鏡檢查以及聯(lián)合檢查的診斷靈敏度、特異度;②將γ-干擾素釋放試驗(yàn)、纖維支氣管鏡檢查以及聯(lián)合檢查的診斷靈敏度、特異度進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3種檢查方式的靈敏度及特異度

經(jīng)痰細(xì)菌學(xué)檢查可見109例陽性患者及21例陰性患者,而γ-干擾素釋放試驗(yàn)可見96例陽性患者及34例陰性患者,纖維支氣管鏡檢查可見98例陽性患者及32例陰性患者,聯(lián)合檢查中可見106例陽性患者及24例陰性患者,見表1。

表1 3種檢查方式的靈敏度及特異度

2.2 3種檢查方式的靈敏度及特異度的對(duì)比

對(duì)比可見γ-干擾素釋放試驗(yàn)的靈敏度為83.49%、特異度為76.19%、漏診率為16.51%;纖維支氣管鏡檢查的靈敏度為84.40%、特異度為71.43%、漏診率為15.74%;聯(lián)合檢查的靈敏度為94.50%、特異度為85.71%、漏診率為5.50%。按照從高到低的順序排列可見,特異度:聯(lián)合檢查>纖維支氣管鏡檢查>γ-干擾素釋放試驗(yàn);特異度:聯(lián)合檢查>γ-干擾素釋放試驗(yàn)>纖維支氣管鏡檢查;漏診率:γ-干擾素釋放試驗(yàn)>纖維支氣管鏡檢查>聯(lián)合檢查,見表2。

表2 3種檢查方式的靈敏度及特異度的對(duì)比(%)

3 討論

結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的慢性疾病,因其以呼吸道為主要傳播途徑,當(dāng)人體感染后多以肺部感染為主[5]。據(jù)相關(guān)報(bào)道統(tǒng)計(jì)我國肺結(jié)核患者約在500萬左右,其中約有1/4的患者因自身或醫(yī)生對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)和治療重視不夠,導(dǎo)致診斷不及時(shí)或抗結(jié)核治療不規(guī)律、治療方案不合理等原因進(jìn)而引發(fā)難以痊愈的耐多藥肺結(jié)核;同時(shí)由于肺結(jié)核具有較強(qiáng)的傳染性,每位肺結(jié)核患者都可能為移動(dòng)的傳染源導(dǎo)致與之密切接觸的人感染結(jié)核病[6]。因此,盡早明確診斷對(duì)于結(jié)核傳染防控及控制疾病的發(fā)展、提高治療效果具有重要意義。

因結(jié)核病的發(fā)生與結(jié)核桿菌具有直接性的關(guān)系,因此找出結(jié)核桿菌是診斷結(jié)核病的關(guān)鍵,痰培養(yǎng)作為肺結(jié)核的常規(guī)檢查具有一定的診斷效能,但培養(yǎng)時(shí)間較長,同時(shí)在培養(yǎng)的過程中無法區(qū)別結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分支桿菌,若患者曾經(jīng)使用過異煙肼等結(jié)核藥物試驗(yàn)性治療后,結(jié)核桿菌暴露于異煙肼時(shí),會(huì)失去抗酸性,導(dǎo)致檢查結(jié)果出現(xiàn)假陰性的情況[7]。纖維支氣管鏡是一種在臨床得到廣泛應(yīng)用的內(nèi)鏡檢查技術(shù),主要是通過將細(xì)長光導(dǎo)纖維支氣管鏡經(jīng)口或經(jīng)鼻伸入患者下呼吸道,經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管和支氣管以及更遠(yuǎn)端,直接觀察氣管和支氣管病變,根據(jù)病變進(jìn)行活檢及相應(yīng)檢查和治療[8]。在進(jìn)行肺結(jié)核纖維支氣管鏡檢查的過程中能夠快速、直接的觀察到細(xì)小的亞節(jié)段支氣管病變,操作過程中可以利用毛刷進(jìn)行刷檢,或是取適量生理鹽水沖洗液做細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)的檢查及灌洗液感染病原體高通量測序,對(duì)原發(fā)性肺結(jié)核可以起到明確的病原學(xué)診斷[9]。同時(shí)由于該檢查通過人體正常氣道進(jìn)行,無需任何手術(shù)創(chuàng)傷即可完成,對(duì)患者的損傷較少,能夠反復(fù)多次進(jìn)行。同時(shí)還能夠通過纖維支氣管鏡對(duì)原發(fā)性肺結(jié)核進(jìn)行有效的鏡下治療,尤其對(duì)耐藥性結(jié)核病進(jìn)行鏡下治療作用更為明顯。采用該方法能夠與多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用,直接作用于病灶,能夠有效的提高抗結(jié)核藥物的抗癆作用。

γ-干擾素是一種由病毒、聚肌胞等外源性核酸使細(xì)胞內(nèi)的IFN基因活化而產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子,是一種多功能的糖蛋白[10]。當(dāng)人體感染結(jié)核桿菌后使用結(jié)核桿菌特異性抗原刺激時(shí),感染者血液中T淋巴細(xì)胞就會(huì)釋放γ-干擾素,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)γ-干擾素出現(xiàn)并上升。該試驗(yàn)與結(jié)核菌素試驗(yàn)相比,其最大優(yōu)勢是由于刺激的抗原為結(jié)核桿菌所特有,若檢驗(yàn)結(jié)果陽性,基本可以排除卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌感染[11],所引起的假陽性,在蔣文明[12]研究中提出,γ-干擾素釋放試驗(yàn)在對(duì)于陰性肺結(jié)核患者的早期診斷及疑似肺結(jié)核患者的鑒別診斷中具有極其重要的臨床意義,因此γ-干擾素釋放試驗(yàn)特異性較好,但是不能判斷結(jié)核桿菌僅帶菌,而未發(fā)病,還是活動(dòng)性肺結(jié)核。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽性,僅意味著曾經(jīng)感染結(jié)核桿菌,至于何時(shí)感染、感染后是否會(huì)發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病都沒有指示意義。對(duì)于γ-干擾素釋放試驗(yàn)中存在的弊端,聯(lián)合進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查能夠通過進(jìn)一步的灌洗液涂片、灌洗液分子生物學(xué)檢查、灌洗液結(jié)核DNA檢測、灌洗液感染病原體高通量測序等檢查完善。

本研究結(jié)果可見:經(jīng)痰細(xì)菌學(xué)檢查可見109例陽性患者及21例陰性患者,計(jì)算可見γ-干擾素釋放試驗(yàn)(96例陽性及34例陰性)的靈敏度為83.49%、特異度為76.19%、漏診率為16.51%;纖維支氣管鏡檢查(98例陽性及32例陰性)的靈敏度為84.40%、特異度為71.43%、漏診率為15.74%;聯(lián)合檢查(106例陽性及24例陰性)的靈敏度為94.50%、特異度為85.71%、漏診率為5.50%。按照從高到低的順序排列可見,特異度:聯(lián)合檢查>纖維支氣管鏡檢查>γ-干擾素釋放試驗(yàn);特異度:聯(lián)合檢查>γ-干擾素釋放試驗(yàn)>纖維支氣管鏡檢查;漏診率:γ-干擾素釋放試驗(yàn)>纖維支氣管鏡檢查>聯(lián)合檢查。

綜上所述,在對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行診斷時(shí)采取γ-干擾素釋放試驗(yàn)聯(lián)合纖維支氣管鏡的聯(lián)合檢查,能夠在短時(shí)間內(nèi)有效的識(shí)別肺結(jié)核患者,同時(shí)在聯(lián)合檢查時(shí)能夠彌補(bǔ)單純采取該兩種檢查的不足,漏診率低的同時(shí)具有相當(dāng)高的靈敏度和特異度。