新疆不同地區(qū)患者全身麻醉藥應(yīng)用劑量的比較*

張 曌, 李明成, 王秋韻, 胡偉杰, 張新疆, 高 敬, 巴德木, 武宙陽△

1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科,武漢 430022 2新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院麻醉科,博爾塔拉蒙古自治州 833400

新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉蒙古自治州是多民族聚居區(qū),其中有世代居住在海拔1800米左右的草場以放牧為生的居民,其生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、語言、思維模式、性格等特征都具有鮮明的地域特色。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)這些牧區(qū)患者與城鎮(zhèn)患者(長期居住地海拔500米左右)在施行麻醉時全身麻醉藥物的劑量似乎存在差異,但目前尚無與這類患者相關(guān)的研究數(shù)據(jù)支持[1]。為了更精準地掌握牧區(qū)患者全身麻醉藥物的應(yīng)用,本課題對新疆牧區(qū)患者和城鎮(zhèn)患者全身麻醉藥的用量進行臨床觀察和比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院倫理委員會批準(No.2022-0063),患者均簽署知情同意書。選擇2022年1月1日至2022年4月30日在博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)的患者,按來源分為城鎮(zhèn)患者組(C組)和牧區(qū)患者組(M組)。納入標準為:年齡18～80歲、美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級、腹腔鏡手術(shù)(包括腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下肝葉切除術(shù)、腹腔鏡下右半結(jié)腸根治術(shù)、腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)等)、預(yù)計手術(shù)時長40 min以上。排除標準為:高熱、中重度貧血、失血性休克、未經(jīng)控制的嚴重高血壓、不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死、肝腎功能異常、長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、精神類疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)、術(shù)后進入重癥監(jiān)護病房者。最后完成本臨床試驗計劃要求的有效病例共96例,其中C組46例,M組50例。

1.2 麻醉方法

麻醉方法按照華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院常規(guī)進行。術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h,患者入室后開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、體溫、氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)和4個成串刺激(train-of-four,TOF)。靜脈給予舒芬太尼0.5μg/kg(枸櫞酸舒芬太尼注射液,H20054171,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg(丙泊酚乳狀注射液,H20030114,四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)、羅庫溴銨1 mg/kg(羅庫溴銨注射液,H20093186,浙江仙琚制藥股份有限公司)連續(xù)記錄BIS及TOF值,當BIS值降至50以下,TOF值降至0時,可視喉鏡顯露下評級后氣管插管后機控呼吸,潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率10～14次/min。麻醉維持期間靜脈泵注丙泊酚(6～12 mg/kg·h)和瑞芬太尼(6～15μg/kg·h),使BIS維持在40～60之間。當TOF監(jiān)測出現(xiàn)T1時單次給予羅庫溴銨0.2 mg/kg,術(shù)中根據(jù)血壓、出血量和尿量補液,血紅蛋白<70 g/L時輸血,心率<50次/min時給予阿托品0.5 mg,血壓降低超過基礎(chǔ)值的30%或收縮壓低于90 mmHg時給予麻黃堿5 mg。手術(shù)結(jié)束后帶氣管導(dǎo)管送入麻醉恢復(fù)室,TOF>90%后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者性別、年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級、肝腎功能、血紅蛋白和血漿白蛋白定量、靜脈誘導(dǎo)3 min后評估喉鏡顯露分級:Ⅰ級可見大部分聲門,計1分;Ⅱ級只見聲門的后緣,計2分;Ⅲ級只見會厭,計3分;Ⅳ級不見會厭,計4分。并進行氣管插管、全身麻醉藥物(誘導(dǎo)和維持)用量、手術(shù)時長、麻醉時長、BIS和TOF值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(M)和四分位間距(IQR)表示,采用Wilcoxon秩和檢驗和Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入患者96人,其中城鎮(zhèn)(C組)患者46人,牧區(qū)(M組)患者50人。兩組患者性別、年齡、ASA分級、術(shù)前肝腎功能、術(shù)前血紅蛋白的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 術(shù)中情況

各組患者手術(shù)過程順利,圍術(shù)期監(jiān)測生命體征比較平穩(wěn),術(shù)中氣道壓≤25 mmH2O,腹腔鏡手術(shù)氣腹壓≤12 mmH2O,所有患者均在麻醉恢復(fù)室內(nèi)順利拔管,送回病房。術(shù)中補液量和種類、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物用量、血管活性藥物用量、手術(shù)時長、麻醉時長在兩組間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。各組患者均未出現(xiàn)嚴重低血壓和心動過緩、蘇醒延遲、寒戰(zhàn)、嘔吐等不良反應(yīng)。牧區(qū)患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨的用量均大于城鎮(zhèn)患者。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

3 討論

全身麻醉藥物的精準應(yīng)用對患者圍術(shù)期生命體征的穩(wěn)定和術(shù)后快速康復(fù)具有至關(guān)重要的意義,保證適合的麻醉深度和肌松程度為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件[2]的同時亦有利于患者快速康復(fù)。

全身麻醉是多藥物協(xié)同作用的復(fù)雜過程;單獨使用某一種藥物并不能完成全身麻醉,所以本研究通過設(shè)定BIS和TOF等客觀評價指標對全身麻醉的深度進行綜合研究,將這兩個效應(yīng)作為靶點而不是單純根據(jù)某一種藥物的血藥濃度來調(diào)節(jié)藥物劑量,具有更直接的臨床實踐意義[3]。本研究發(fā)現(xiàn),按照體重為參照標準插管時牧區(qū)患者的BIS值顯著高于城鎮(zhèn)患者;麻醉維持過程中使BIS值穩(wěn)定在預(yù)設(shè)區(qū)間時,牧區(qū)患者組的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物需要量顯著高于城鎮(zhèn)患者組。按照患者體重計算的肌松藥均能很好地滿足誘導(dǎo)插管要求,喉鏡顯露分級無顯著差異,但牧區(qū)患者組在麻醉維持過程中,肌松藥物用量顯著高于城鎮(zhèn)患者組。

目前的研究認為丙泊酚[4]、舒芬太尼[5]、瑞芬太尼[6]和羅庫溴銨[7]均主要通過肝臟代謝,對這些全身麻醉藥物代謝影響最大的是肝臟內(nèi)的CYP450混合功能氧化酶系統(tǒng)[8],CYP450酶系組成復(fù)雜,可能受到環(huán)境、種族、地域等多種因素的影響導(dǎo)致對同一底物代謝能力不同。本研究所選擇的牧區(qū)患者均為世代居住在海拔1800米左右草原的牧民。這里的冬季漫長寒冷,牧民有飲酒取暖的生活習(xí)慣,而乙醇是經(jīng)典的肝藥酶誘導(dǎo)劑[9]。這些特有的因素都可能使牧區(qū)患者CYP450混合功能氧化酶系統(tǒng)與城鎮(zhèn)患者存在差異,從而導(dǎo)致牧區(qū)患者對全身麻醉藥物代謝能力較強。這項研究結(jié)果提示麻醉醫(yī)生在博爾塔拉蒙古自治州這種多民族聚集的地區(qū)對患者進行全身麻醉時,要對患者的來源和自身特點進行綜合評估,這樣才有可能做到藥物劑量的精準和個體化,保證患者的麻醉深度和生命體征的穩(wěn)定,為手術(shù)創(chuàng)造良好條件,同時促進患者快速康復(fù)。在今后的研究中,我們還將進一步對不同患者CYP450酶系中幾種酶的表達和活性進行測定、并監(jiān)測各組患者丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨的血藥濃度,從而為不同地區(qū)患者全身麻醉藥的臨床應(yīng)用提供更準確的理論依據(jù)。