無癥狀腦膜瘤的臨床特征及手術(shù)治療

曾令成, 厲 華, 陳如東, 楊洪寬, 陳 堅, 于加省

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科,武漢 430030

近年來,隨著頭部CT及MRI的廣泛應(yīng)用,越來越多的腦膜瘤病例得以被意外檢出,這些患者通常尚未表現(xiàn)出腦膜瘤相關(guān)癥狀,這類腦膜瘤被稱為“無癥狀腦膜瘤”或“偶然發(fā)現(xiàn)腦膜瘤”[1]。對于無癥狀腦膜瘤是否應(yīng)該治療以及采取何種治療措施仍然存在爭議[1-4]。基于大部分腦膜瘤的“惰性”生長特性,許多學(xué)者建議首選觀察隨訪,待腫瘤出現(xiàn)明顯生長或癥狀才考慮進一步的手術(shù)干預(yù)[5-8]。臨床上對于無癥狀腦膜瘤患者在腫瘤出現(xiàn)明顯生長或癥狀前即行手術(shù)治療存在顧慮,主要是因為術(shù)后有一定的病殘及死亡風(fēng)險[5,9-10],但手術(shù)治療效果確切,如能最大程度地切除腫瘤,患者無需長期隨訪復(fù)查,且能消除患者心理負擔,較觀察隨訪可更為有效地改善患者生活質(zhì)量[1,11]。因此,如能最大限度地規(guī)避手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,手術(shù)依然可作為首選的治療策略,但關(guān)鍵在于如何在術(shù)前篩選適宜手術(shù)治療的患者。

為此,我們回顧性分析了華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科2015年1月1日至2020年12月31日期間接受手術(shù)治療的腦膜瘤患者資料,總結(jié)無癥狀腦膜瘤的患者特征,并評估與手術(shù)并發(fā)癥及患者預(yù)后相關(guān)的因素,以期判斷適宜接受早期手術(shù)治療的無癥狀腦膜瘤患者。

1 資料與方法

1.1 患者資料

本研究已獲華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會批準。查閱2015年1月1日至2020年12月31日期間我科腦膜瘤患者的病歷記錄,納入標準:①≥18歲的成年患者;②行開顱手術(shù)切除治療;③組織病理診斷為WHO 1級;④病歷及隨訪資料完整。因兒童腦膜瘤較為罕見而且呈現(xiàn)區(qū)別于成人腦膜瘤的臨床及病理特征,未納入本研究。此外WHO 2級及3級腦膜瘤呈現(xiàn)明顯區(qū)別于WHO 1級腦膜瘤的生物學(xué)行為,因此也未納入本研究。采集患者的一般資料包括性別、年齡,腫瘤MRI資料包括腫瘤大小、部位、MRI T2信號強弱以及瘤周有無水腫,手術(shù)資料包括手術(shù)切除程度、病理亞型和術(shù)后并發(fā)癥情況以及并發(fā)癥恢復(fù)情況。腫瘤大小判斷依據(jù)MRI成像資料采取腫瘤軸位、冠狀位或矢狀位最大徑。腫瘤部位劃分為淺部和深部兩大類,其中淺部腦膜瘤包括基底位于大腦半球凸面硬膜、大腦鐮旁、矢狀竇旁、天幕、橫竇上下以及小腦凸面硬膜的腫瘤,深部腦膜瘤包括顱底和腦組織深部腦膜瘤,具體包括基底位于額底、嗅溝、蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、海綿竇、中顱窩底、巖骨斜坡、枕大孔以及腦組織深部腦室內(nèi)及松果體區(qū)的腫瘤。MRI T2信號強度依據(jù)與正常腦組織信號的對比劃分為低信號、等信號及高信號。瘤周水腫的判斷依據(jù)為MRI T2序列成像呈現(xiàn)高信號。手術(shù)切除程度依據(jù)Simpson分級,其中SimpsonⅠ～Ⅲ定義為全切除,Ⅳ～Ⅴ定義為非全切除。病理分型依據(jù)WHO 2016年對腦膜瘤的病理分類。術(shù)后并發(fā)癥包括患者住院期間發(fā)生的與手術(shù)直接相關(guān)并發(fā)癥或醫(yī)療相關(guān)并發(fā)癥,包括深靜脈血栓、肺栓塞和心臟疾患。并發(fā)癥恢復(fù)評估采用術(shù)后半年GOS(Glasgow Outcome Scale)評分,其中GOS 5分為恢復(fù)良好,GOS 4分為輕度殘疾,GOS 3分為重度殘疾,GOS 2分為植物生存,GOS 1分為死亡。

1.2 分組

如患者:①因健康體檢或其他疾病行頭部檢查而偶然發(fā)現(xiàn)腦膜瘤;②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征與腫瘤部位無相關(guān);③僅表現(xiàn)頭痛,無伴發(fā)嘔吐,且頭痛呈偶發(fā)性或長期間斷性,且無近期加重表現(xiàn);符合上述標準之一則歸為無癥狀腦膜瘤[1,4,12-13],其余歸為有癥狀腦膜瘤,進行兩組患者特征對比以評估無癥狀腦膜瘤患者的臨床特征。依據(jù)無癥狀腦膜瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否劃分為無并發(fā)癥組及有并發(fā)癥組,并進行患者特征對比以判斷與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)聯(lián)的危險因素。依據(jù)術(shù)后半年GOS評分,將本組腦膜瘤病例劃分為GOS 5分組及≤4分組,進行患者特征對比以判斷與患者預(yù)后相關(guān)聯(lián)因素。

1.3 無癥狀腦膜瘤手術(shù)適應(yīng)證的確立

主要基于:①術(shù)前MRI提示患者顱內(nèi)腫瘤性病變;②患者術(shù)前檢查如血常規(guī)檢查、凝血功能檢測、肝腎功能檢測、心肺功能檢測以及患者既往疾病未提示麻醉或手術(shù)禁忌;③術(shù)前與患者及其家屬充分溝通相關(guān)的治療選擇包括觀察、立體定向和手術(shù)以及相關(guān)風(fēng)險,尊重患者及其家屬的意愿,獲得其對手術(shù)充分的知情同意。

1.4 手術(shù)過程及決策

由于患者尚無腫瘤相關(guān)癥狀,對于這類患者的手術(shù)過程我們也尤為謹慎,特別是半球腫瘤鄰近腦功能區(qū)包括優(yōu)勢半球的額下回后部和中央前回、或與中央靜脈關(guān)系緊密,顱底腫瘤與重要的神經(jīng)血管關(guān)系密切時,手術(shù)過程將腦功能或神經(jīng)、血管保護放在首位,盡量避免或減少手術(shù)所致的功能障礙或不可逆并發(fā)癥。術(shù)中根據(jù)腫瘤部位、大小及質(zhì)地,應(yīng)用必要的輔助措施,例如術(shù)中導(dǎo)航、B超、電生理監(jiān)測和(或)超聲吸引,以期達到在保護功能的前提下,盡可能全切腫瘤。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 26.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析。卡方檢驗行上述分組資料的單因素分析篩選與無癥狀腦膜瘤臨床特征及術(shù)后并發(fā)癥以及患者預(yù)后顯著相關(guān)的因素,繼續(xù)行多因素Logistic二元回歸分析,進一步探尋與無癥狀腦膜瘤患者手術(shù)效果及預(yù)后明確相關(guān)的患者特征。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無癥狀腦膜瘤患者的臨床特征

在489例手術(shù)治療的腦膜瘤病例中,共收集到無癥狀腦膜瘤88例,約占總病例數(shù)的18.2%。42%的無癥狀腦膜瘤病例(n=37)為健康體檢或因其他系統(tǒng)疾病行頭部檢查而偶然發(fā)現(xiàn)。23%的患者(n=20)因所表現(xiàn)的癥狀、體征與腫瘤所在部位不符而歸為無癥狀腦膜瘤。35%的患者(n=31)則因長期非特異性頭痛、頭暈行頭部檢查發(fā)現(xiàn)腦膜瘤。

無癥狀腦膜瘤的特征分布及與有癥狀腦膜瘤的對比結(jié)果見表1。無癥狀腦膜瘤患者中女性72例,男性16例,女∶男=4.5∶1。無癥狀腦膜瘤中,女性患者的比例(82.8%)要顯著高于有癥狀腦膜瘤(71.8%)(P=0.036)。無癥狀腦膜瘤患者中位年齡為53歲(年齡范圍18～74歲),最多見于50～60歲人群,約占39.8%(n=35)。與同年齡區(qū)間有癥狀腦膜瘤患者對比,隨著年齡增大無癥狀腦膜瘤患者比例顯著增高(P=0.034)。無癥狀腦膜瘤瘤體大小中位值約為3.75 cm(范圍1～8 cm),其中一半的腫瘤(n=44)最大徑<4 cm,最常見的大小范圍為3～4 cm(n=28,31.8%)。與有癥狀腦膜瘤相對比,無癥狀腦膜瘤要顯著小于有癥狀腦膜瘤(P<0.01)。64例(72.7%)無癥狀腦膜瘤分布于顱腔淺部,其中,位于額部和頂部的凸面硬膜、矢狀竇旁及大腦鐮旁最常見,分別為24例及21例。24例無癥狀腦膜瘤位于顱底及半球深部,其中嗅溝及后顱窩巖斜區(qū)最常見,各為5例。無癥狀腦膜瘤的顱腔淺部分布要高于顱底及半球深部分布。與有癥狀腦膜瘤相比,顱腔淺部分布為無癥狀腦膜瘤的另一顯著特征(P=0.004)。本研究全部無癥狀腦膜瘤均屬WHO 1級,與有癥狀腦膜瘤相比,在病理亞型分布上無顯著區(qū)別(P=0.414)。無癥狀腦膜瘤不伴瘤周水腫病例(n=67,76.1%)要多于伴瘤周水腫病例(n=21,23.9%),與有癥狀腦膜瘤相比,無瘤周水腫為無癥狀腦膜瘤的顯著特征(P<0.01)。

表1 無癥狀腦膜瘤與有癥狀腦膜瘤的臨床特征對比[n(%)]

篩選出在無癥狀和有癥狀腦膜瘤患者間具有顯著差異的因素后,繼續(xù)行多因素Logistic二元回歸分析,結(jié)果見表2。性別與無癥狀腦膜瘤無顯著關(guān)聯(lián),而年齡≥60歲、腫瘤最大徑<4 cm、顱腔淺部分布、無瘤周水腫為無癥狀腦膜瘤區(qū)別于有癥狀腦膜瘤的顯著特征(均P<0.05)。

表2 無癥狀腦膜瘤臨床特征的多因素分析

2.2 無癥狀腦膜瘤早期手術(shù)療效

無癥狀腦膜瘤的早期手術(shù)療效通過手術(shù)切除程度、術(shù)后并發(fā)癥率以及術(shù)后半年GOS評分3個因素進行評估,其與有癥狀腦膜瘤對比的結(jié)果見表3。無癥狀腦膜瘤手術(shù)全切率顯著高于有癥狀腦膜瘤(P=0.035),其中72%(n=56)的全切除的無癥狀腦膜瘤位于顱腔淺部,僅28%(n=22)位于顱腔深部。92.0%的無癥狀腦膜瘤患者(n=81)術(shù)后半年均恢復(fù)了正常的工作及生活,GOS評分為5,相對于有癥狀腦膜瘤患者(94.5%,n=379)無顯著區(qū)別(P=0.788)。7例GOS≤4分的無癥狀腦膜瘤病例包括5例GOS 4分、1例GOS 2分及1例GOS 1分。植物生存患者(GOS 2分)為1例54歲左額葉凸面腦膜瘤女性患者,腫瘤大小約3 cm。術(shù)后并發(fā)大面積額葉梗塞,行手術(shù)去骨瓣減壓,但術(shù)后繼發(fā)梗塞性出血,行二次手術(shù)血腫清除后患者植物生存。死亡患者(GOS 1分)為56歲左顳凸面腦膜瘤女性患者,腫瘤大小約4 cm。術(shù)后并發(fā)大面積左顳頂梗塞,行二次手術(shù)去骨瓣減壓后,患者仍昏迷,并逐漸加重,術(shù)后1周死亡。

表3 無癥狀腦膜瘤相對于有癥狀腦膜瘤的手術(shù)效果對比[n(%)]

2.3 無癥狀腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險因素分析

88例無癥狀腦膜瘤中14例患者(16%)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥類型為偏癱(n=6),依次則為顱內(nèi)血腫再手術(shù)(n=4)、顱骨缺損(n=3)、腦梗塞再手術(shù)(n=2)及傷口感染(n=2)。對表現(xiàn)偏癱的病例進一步分析發(fā)現(xiàn),其中5例腫瘤均位于頂部,包括基底位于頂葉凸面硬膜1例,頂葉大腦鐮旁3例及頂葉竇旁1例,另1例位于側(cè)腦室內(nèi)。將無癥狀腦膜瘤中有并發(fā)癥病例與無并發(fā)癥病例的特征因素對比以判斷早期手術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險因素,結(jié)果見表4。并發(fā)癥組中,7例均位于頂部,而其余7例均非頂部,與無并發(fā)癥組相對比,腫瘤位于頂部為并發(fā)癥顯著相關(guān)因素(P=0.021)。對發(fā)生并發(fā)癥的7例頂部腫瘤的并發(fā)癥類型進一步分析發(fā)現(xiàn),偏癱最常見,有5例,另2例為術(shù)后傷口感染?；颊咝詣e、年齡、腫瘤大小、手術(shù)切除程度、腫瘤病理亞型、MRI T2信號及瘤周水腫均與術(shù)后并發(fā)癥無顯著相關(guān)(表4,均P>0.05)。進一步多因素分析證實頂部定位依然為與無癥狀腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥具有顯著相關(guān)性的因素(HR:3.351;95%CI:1.258～11.355;P=0.024)。

表4 無癥狀腦膜瘤患者術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析[n(%)]

2.4 無癥狀腦膜瘤預(yù)后相關(guān)因素分析

年齡為與患者術(shù)后半年良好恢復(fù)顯著相關(guān)的因素,在年齡<60歲的無癥狀腦膜瘤患者中97%(66/68)的患者均恢復(fù)至GOS 5分,而年齡≥60歲的患者中僅75%(15/20)的患者術(shù)后恢復(fù)至GOS 5分(P<0.05)。

患者性別、腫瘤大小、腫瘤部位、手術(shù)切除程度以及磁共振T2信號和瘤周水腫與患者術(shù)后半年恢復(fù)狀況均無顯著相關(guān)(均P>0.05)。進一步的多因素分析證實年齡≥60歲依然為無癥狀腦膜瘤患者預(yù)后不良的危險因素(HR:0.875;95%CI:0.825～0.999;P=0.041),見表5。

表5 無癥狀腦膜瘤術(shù)后半年預(yù)后相關(guān)因素分析[n(%)]

3 討論

近年來,在我們的臨床實踐中,無癥狀腦膜瘤所占據(jù)的腦膜瘤診治比例呈逐年遞增的趨勢,2015年約占8%,而至2018及2019年,無癥狀腦膜瘤占據(jù)的比例已達20%～25%。在日本,Yano等[5]報道無癥狀腦膜瘤占同期腦膜瘤比例甚至達到了42.1%。無癥狀腦膜瘤的合理規(guī)范診治已成為臨床工作中較為迫切的問題。目前,觀察隨訪、手術(shù)以及立體定向放療均為相關(guān)的治療策略,但對某一特定患者,如何就上述三種治療方式進行合理的取舍或恰當?shù)呐帕薪M合依然存在著爭論[1-4,10]。在過去5年里,基于腦膜瘤的良性特征,在盡可能全切除瘤體并使患者獲得最佳預(yù)后的指導(dǎo)思想下[14-15],我們對88例無癥狀或偶然發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤在其出現(xiàn)明顯生長或癥狀前即進行了手術(shù)治療。通過對這組病例的系統(tǒng)分析,我們評估了早期手術(shù)治療對無癥狀腦膜瘤的效果,同時比較了早期手術(shù)效果良好和效果不佳患者的臨床特征。

本研究顯示無癥狀腦膜瘤相對于有癥狀腦膜瘤更多見于大于60歲的老年患者,多位于顱腔淺部,腫瘤直徑相對較小,常無瘤周水腫,上述患者特征與許多已有研究結(jié)果一致。Kuratsu等[16]發(fā)現(xiàn)無癥狀腦膜瘤在70歲以上患者中的發(fā)生率(49.3%)要顯著高于小于70歲患者(43.9%)。Jo等[2]報道最常見的無癥狀腦膜瘤人群年齡為50～60歲(31.8%),其次則多見于60～70歲人群(26%)。老年患者由于腦的退行性改變、腦萎縮,相對于年輕患者有相對較大的腫瘤代償空間。此外,Nakasu等[17]發(fā)現(xiàn)無癥狀良性腦膜瘤的生長遵循一種Gompertzian模式,生長呈現(xiàn)出Sigmoid曲線,而非線性或?qū)?shù)生長模式。依據(jù)該曲線,大部分老年患者的腦膜瘤的生長已進入平臺期,無明顯生長,因此不易表現(xiàn)出癥狀。無癥狀腦膜瘤的顱腔淺部分布特征也為許多學(xué)者的研究證實[2-4,18]。Hashiba等[18]報道無癥狀腦膜瘤中凸面腦膜瘤占38.6%,鐮旁腦膜瘤占15.7%,竇旁腦膜瘤則占12.9%,三者總占比為67.2%。本研究中73%的無癥狀腦膜瘤均位于顱腔淺部。無癥狀腦膜瘤瘤體一般小于有癥狀腦膜瘤。Yano等[5]報道無癥狀腦膜瘤及有癥狀腦膜瘤的平均直徑分別為(2.4±0.9)cm及(4.3±1.3)cm。本研究顯示一半的無癥狀腦膜瘤小于4 cm,而76%的有癥狀腦膜瘤大于4 cm,多因素分析顯示,腫瘤大小與患者癥狀發(fā)展呈顯著相關(guān)。Go等[12]報道無癥狀腦膜瘤瘤周水腫的比例僅約8%。本研究顯示,大部分無癥狀腦膜瘤(76%)均無瘤周水腫,多因素分析顯示瘤周水腫為患者癥狀發(fā)展的顯著危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)女性患者在無癥狀腦膜瘤患者中相對于有癥狀腦膜瘤患者中更多見,而這可能與女性患者相較于男性患者對于自身不適更加敏感,更易在疾病早期就醫(yī)接受檢查而發(fā)現(xiàn)腦膜瘤有關(guān),但進一步的多因素分析并未提示性別為無癥狀腦膜瘤區(qū)別于有癥狀腦膜瘤的顯著特征。

既往研究表明腫瘤位于大腦半球表面、較小以及無瘤周水腫均為提示手術(shù)療效及患者預(yù)后較佳的積極因素[19-22],而年齡對手術(shù)療效及患者預(yù)后的影響尚存爭議[5,16,23-24]。我們進一步通過與有癥狀腦膜瘤的對比,評估了早期手術(shù)對本組病例的確切療效。由于患者尚無腫瘤相關(guān)癥狀,最佳的手術(shù)效應(yīng)應(yīng)為腫瘤達到全切除、患者術(shù)后無并發(fā)癥、且能夠恢復(fù)正常的生活及工作,即GOS 5分。因此,我們主要通過上述三方面進行了評估。

本研究顯示早期手術(shù)對于大部分無癥狀腦膜瘤的積極效應(yīng)是明顯的:①相對于有癥狀腦膜瘤,無癥狀腦膜瘤可獲得更顯著的SimpsonⅠ～Ⅲ級全切除,全切除率約88.6%;②手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于有癥狀腦膜瘤組;③術(shù)后半年約92.0%的患者恢復(fù)了正常的生活及工作。但另一方面,手術(shù)的負面效應(yīng)也不容忽視:①仍有11.4%的病例未能獲得SimpsonⅠ～Ⅲ級切除,而Simpson級別與腫瘤復(fù)發(fā)呈明顯正相關(guān)[14-15];②依然有16%的患者手術(shù)后發(fā)生手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥;③少數(shù)患者未能達到GOS 5分的恢復(fù),生活質(zhì)量反而因手術(shù)降低。我們對其中具體原因分析發(fā)現(xiàn):①位于顱底及腦組織深部的無癥狀腦膜瘤全切除率僅約28%,明顯低于半球的腦膜瘤全切除率(72%),造成該全切率差別的原因可能與我們對無癥狀腦膜瘤的手術(shù)策略有關(guān),即當腫瘤位于顱底與重要的神經(jīng)血管關(guān)系密切時,以神經(jīng)及血管保護放在首位,而非全切除。②術(shù)后患者最常見的并發(fā)癥類型為偏癱(43%),而其中83%的腫瘤位于頂部,多因素分析顯示頂部為與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)聯(lián)的顯著因素。③GOS<5分患者中,有1例植物生存,1例死亡,多因素分析顯示年齡為與患者預(yù)后呈負相關(guān)的顯著因素,其中年齡≥60歲,患者預(yù)后顯著變差。由此,我們認為,手術(shù)為無癥狀腦膜瘤的積極有效治療策略,但并非所有的無癥狀腦膜瘤患者均適合早期手術(shù)治療,特別當腫瘤位于頂部或顱底,患者年齡較大,尤須謹慎。

Nishizaki等[9]最早于1999年對75例無癥狀腦膜瘤的手術(shù)療效進行了報道,但他們僅選擇性地對年齡<62.5歲且腫瘤位于幕上的患者進行了手術(shù)。他們發(fā)現(xiàn),相對于有癥狀腦膜瘤,無癥狀腦膜瘤的全切率更高,GOS預(yù)后恢復(fù)較佳,但也存在2例恢復(fù)差的植物生存及2例死亡患者;而腫瘤位于中線部位且患者高齡為提示患者預(yù)后差的相關(guān)因素[9]。Reinert等[10]對201例無癥狀腦膜瘤進行了手術(shù)治療,但腫瘤直徑均限定于<3 cm。術(shù)后無患者死亡,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(4.9%)相對于有癥狀腦膜瘤組(23.2%)顯著降低。而腫瘤部位與患者預(yù)后呈明顯相關(guān)。當腫瘤位于凸面,術(shù)后持續(xù)并發(fā)癥率為0,而腫瘤位于前顱窩底、鐮旁、天幕、蝶骨嵴內(nèi)側(cè)以及鞍旁時,并發(fā)癥發(fā)生率則升高為8.3%,當腫瘤位于風(fēng)險更高的巖斜區(qū)、CPA區(qū)以及枕大孔區(qū)時,并發(fā)癥發(fā)生率最高為14.3%。手術(shù)全切率則呈現(xiàn)相反的變化,分別為100.0%、95.8%及71.4%[10]。Yano等[5]對213例無癥狀腦膜瘤進行了手術(shù)治療,但他們僅分析了年齡與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。術(shù)后無患者死亡,持續(xù)并發(fā)癥率約5.6%。但≥70歲患者的并發(fā)癥率(9.3%)要明顯高于<70歲患者(4.4%),而且也要高于無癥狀腦膜瘤非手術(shù)組的癥狀發(fā)生率(6%),因此,他們不建議對≥70歲的高齡患者行手術(shù)治療[5]。本研究對診斷明確的無癥狀腦膜瘤進行了早期手術(shù)治療,且未對患者年齡、腫瘤大小以及腫瘤部位進行特別限定,對術(shù)后并發(fā)癥及患者預(yù)后相關(guān)因素進行了較全面的評估。上述各學(xué)者的結(jié)論與我們的結(jié)論相似。

對于無癥狀腦膜瘤首選觀察隨訪的治療策略主要基于對其自然發(fā)展史的研究以及與腫瘤生長相關(guān)聯(lián)的危險因素的判斷。綜合不同的研究報道[5-7,12-13,16,18],在最短3個月,最長達154.8月(12.9年)的隨訪過程中,約8.3%～65.0%腫瘤可出現(xiàn)生長,最高約16.4%的腫瘤可出現(xiàn)癥狀,常見的腫瘤生長緩慢關(guān)聯(lián)因素為老年、腫瘤鈣化以及MRI T2低信號?；谏鲜鎏卣?許多學(xué)者建議對于具腫瘤生長緩慢特征的無癥狀腦膜瘤患者可采取間隔半年至1年的隨訪觀察,而對不具上述特征的腦膜瘤患者,在早期則需每3個月進行隨訪,以排除一些非腦膜瘤病變及快速生長的腦膜瘤病變,從而盡早干預(yù)[1,6-7]。如隨訪觀察提示腫瘤生長緩慢,則可逐漸將隨訪期限延長至一年,并評估腫瘤的生長速度。如果腫瘤生長加速或患者出現(xiàn)癥狀,則需考慮手術(shù)干預(yù)[1,6-7]。結(jié)合本研究,早期手術(shù)確實存在相關(guān)風(fēng)險,手術(shù)所致的病殘率及死亡率不容忽視,部分患者因手術(shù)導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯惡化,因此,我們對此策略也持贊成態(tài)度。

但另一方面,本研究顯示隨著患者癥狀的出現(xiàn),患者SimpsonⅠ～Ⅲ級切除率降低,手術(shù)并發(fā)癥率相反增高。因此,待腫瘤明顯增大或出現(xiàn)癥狀后再手術(shù)也存在一定的弊端。而最佳的治療策略在于使患者獲得最佳的風(fēng)險/效益比。在本研究基礎(chǔ)上,我們建議對于無上述手術(shù)危險因素及無腫瘤生長緩慢因素的情況下,在最大限度規(guī)避患者并發(fā)癥發(fā)生及手術(shù)風(fēng)險的前提下,若患者年齡<60歲,腫瘤并非位于顱底及頂部,可考慮建議患者早期積極手術(shù)治療。但是我們?nèi)鐚⑸鲜鰳藴始{入本組病例,僅約10%的病例充分符合早期手術(shù)標準,因此,對于大部分的無癥狀腦膜瘤,觀察隨訪的首選策略也是充分適用的。

總之,無癥狀腦膜瘤具有區(qū)別于有癥狀腦膜瘤的特征,相對更多見于大于60歲的老年患者,更常位于顱腔淺部,腫瘤直徑較小,常無瘤周水腫。無癥狀腦膜瘤的部分特征決定了其獲得SimpsonⅠ～Ⅲ級切除的可能性更大,可能獲得更佳的手術(shù)療效。早期手術(shù)可作為無癥狀腦膜瘤恰當?shù)闹委煵呗?但若有與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后相關(guān)的因素,例如大于60歲,腫瘤位于頂部,術(shù)前需注意評估,并與患者謹慎溝通。