干眼癥在白內(nèi)障術(shù)后患者中的發(fā)生情況及相關(guān)影響因素分析

張 宇 ，葛梓櫻，李 寧，李 芳

（河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院眼科，甘肅 張掖 734000）

白內(nèi)障是高發(fā)致盲疾病，而白內(nèi)障手術(shù)也是眼科學(xué)中技術(shù)比較成熟的手術(shù)，能夠有效提升患者視力，但手術(shù)可對(duì)角結(jié)膜產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，多數(shù)白內(nèi)障患者在術(shù)后出現(xiàn)干眼癥。干眼癥是由于淚膜質(zhì)量或者淚液動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常所引起的淚膜不穩(wěn)定及眼表?yè)p害，進(jìn)而出現(xiàn)眼部不適或視功能障礙的疾病，因其眼表炎癥反應(yīng)、視功能障礙等不良后果，能夠影響患者正常駕駛、日常閱讀、工作及娛樂(lè)等諸多方面活動(dòng)，使患者生活質(zhì)量出現(xiàn)不同程度的下降。干眼癥常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括眼部干燥、流淚、灼燒感、刺痛感以及異物感，特別嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致波動(dòng)性視物模糊，其發(fā)病機(jī)制可能與角膜神經(jīng)橫斷、杯狀細(xì)胞丟失等有關(guān)[1]?；诖?，本研究旨在分析白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的發(fā)生情況及相關(guān)影響因素，為臨床預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的發(fā)生提供防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年8 月至2022 年1 月河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院收治的120 例白內(nèi)障手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后90 d 內(nèi)患者是否并發(fā)干眼癥[干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《干眼臨床診療專家共識(shí)（2013年）》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)]分為未發(fā)生組（68 例）和發(fā)生組（52 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用眼科學(xué)》[3]中白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)光學(xué)相關(guān)斷層掃描技術(shù)（OCT）影像學(xué)明確診斷；③經(jīng)超聲乳化術(shù)進(jìn)行治療，且手術(shù)順利；④年齡18～85 歲；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中角膜水腫；②術(shù)后合并沙眼等其他眼部疾??；③術(shù)中出現(xiàn)晶體后囊破裂；④外傷性白內(nèi)障。本研究經(jīng)河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法①統(tǒng)計(jì)兩組患者的一般資料，并進(jìn)行單因素分析。所有研究人員均在研究開(kāi)始前接受統(tǒng)一培訓(xùn)，采用院內(nèi)自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者開(kāi)展調(diào)查，包括性別、年齡、白內(nèi)障病程、合并癥、是否存在角結(jié)膜疾病、疾病嚴(yán)重程度[2][輕度（輕度主觀癥狀、未見(jiàn)角結(jié)膜熒光素染色）、中度（中度主觀癥狀，存在角結(jié)膜熒光素染色）、重度（重度主觀癥狀，角結(jié)膜熒光素染色比較明顯）]、是否合并翼狀胬肉、瞼板腺功能障礙[4]、淚腺功能障礙[淚膜破裂時(shí)間（BUT） ≤ 5 s 或淚液分泌測(cè)定（SIt）≤ 5 mm/5 min 則淚腺功能障礙]、手術(shù)切口位置（鞏膜隧道切口、角鞏膜隧道切口、透明角膜切口）、術(shù)前3 個(gè)月使用藥物（如激素、抗組織胺藥、減充血?jiǎng)┘翱鼓憠A能藥物等藥物）、超聲乳化時(shí)間、超聲累積釋放能量、晶狀體核硬度（按照Emery-little 白內(nèi)障核硬度分級(jí)[5]）等。入院時(shí)采集患者清晨空腹靜脈血7 mL，離心后（3 000 r/min，10 min）取上層血清，采用雙位點(diǎn)夾心放大酶聯(lián)免疫分析法（BA-ELISA）檢測(cè)血清真胰島素（TI）水平（正常參考值范圍29～172 pmol/L，低于正常值為胰島素分泌不足），采用免疫比濁法檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，采用萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖（FPG）水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。②多因素Logistic回歸分析。對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，篩選影響白內(nèi)障術(shù)后患者發(fā)生干眼癥的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后干眼癥發(fā)生情況120 例白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生干眼癥者52 例，發(fā)生率為43.33%（52/120）。

2.2 白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生干眼癥的單因素分析發(fā)生組年齡≥ 60 歲、合并糖尿病、合并干燥綜合征、存在角結(jié)膜疾病、病情嚴(yán)重程度重度、有翼狀胬肉、淚腺功能障礙、胰島素分泌不足、透明角膜切口、術(shù)前3 個(gè)月使用藥物、超聲乳化時(shí)間≥ 20 min 的患者占比均高于未發(fā)生組；發(fā)生組患者FPG、 HbA1c、 CRP 水平均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生干眼癥的單因素分析

2.3 白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生干眼癥的多因素Logistic 回歸分析經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，年齡≥ 60 歲、合并糖尿病、合并干燥綜合征、存在角結(jié)膜疾病、病情嚴(yán)重程度重度、有翼狀胬肉、淚腺功能障礙、胰島素分泌不足、 FPG水平高、 HbA1c水平高、透明角膜切口、術(shù)前3 個(gè)月使用藥物、超聲乳化時(shí)間≥ 20min、 CRP 水平高均是影響白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生干眼癥的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

干眼癥指的是淚液的質(zhì)量、動(dòng)力學(xué)均出現(xiàn)異常而導(dǎo)致眼表受損、淚膜穩(wěn)定性下降，繼而引發(fā)眼不適癥狀。超聲乳化人工晶體植入術(shù)是治療白內(nèi)障的重要手段，能夠提升患者視力，但該術(shù)式會(huì)損傷角結(jié)膜，可導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，引起干眼癥。干眼癥可在白內(nèi)障手術(shù)立即出現(xiàn)，其癥狀最嚴(yán)重時(shí)發(fā)生于術(shù)后7 d 左右，隨著時(shí)間推移，其癥狀或體征均能夠獲得一定程度緩解或改善，但能夠維持3 個(gè)月，引起患者生理、心理的不適感，但也有部分患者，其干眼癥病情持續(xù)6 個(gè)月，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角結(jié)膜病變，影響視力。因此有效識(shí)別導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生干眼癥的相關(guān)因素，對(duì)于有效降低干眼癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量意義重大。

本次研究結(jié)果中，120 例白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生干眼癥者52 例，發(fā)生率為43.33%（52/120），與劉鐵等[6]的研究結(jié)果基本相符。本次研究中，年齡≥ 60 歲、合并糖尿病、合并干燥綜合征、存在角結(jié)膜疾病、病情嚴(yán)重程度重度、有翼狀胬肉、淚腺功能障礙、胰島素分泌不足、FPG水平高、HbA1c水平高、透明角膜切口、術(shù)前3 個(gè)月使用藥物、超聲乳化時(shí)間≥ 20min、CRP 水平高均是影響白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生干眼癥的危險(xiǎn)因素。分析其原因?yàn)?，隨著年齡的增長(zhǎng)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)隨之減少，且角膜細(xì)胞損傷后不能再生，當(dāng)損傷超過(guò)一定限度會(huì)引起角膜內(nèi)皮失代償并發(fā)生水腫，而水腫會(huì)加劇角膜損傷程度，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，從而發(fā)生干眼癥[7]。因此，臨床針對(duì)老年患者，可在術(shù)后給予角膜保護(hù)藥物，降低干眼癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)前存在角結(jié)膜疾病導(dǎo)致患者眼部液體分泌異常，能夠?qū)悄け砻娣€(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響，且手術(shù)會(huì)進(jìn)一步影響淚液分泌、角膜表面穩(wěn)定性，從而引起干眼癥[8]。對(duì)于術(shù)前存在角結(jié)膜疾病的患者需要對(duì)其進(jìn)行積極治療，改善角結(jié)膜病癥。白內(nèi)障病情較重，可造成手術(shù)治療復(fù)雜性及難度增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，這使得眼睛在手術(shù)環(huán)境暴露時(shí)間更長(zhǎng)，有可能提高眼表創(chuàng)傷及對(duì)角膜神經(jīng)的感染程度，進(jìn)而導(dǎo)致白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生干眼癥[9]。因此對(duì)于病情嚴(yán)重者，建議術(shù)前評(píng)估手術(shù)方案，醫(yī)師提高自身操作技術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，降低干眼癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。翼狀胬肉通常發(fā)生于角膜邊緣，主要是眼瞼裂部球結(jié)膜及下組織發(fā)生變性增生，逐漸發(fā)展至角膜內(nèi)，后逐步覆蓋瞳孔區(qū)，其會(huì)影響醫(yī)師看不到眼內(nèi)情況，且會(huì)導(dǎo)致角膜形態(tài)以及曲率發(fā)生一定的變化，增加手術(shù)操作難度及風(fēng)險(xiǎn)，加重手術(shù)對(duì)角膜及眼表組織的刺激，影響淚液腺功能，導(dǎo)致術(shù)后干眼癥[10]。針對(duì)此類患者，建議先行翼狀胬肉手術(shù)，避免加大白內(nèi)障手術(shù)操作難度，從而避免術(shù)后干眼癥的發(fā)生。干燥綜合征是一種免疫系統(tǒng)疾病，其主要特征是免疫細(xì)胞浸潤(rùn)并破壞各外分泌腺體，其累及眼部時(shí)會(huì)影響淚液分泌及質(zhì)量，增加術(shù)后疼痛、灼熱及視覺(jué)模糊等癥狀，延長(zhǎng)愈合時(shí)間，加劇因手術(shù)引起的眼表神經(jīng)組織損傷，影響淚膜穩(wěn)定性，發(fā)生干眼癥，建議術(shù)前應(yīng)用潤(rùn)滑劑或抗炎藥物等措施，降低干眼癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。淚腺功能障礙可導(dǎo)致淚液分泌量不足，眼表干燥，很容易在術(shù)后引起干眼癥，而白內(nèi)障手術(shù)可能損傷手術(shù)創(chuàng)面的角膜神經(jīng)，手術(shù)本身也是一種眼表刺激，能夠?qū)ρ郾斫Y(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，進(jìn)一步加重干眼癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。 針對(duì)此類患者，術(shù)前可采用玻璃酸鈉穩(wěn)定患者淚膜、減少淚液蒸發(fā)減輕患者不適癥狀，從而避免術(shù)后干眼癥的發(fā)生?？鼓憠A藥物、含有防腐劑成分藥物以及抗生素類滴眼液等藥物能夠影響眼部功能，如抗膽堿藥物會(huì)干擾神經(jīng)末梢乙酰膽堿和膽堿酯酶的運(yùn)輸和釋放，負(fù)反饋?zhàn)饔糜谘蹨I反饋系統(tǒng)，導(dǎo)致淚液分泌量減少，增加干眼癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。對(duì)于術(shù)前用藥患者，應(yīng)術(shù)后用糖皮質(zhì)激素藥物抑制炎癥，定期復(fù)查，保持良好用眼習(xí)慣，避免眼部疲勞，保持良好適度濕度，避免干眼癥的發(fā)生。

行透明角膜切口術(shù)式易傷及較多神經(jīng)，使得角膜知覺(jué)感減弱，抑制瞬目，促進(jìn)淚液蒸發(fā)，并影響眼表中黏液蛋白的分布性，導(dǎo)致眼表脂質(zhì)層、水液層缺失，使得淚膜被阻止重建；同時(shí)透明角膜切口可以改變眼表的形態(tài)，并且破壞角膜上皮的微皺襞、微絨毛，降低黏蛋白的附著性，擴(kuò)大淚膜外表張力，加快淚膜的破裂，增加干眼癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，建議臨床選擇對(duì)神經(jīng)反射損傷較輕的鞏膜隧道切口，降低術(shù)后干眼癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。超聲乳化時(shí)間過(guò)久可能會(huì)改變眼表產(chǎn)生可逆性病變，誘發(fā)干眼癥[15]。臨床應(yīng)盡量減少超聲乳化時(shí)間，以避免干眼癥的發(fā)生。

糖尿病患者體內(nèi)糖脂代謝紊亂，胰島素是人體內(nèi)唯一能夠調(diào)節(jié)血糖的激素，糖尿病就是因?yàn)橐恍┰蛟斐审w內(nèi)胰島素分泌不足或者胰島素不能發(fā)揮降糖作用造成血液中葡萄糖含量過(guò)高。FPG 和HbA1c是檢測(cè)患者體內(nèi)血糖水平的常用指標(biāo)，其水平過(guò)高表明患者體內(nèi)血糖過(guò)高，導(dǎo)致眼表穩(wěn)定性及眼表環(huán)境較差，淚膜穩(wěn)定性下降，而術(shù)后增加干眼癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。建議若發(fā)現(xiàn)患者血糖偏高，則盡快采取針對(duì)性措施將血糖控制在正常范圍內(nèi)，以此降低白內(nèi)障患者術(shù)后干眼癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CRP 參與人體炎癥反應(yīng)過(guò)程，CRP 水平增高，表示體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)，而炎癥能夠?qū)е陆Y(jié)膜細(xì)胞損害，減少黏蛋白，導(dǎo)致淚膜無(wú)法均勻分布于角膜上皮表面，眼表微循環(huán)障礙，損傷加重，干眼癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也加重，建議此類患者在術(shù)前做好抗炎治療[17]。

綜上，年齡≥ 60 歲、合并糖尿病、合并干燥綜合征、存在角結(jié)膜疾病、病情嚴(yán)重程度重度、有翼狀胬肉、淚腺功能障礙、胰島素分泌不足、FPG 水平高、HbA1c水平高、透明角膜切口、術(shù)前3 個(gè)月使用藥物、超聲乳化時(shí)間≥ 20min、CRP 水平高均是影響白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生干眼癥的危險(xiǎn)因素，臨床可針對(duì)上述因素制定相應(yīng)防治措施以避免術(shù)后干眼癥的發(fā)生。