腹腔鏡結直腸癌手術中應用多模式鎮(zhèn)痛的應用效果

杜春兵

（廣東省陽春市人民醫(yī)院普外科，廣東 陽江 529600）

結直腸癌是臨床消化系統(tǒng)惡性腫瘤中常見的一種，手術是該疾病常用的治療方法。雖然腹腔鏡手術是微創(chuàng)手術，但是仍然會為機體帶來一定程度的創(chuàng)傷，圍術期強烈的應激反應會讓機體產(chǎn)生疼痛感，而恰當?shù)穆樽矸桨改軒椭骨荤R手術患者減輕手術應激反應，降低疼痛感[1]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式主要在術后以鎮(zhèn)痛藥物進行鎮(zhèn)痛，有良好的鎮(zhèn)痛效果，但可能會因為藥物用量過多而出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應。多模式鎮(zhèn)痛可同時應用多種鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法，雖作用機制不同，但可發(fā)揮協(xié)同作用，最終起到最佳的鎮(zhèn)痛效果。相關研究顯示，多模式鎮(zhèn)痛應用于外科手術中有助于減少阿片類藥物的使用量，還能起到顯著的鎮(zhèn)痛效果，進而減輕機體應激反應，利于患者術后康復[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懜骨荤R結直腸癌手術中使用多模式鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機數(shù)字表法將2022 年4 月至2023年6 月廣東省陽春市人民醫(yī)院收治的60 例行腹腔鏡結直腸癌手術的患者分成對照組與觀察組，每組30 例。對照組中男、女患者分別為17、13 例；年齡46～75 歲，平均（60.72±4.31）歲。觀察組中男、女患者分別為18、12例；年齡45～75 歲，平均（60.38±4.52）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間有可比性。診斷標準：符合《中國結直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）》[3]中的相關診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準；②均擬于全麻下行擇期腹腔鏡結直腸癌根治術；③美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級[4]Ⅰ ～ Ⅲ級；④對本研究藥物無過敏史。排除標準：①行急診手術；②懷孕、哺乳或有懷孕計劃的婦女；③既往有消化性潰瘍出血或穿孔病史。本次研究已通過廣東省陽春市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審查并批準實施，患者均已簽署知情廣東省同意書。

1.2 治療方法所有患者術前常規(guī)禁食、禁水，進入手術室后建立靜脈通路。手術結束時給予對照組患者注射用帕瑞昔布鈉（Pharmacia & Upjohn Company LLC，國藥準字HJ20171071，規(guī)格：40 mg/支）40 mg、鹽酸哌替啶注射液（青海制藥有限公司，國藥準字H63020022，規(guī)格：1 mL∶50 mg）50 mg，連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，設置參數(shù)：注射速度2.0 mL/h、鎖定時間15 min、單次追加劑量0.5 mL，最大劑量不超過5～6 mL/h。

觀察組患者應用多模式鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛：在切皮前予以患者0.8 μg/kg 體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL ∶50 μg）和50 mg鹽酸羥考酮注射液（RAFA LABORATORIES LIMITED，注冊證號HJ20170222，規(guī)格：1 mL ∶10 mg）靜脈注射，手術后當天和術后第1 天應用自控式硬膜外鎮(zhèn)痛的方式，將2 mg 鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022436，規(guī)格：1 mL ∶10 mg）、75 mg 鹽酸布比卡因注射液（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準字H34020931，規(guī)格：5 mL ∶37.5 mg）加入到150 mL 生理鹽水中。設置參數(shù)：注射速度2.0 mL/h、鎖定時間15 min、單次追加劑量0.5 mL，最大劑量不超過5～6 mL/h。另外，術后第2 天應用帕瑞昔布鈉、鹽酸哌替啶自控式硬膜外鎮(zhèn)痛，使用劑量同對照組一致。

1.3 觀察指標①圍術期相關指標。比較兩組患者術后住院時間、術后進食時間、術后首次排氣時間。②視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]。應用VAS 評價兩組患者術后2、6、12、24、48 h 疼痛情況，其中0～3 分表示疼痛輕微，能夠耐受；4～6 分表示疼痛程度中度，痛感會對休息產(chǎn)生影響但是仍然能夠忍受；7～10 分表示疼痛劇烈，難以忍受。③平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平。采用病人監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：uMEC7）監(jiān)測兩組患者麻醉前、手術結束時、術后2、6、12、24 h MAP、HR 水平。④不良反應。比較兩組患者不良反應，包括尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W 法檢驗證實均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較與對照組比，觀察組患者住院、術后進食、首次排氣時間均更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較(d，±s )

表1 兩組患者圍術期相關指標比較(d，±s )

組別例數(shù)住院時間 術后進食時間術后首次排氣時間對照組308.54±1.03 2.67±0.572.51±0.69觀察組306.31±1.12 1.89±0.281.76±0.52 t 值8.0276.7274.755 P 值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者VAS 疼痛評分比較兩組患者術后2～48 h VAS 疼痛評分均先升高后降低，觀察組術后各時間點均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 疼痛評分比較(分，±s )

表2 兩組患者VAS 疼痛評分比較(分，±s )

注：與術后2 h 比，*P＜0.05；與術后6 h 比，#P＜0.05；與術后12 h 比，△P＜0.05；與術后24 h 比，▲P＜0.05。VAS：視覺模擬量表。

組別例數(shù)術后2 h術后6 h術后12 h術后24 h術后48 h對照組304.06±0.244.23±0.423.43±0.46*#2.84±0.13*#△1.79±0.12*#△▲觀察組303.01±0.34 3.54±0.36*2.71±0.39*#2.02±0.05*#△1.33±0.09*#△▲t 值13.8196.8326.53932.24616.797 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者MAP、HR 水平比較與麻醉前比，對照組患者手術結束時、術后2～24 h MAP 水平先升高后降低，HR 水平先降低后升高再降低，其變化明顯，且觀察組術后2～24 h MAP、HR 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而觀察組手術結束時至術后2 h MAP及手術結束時、術后2～24 h HR 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者MAP、HR 水平比較(±s )

注：與麻醉前比，□P＜0.05；與手術結束時比，P＜0.05；與術后2 h 比，*P＜0.05；與術后6 h 比，#P＜0.05；與術后12 h 比，△P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)MAP(mmHg)麻醉前手術結束時術后2 h術后6 h術后12 h術后24 h對照組3080.37±5.0782.57±3.25 98.47±3.28□images/BZ_59_717_457_758_509.png96.52±4.21□images/BZ_59_717_457_758_509.png 91.54±3.22□images/BZ_59_717_457_758_509.png*# 88.46±3.55□images/BZ_59_717_457_758_509.png*#△觀察組3080.46±5.1280.53±3.6580.69±3.16 77.63±3.95□images/BZ_59_717_457_758_509.png*77.12±2.94□images/BZ_59_717_457_758_509.png*77.05±2.41□images/BZ_59_717_457_758_509.png*t 值0.0682.28621.38217.92218.11414.565 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)HR(次/min)麻醉前手術結束時術后2 h術后6 h術后12 h術后24 h對照組3087.66±5.3584.85±5.65 90.39±2.05□images/BZ_59_717_457_758_509.png 92.72±2.63□images/BZ_59_717_457_758_509.png* 90.31±2.49□images/BZ_59_717_457_758_509.png# 88.74±1.54images/BZ_59_717_457_758_509.png*#△觀察組3088.71±5.2486.54±4.2987.89±2.5688.05±2.2987.85±2.5487.32±1.06 t 值0.7681.3054.1757.3353.7884.160 P 值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應比較觀察組不良反應總發(fā)生率（13.33%）較對照組（10.00%）升高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

在既往臨床實踐中，都是在手術結束后才開始對患者疼痛進行控制，但手術中前列腺素的生成和釋放也會引發(fā)疼痛感，且該物質(zhì)在手術開始時便已經(jīng)開始釋放，因此術后才開始鎮(zhèn)痛通常難以滿足臨床鎮(zhèn)痛需求。有研究顯示，以局部麻醉藥物浸潤聯(lián)用選擇性環(huán)氧化酶-2 抑制劑的多模式鎮(zhèn)痛能使術后疼痛感減輕，進而促進術后康復[6]。但是關于多模式鎮(zhèn)痛的效果仍然有待進一步的探索。

多模式鎮(zhèn)痛主要藥物可減弱或抑制中樞神經(jīng)疼痛信號，從而減輕患者痛感。此外，超前鎮(zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛的核心步驟，可有效避免機體出現(xiàn)疼痛敏感現(xiàn)象，產(chǎn)生保護性鎮(zhèn)痛的作用[7]。本研究結果顯示，與對照組比，觀察組患者住院、術后進食、術后首次排氣時間等圍術期指標均更短，表明采用多模式鎮(zhèn)痛的方式有助于患者術后早期活動，可使患者術后疼痛感更輕，鎮(zhèn)痛效果更佳，縮短住院、進食、排氣時間，進而加快了康復進程，從而促進胃腸道功能的恢復。

羥考酮可同時激動μ 受體和κ 受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；舒芬太尼是μ 受體激動劑，且具有高度選擇性，也具有明顯的鎮(zhèn)痛效果。但是由于羥考酮的作用持續(xù)時間較長，導致其阿片受體相關的不良反應也隨之增加，如惡心、嗜睡等[8]。胡琴等[9]研究表明，與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛相比，多模式鎮(zhèn)痛的用藥選擇性較廣，其可以發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，減弱疼痛和藥物對各系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復。本研究中，觀察組不良反應總發(fā)生率高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義，表明多模式鎮(zhèn)痛的安全性較良好，并未明顯增加用藥不良反應的發(fā)生。

本研究結果還顯示，對照組患者術后各時間點MAP、HR 變化明顯，觀察組患者變化不明顯，但術后2～24 h 觀察組MAP、HR 水平均低于對照組，說明多模式鎮(zhèn)痛應用于腹腔鏡結直腸癌手術中對患者血流動力學影響較小。其原因在于，多模式鎮(zhèn)痛不僅能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，還具有鎮(zhèn)靜作用，相關研究顯示，良好的鎮(zhèn)痛效果能有效阻斷手術過程中各種新刺激的傳導，使機體在圍術期中處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，因此更利于維持患者HR、MAP 的平穩(wěn)，從而也減輕了對患者血流動力學的影響[10]。

綜上，多模式鎮(zhèn)痛應用于腹腔鏡結直腸癌手術中能縮短術后首次排氣、進食時間和住院時間，減輕術后不同時刻的疼痛程度，有助于維持生命體征平穩(wěn)，且用藥安全性良好，值得臨床借鑒。