全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯對行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者外周血T 淋巴亞群細(xì)胞因子的影響

夏 穎 ，沈 磊，楊 軍

（長江航運總醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430000）

膝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的損傷性疾病，臨床表現(xiàn)為疼痛、膝關(guān)節(jié)活動受限等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為膝關(guān)節(jié)疾病治療的常用術(shù)式，可在一定程度上緩解疼痛，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但部分患者年齡較大，身體機體功能差，對于手術(shù)耐受力較低，從而導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加，因此術(shù)中配合有效麻醉方案至關(guān)重要。以往主要采取全身麻醉方法，但由于多數(shù)高齡患者生理功能逐漸降低，再加之伴有基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致臨床麻醉難度增加；同時全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛和免疫抑制直接影響膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，由于單獨全身麻醉術(shù)后患者疼痛、應(yīng)激及手術(shù)創(chuàng)傷等均會對患者免疫功能造成較大影響[1]，因此，臨床急需找到一種減輕對患者免疫功能抑制的麻醉方法。近年來，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉被廣泛應(yīng)用于臨床中，該方法具有顯著鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，深受臨床麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師的青睞；同時全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯對于術(shù)后疼痛及藥物用量的減少有顯著效果，且對于患者免疫功能的提升有良好效果，可減輕患者手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺的釋放，進而保持外周血T 淋巴亞群細(xì)胞因子的平衡狀態(tài)[2]?；诖?，本研究旨在探討全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯對行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉效果及T 淋巴亞群細(xì)胞因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數(shù)字表法將2021 年5 月至2022年12 月長江航運總醫(yī)院收治的76 例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為兩組。對照組（38 例）患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[3]分級：Ⅰ級28 例，Ⅱ級10 例；其中男、女患者分別為23、15 例；年齡61～88 歲，平均（78.62±4.13）歲；文化水平：初中及初中以下19 例，高中及高中以上19 例。觀察組（38 例）患者ASA 分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級13 例；其中男、女患者分別為21、17 例；年齡60～86歲，平均（77.95±3.98）歲；文化水平：初中及初中以下22 例，高中及高中以上16 例。兩組患者ASA 分級、性別、年齡及文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《骨科疾病診療指南（第3 版）》[4]中膝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；②單側(cè)擇期實施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③意識清楚，具備良好依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)禁忌證；②伴有腎、心、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③藥物濫用，或具有本次研究所用藥物過敏史；④伴有嚴(yán)重凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤。長江航運總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本研究，且患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法對照組患者使用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注0.15～0.2 mg/kg 體質(zhì)量注射用苯磺順阿曲庫銨[浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg/支]，0.3～0.5 μg/kg 體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），0.03～0.05 mg/kg 體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg），1.5～2.5 mg/kg 體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）；麻醉誘導(dǎo)后采取氣管插管，術(shù)中予以丙泊酚4.0～8.0 mg/（kg·h）和注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）0.2～0.5 μg/（kg·min）靜脈滴注，靜脈復(fù)合維持麻醉，間斷予以順阿曲庫銨，確保肌肉處于放松狀態(tài)，調(diào)節(jié)腦電雙頻指數(shù)為40～60。

在上述基礎(chǔ)上，觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉 ：取膝胸側(cè)臥體位，患側(cè)向上，超聲探頭長軸與脊柱平行，同時在脊柱與雙側(cè)髂肌最高連線點交叉位置患側(cè)旁邊進行掃描，明確L2～5橫突，發(fā)現(xiàn)橫突下緣伴有亮回聲，即腰大肌，通過超聲在L3～4橫突間隙到腰大肌部位行穿刺，進針到腰叢神經(jīng)周圍，回抽無血后，靜脈滴注0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL ∶100 mg）20 mL。坐骨神經(jīng)阻滯：仰臥體位，屈曲膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)，經(jīng)大腿后側(cè)移動探頭到近端，采用髂脛束后緣進行穿刺，回抽神經(jīng)鞘周圍無血后，予以15 mL 0.25%羅哌卡因。神經(jīng)阻滯成功20 min 后，行全身麻醉，方法同對照組，間斷予以順阿曲庫銨，確保肌肉處于放松狀態(tài)，根據(jù)患者實際情況調(diào)節(jié)全麻藥物劑量及滴速，維持腦電雙頻指數(shù)為40～60。術(shù)后，兩組患者均采取自控靜脈鎮(zhèn)痛方法，予以鹽酸托烷司瓊注射液（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052664，規(guī)格：5 mL ∶5 mg）5 mg、枸櫞酸舒芬太尼100 μg 與生理鹽水混合液，按2 mL/h 的速率輸注。

1.3 觀察指標(biāo)①血流動力學(xué)指標(biāo)，通過心電血壓監(jiān)護儀（深圳市施博瑞科技實業(yè)有限公司，型號：SPR9000A）檢測麻醉前、插管時、拔管時心率（HR）、平均動脈壓（MAP），采用血氧飽和度檢測儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：PM-60）檢測麻醉前、插管時、拔管時血氧飽和度（SpO2）。②疼痛評分，術(shù)后6～72 h 采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]評估患者疼痛情況，分值0～10 分，分值越高，疼痛越劇烈。③T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)，分別于術(shù)前及術(shù)后24、48 h 采集患者空腹靜脈血（5 mL），用流式細(xì)胞儀（上海土森視覺科技有限公司，型號：BD FACSAria Ⅲ）檢測全血CD8+、CD4+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。④不良反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計患者嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，血流動力學(xué)指標(biāo)、疼痛評分、T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)為計量資料，經(jīng)S-W 法檢驗符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等為計數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較與麻醉前比，插管時、拔管時對照組患者HR、 MAP 逐漸升高，兩組患者的SpO2逐漸降低，且不同時間點觀察組HR、 MAP 低于對照組， SpO2高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者的HR、 MAP 各時間點組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s )

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s )

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與插管時比，#P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)麻醉前插管時拔管時麻醉前插管時拔管時麻醉前插管時拔管時對照組3880.85±4.96 87.12±6.95* 91.58±7.74*# 91.95±7.74 95.56±6.84* 107.45±8.13*# 98.55±0.28 96.78±0.44* 95.83±0.41*#觀察組3881.02±5.13 81.36±5.6881.67±6.64 91.82±8.03 87.52±7.73 100.51±6.97 98.56±0.23 97.02±0.15* 96.58±0.42*#t 值0.1473.9565.9900.0724.8023.9950.1703.1837.877 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者VAS 疼痛評分比較與對照組比，觀察組患者術(shù)后各時間點VAS 疼痛評分更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 疼痛評分比較(分，±s )

表2 兩組患者VAS 疼痛評分比較(分，±s )

注：與術(shù)后6 h 比，△P＜0.05；與術(shù)后24 h 比，▲P＜0.05；與術(shù)后48 h 比，□P＜0.05。VAS：視覺模擬量表。

組別例數(shù)術(shù)后6 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h對照組383.47±0.523.23±0.56△1.86±0.21△▲1.26±0.24△▲□觀察組382.51±0.452.03±0.39△0.98±0.19△▲0.52±0.15△▲□t 值8.60610.83919.15516.118 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較術(shù)后24、48 h兩組患者CD8+百分比先升高后降低， CD4+百分比及CD4+/CD8+比值先降低后升高，且不同時間點觀察組CD8+百分比均低于對照組， CD4+百分比及CD4+/CD8+比值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較(±s )

表3 兩組患者T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較(±s )

注：與術(shù)前比，P＜0.05；與術(shù)后24 h 比，▲P＜0.05。

組別例數(shù)CD8+(%)CD4+(%)CD4+/CD8+術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h對照組3825.49±4.47 28.94±3.61images/BZ_59_717_457_758_509.png 26.98±1.32▲ 34.59±2.13 23.09±0.89images/BZ_59_717_457_758_509.png 35.15±0.77▲ 1.20±0.48 0.80±0.25images/BZ_59_717_457_758_509.png 1.30±0.58▲觀察組3825.52±4.32 26.53±3.12 24.67±1.46▲ 35.12±2.98 33.98±0.98images/BZ_59_717_457_758_509.png 40.23±0.91images/BZ_59_717_457_758_509.png▲ 1.39±0.69 1.28±0.31 1.64±0.62images/BZ_59_717_457_758_509.png▲t 值0.0303.1147.2350.89250.71026.2701.3937.4302.469 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對照組[13.16%（5/38）]與觀察組[7.89%（3/38）]患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)是承重關(guān)節(jié)，勞損及骨質(zhì)疏松等均可能引起膝關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)于老年人群，且患者通常具有活動受限、關(guān)節(jié)疼痛癥狀。臨床上主要采取手術(shù)治療，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為常用手術(shù)方法，該術(shù)式治療的重點在于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，及早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，具有操作便捷，清除全面、定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床中。盡管全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有一定治療效果，但由于部分患者年齡較大，或者合并基礎(chǔ)疾病，則會增加手術(shù)麻醉難度。全身麻醉是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常用的一種方法，但老年患者由于年齡大、代謝延緩，采用全身麻醉藥物很可能導(dǎo)致蘇醒延遲，故其應(yīng)用受到限制。

超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯麻醉在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的作用主要是減少成功阻滯的局部麻醉面積，該方法在超聲引導(dǎo)下進行操作，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，對全身影響小，鎮(zhèn)痛效果更好，并且肌松效果良好。同時，超聲引導(dǎo)也可以精確地定位組織，使神經(jīng)阻滯得以精確控制，準(zhǔn)確觀察麻醉的蔓延范圍，并對其進行評估，從而提升麻醉效果。此外，全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯阻斷手術(shù)操作向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛傳導(dǎo)，阻斷外周傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[6]。相關(guān)研究結(jié)果表明，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合浸潤麻醉具有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性和高安全性[7]。本研究結(jié)果顯示，不同時間點觀察組HR、MAP 及VAS 疼痛評分均低于對照組，SpO2高于對照組，說明全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用效果顯著，可以平穩(wěn)患者血流動力學(xué)指標(biāo)，減輕術(shù)后疼痛。

手術(shù)應(yīng)激及鎮(zhèn)痛藥物的使用均能夠加重患者免疫功能紊亂，T 淋巴亞群細(xì)胞因子在機體免疫調(diào)節(jié)中至關(guān)重要，CD4+、CD8+百分比兩者平衡是維持機體免疫調(diào)節(jié)功能的關(guān)鍵，外周血CD4+降低或CD8+升高均提示機體免疫調(diào)節(jié)紊亂，存在一定的免疫抑制[8]。在全身麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后24、48 h 兩組患者CD8+百分比先升高后降低，且不同時間點觀察組均低于對照組；兩組患者CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均先降低后升高，且觀察組更高，說明全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用效果顯著，能夠改善外周血T 淋巴亞群細(xì)胞，提高免疫功能。究其原因，單純?nèi)砺樽碛锌赡艽龠M皮質(zhì)醇與受體的結(jié)合，導(dǎo)致機體免疫功能下調(diào)。全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯減少了全身麻醉藥物的用量，減輕了麻醉藥物本身帶來的對免疫系統(tǒng)的抑制作用，從而在一定程度上改善患者免疫功能；此外，全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，能夠強化鎮(zhèn)痛效果，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕機體免疫抑制程度[9-10]。另外，本研究在全身麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，通過觀察兩組安全性發(fā)現(xiàn)，對照組與觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)過比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步說明全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用安全性良好。分析原因可能為，與單獨全身麻醉相比，全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯能夠減少術(shù)中全麻藥物的用量，減輕免疫抑制，直接影響了患者術(shù)后精神狀態(tài)的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；此外，全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉不僅可以確保手術(shù)的安全性，還能提高患者的舒適度，且不同麻醉方法之間可以相互彌補，從而避免不良反應(yīng)的發(fā)生，因此麻醉安全性良好。

綜上，全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用效果顯著，不僅可以平穩(wěn)患者血流動力學(xué)指標(biāo)，減輕術(shù)后疼痛，且能夠改善外周血T 淋巴亞群細(xì)胞，提高免疫功能，安全性良好。但本研究樣本量較少，且未對麻醉藥物用量的結(jié)果進行分析，結(jié)果可能存在偏倚，后期需增加樣本量及研究考察指標(biāo)進行深入研究。