三孔法腹腔鏡胃袖狀切除術治療肥胖癥的療效分析

詹崇文，沈奇?zhèn)?，邵怡凱，許 博，花 榮，姚琪遠

（復旦大學附屬華山醫(yī)院普外科，上海 200040）

隨著世界肥胖人口急劇上升，減重手術已成為肥胖癥的主要治療方式之一。腹腔鏡胃袖狀切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG）由于其安全性及有效性，是目前較受歡迎的減重術式之一。LSG 目前多采用四孔法、五孔法。復旦大學附屬華山醫(yī)院普外科初期采用四孔法LSG，在此基礎上進一步改進，從2020 年11 月起，逐步開展三孔法LSG，目前已作為常規(guī)開展。本研究擬通過三孔法與四孔法LSG的臨床資料回顧性分析，探討三孔法LSG的可行性、安全性和手術療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)《中國肥胖及2 型糖尿病外科治療指南（2019 版）》[1]制定的標準，選擇2020 年4 月至2021年1 月于我院接受LSG 并按時完成隨訪的病人共130 例。其中男37 例，女93 例；平均年齡(29.35±6.27)歲；平均體質量指數(shù)(body mass index, BMI)為(39.57±6.01) kg/m2。根據(jù)《中國居民肥胖防治專家共識》[2]，BMI≥24.0 kg/m2為成人超重，≥28.0 kg/m2為成人肥胖，本研究納入的病人均滿足上述肥胖診斷標準。按照手術方式分為三孔法組52 例和四孔法組78 例。兩組性別組成及術前腰圍差異有統(tǒng)計學意義，四孔法組男性病人數(shù)量較多且術前腰圍高于三孔法組。兩組年齡、臀圍、腰臀比及BMI 差異均無統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 病人一般資料比較[±s/n(%)]Tab 1 Patient characteristics of the two groups [±s/n(%)]

表1 病人一般資料比較[±s/n(%)]Tab 1 Patient characteristics of the two groups [±s/n(%)]

TPLSG: three-port laparoscopic sleeve gastrectomy; FPLSG: four-port laparoscopic sleeve gastrectomy.

Item Age (years)Gender （Male/Female）Body mass index(kg/m2)Waist circumference(cm)Hip circumference (cm)Waist-to-hip ratio TPLSG(n=52)30.02±5.42 8/44 38.49±6.07 119.61±15.61 123.89±19.73 1.09±1.04 FPLSG(n=78)28.90±6.77 29/49 40.29±5.89 126.30±16.08 126.58±12.89 1.00±0.73 t(χ2)value t=1.000 χ2=7.279 t=-1.688 t=-2.340 t=-0.935 t=0.810 P value 0.319 0.007 0.094 0.021 0.352 0.42

1.2 手術方法

病人全身麻醉后取大字位，頭高足低45°。術者站于病人兩腿之間，扶鏡手站于病人右側，四孔法中一助也站于病人右側。采用四孔法或三孔法，臍部開放進腹，建立氣腹，超聲刀緊貼胃壁游離胃大彎，離斷胃短血管后徹底游離胃底，顯露左側膈肌腳，向下游離至距幽門2 cm 左右?？课感潅戎萌?6F支撐管至十二指腸，距幽門3 cm以加長版直線切割吻合器貼近支撐管切斷胃壁。吻合結束后撤去支撐管。創(chuàng)面止血后切緣用3-0 可吸收倒刺線作連續(xù)全層縫合加固。于大彎側置負壓引流管1 根自右上腹trocar 引出，標本自臍部切口取出。直視下關閉臍部切口后逐個關閉切口。

1.2.1 四孔法

四孔位置：臍部作1.2 cm 切口，置入12 mm trocar，建立氣腹；于雙側腋前線肋緣，右側鎖骨中線平胃下緣作5 mm切口，置入5 mm trocar（見圖1）。

圖1 四孔法穿刺孔示意圖Fig 1 Trocar position in FPLSG

1.2.2 三孔法

1）三孔位置：臍部作1.2 cm 切口，置入12 mm trocar，建立氣腹；于右側鎖骨中線，左側腋前線和鎖骨中線之間平胃下緣作5 mm 切口，置入5 mm trocar（見圖2）。

圖2 三孔法穿刺孔示意圖Fig2 Trocar position in TPLSG

2）肝臟懸吊：運用三角肝臟懸吊法，具體操作方法如下：左手以抓鉗擋開肝臟，暴露膈肌，以2-0 prolene縫線在食管前方膈肌縫第一針，于左側肋緣下鎖骨中線縫第二針，剪去并取出縫針。于劍突下穿入懸吊針，推出懸吊環(huán)，將線頭穿過懸吊環(huán)，最后收緊懸吊環(huán)將兩根線頭牽出，逐漸牽拉縫線，懸吊起肝臟固定（見圖3）。

圖3 三角肝臟懸吊法操作圖Fig 3 Schematic illustration of triangle liver retraction method

1.3 分析指標

1.3.1 手術過程

術中記錄手術時間、出血量、吻合釘數(shù)、術中并發(fā)癥（脾臟、腸管及其他臟器的損傷等意外情況）發(fā)生情況。

1.3.2 術后疼痛與康復

記錄術后疼痛程度、術后引流量和術后住院時間；術后疼痛評分采用數(shù)字等級評定量表（numerical rating scale，NRS）[3]，并記錄術后阿片類止痛藥使用情況；術后引流量根據(jù)術后腹腔負壓引流瓶引流量計算；術后并發(fā)癥包括傷口并發(fā)癥（包括感染及脂肪液化）、嘔吐及反流情況；術后住院時間為術后第1天至出院當天。

1.3.3 減重效果

術后第6 個月及2 年體重（kg）；BMI（kg/m2）；多余體重減輕百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)，%EWL=（術前體重-術后隨訪體重）/（術前體重-標準體重）×100%，標準體重采用BMI=24 進行計算）[4]；總體重減輕百分比（percentage of total weight loss, %TWL），%TWL=（術前體重-術后隨訪體重）/術前體重×100%）。

1.3.4 隨訪

采用電話、微信及住院等方式進行隨訪。記錄術后6 個月的身高、體重及術后長期并發(fā)癥發(fā)生情況及術后2年的身高、體重。隨訪截至2023年1月。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。正態(tài)分布的計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。兩組等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中情況

所有病例均順利在腹腔鏡下完成手術，無增加trocar 或中轉開腹的情況，未發(fā)生大出血、穿刺損傷等術中并發(fā)癥。三孔法LSG平均手術時間為（88.35±22.64）min，短于四孔法LSG（98.29±26.25）min；三孔法LSG平均吻合釘數(shù)為（4.96±0.52）個，少于四孔法LSG（5.15±0.51）個，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。兩組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義。

表2 術中情況(±s)Tab 2 Surgical condition (±s)

表2 術中情況(±s)Tab 2 Surgical condition (±s)

Item Operative time (min)Numbers of anastomotic nails Intraoperative blood loss (mL)Intraoperative complication TPLSG(n=52)88.35±22.64 4.96±0.52 39.31±20.84 0 FPLSG(n=78)98.29±26.25 5.15±0.51 42.14±39.78 0 t value-2.234-2.082-0.39 P value 0.027 0.039 0.698

2.2 術后疼痛及康復

三孔法LSG與四孔法LSG相比，術后當天、第1天、術后第2 天疼痛評分及術后阿片類止痛藥物使用情況差異均無統(tǒng)計學意義；兩組術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義（見表3）。兩組術后當天、術后第1天、術后第2天引流量及術后2 d引流總量差異均無統(tǒng)計學意義（見表4）。術后6個月隨訪的嘔吐情況及反流Gerd-Q 評分差異均無統(tǒng)計學意義，且兩組均無切口并發(fā)癥發(fā)生（見表5）。

表3 術后疼痛及住院時間 （±s）Tab 3 Postoperative pain and hospital stay （±s）

表3 術后疼痛及住院時間 （±s）Tab 3 Postoperative pain and hospital stay （±s）

Item Pain on operative day(NRS)Pain on the first day after surgery(NRS)Pain on the second day after surgery(NRS)Hospital stay after surgery (d)TPLSG(n=52)2.96±1.60 2.13±1.37 1.21±0.94 3.44±1.07 FPLSG(n=78)3.44±2.03 1.87±1.04 1.29±1.11 3.63±1.85 t value-1.418 1.242-0.447-0.656 P value 0.159 0.216 0.656 0.513

表4 術后引流量(±s)Tab 4 Postoperative drainage (±s)

表4 術后引流量(±s)Tab 4 Postoperative drainage (±s)

Item Drainage on operative day(mL)Drainage on the first day after surgery (mL)Drainage on the second day after surgery (mL)Total drainage two days after surgery (mL)TPLSG(n=52)66.77±48.02 70.15±45.40 33.29±40.90 170.21±107.74 FPLSG(n=78)65.40±65.73 83.71±94.90 37.01±55.31 186.12±183.14 t value 0.129-0.9580.34-0.4150.678-0.5640.574 P value 0.897

表5 術后6個月并發(fā)癥情況[±s/n(%)]Tab 5 Postoperative complications 6 months after surgery [±s/n(%)]

表5 術后6個月并發(fā)癥情況[±s/n(%)]Tab 5 Postoperative complications 6 months after surgery [±s/n(%)]

Item Vomit (never/sometimes/frequently)Gerd-Q score Wound complications TPLSG(n=52)31/18/3 6.31±2.27 0 FPLSG(n=78)45/30/3 6.47±2.20 0 t(Z) value Z=-0.115 t=-0.115 P value 0.908 0.909

2.3 術后6個月減重效果

術后6 個月，兩組BMI、%EWL、%TWL 差異均無統(tǒng)計學意義（見表6）。

表6 術后6個月減重效果(±s)Tab 6 Weight loss 6 months after surgery (±s)

表6 術后6個月減重效果(±s)Tab 6 Weight loss 6 months after surgery (±s)

Item Postoperative BMI%EWL (%)%TWL (%)TPLSG (n=52)28.08±4.34 79.11±25.39 26.91±5.84 FPLSG (n=78)29.20±4.73 73.94±26.72 27.26±5.99 t value-1.335 1.075-0.325 P value 0.184 0.284 0.746

2.4 術后2年減重效果

術后2 年，兩組BMI、%EWL、%TWL 差異均無統(tǒng)計學意義（見表7）。

表7 術后2年減重效果(±s)Table 7 Weight loss 2 years after surgery (±s)

表7 術后2年減重效果(±s)Table 7 Weight loss 2 years after surgery (±s)

Item Postoperative BMI%EWL(%)%TWL(%)TPLSG (n=52)25.55±4.50 96.43±36.13 32.95±10.07 FPLSG (n=78)26.90±3.97 81.67±39.51 32.30±11.65 t value-1.772 2.121 0.323 P value 0.773 0.602 0.889

3 討論

LSG 目前已經(jīng)成為全世界最常用的減重術式[5]。常規(guī)LSG 采用五孔法，即在臍或臍周置入12 mm trocar 作為主觀察孔，右上腹部分別置入5 mm 和12 mm trocar 作為副操作孔和主操作孔，左上腹部置入2 個5 mm trocar 作為輔助孔。盡管五孔法可保證LSG手術安全順利進行，但由于其腹壁切口較多，影響了術后美觀度。因此，為了解決上述問題，在不增加手術難度、保證手術安全的前提下，LSG 手術開始嘗試減孔，包括單孔法[6-9]、三孔法[10-12]、四孔法等。

研究表明，單孔LSG 相較于傳統(tǒng)多孔LSG 具有術后住院時間短、術后瘢痕滿意度高等優(yōu)點，且兩者在術后5年的減重效果相當[6],在亞洲肥胖人群中同樣具有良好的減重效果[7]。與同為減孔術式的三孔法LSG 相比，兩者術后的減重效果較為接近[8]。然而單孔LSG在減少術后住院時間、提高瘢痕滿意度的同時，仍存在一些不足。首先，單孔LSG 手術時間較傳統(tǒng)LSG 明顯增加[9]，且手術費用也明顯高于傳統(tǒng)LSG[6]。此外，既往研究表明單孔腹腔鏡手術與術后較高的切口疝發(fā)生率密切相關[13]。從手術操作角度，單孔手術有手術操作三角缺失、術野暴露不良、手術操作精準度不足等缺點[14]；從手術醫(yī)師角度，單孔腹腔鏡手術技術要求較高，學習曲線相對較長，培訓時間相對延長[15]。四孔法盡管便于手術操作，但較多的皮膚手術瘢痕影響腹壁的美觀程度和美容效果，另外，多數(shù)術者采用右側12 mm為主操作孔時，其關閉困難、穿刺孔疝易發(fā)，因此三孔法作為兼顧手術安全性和術后腹壁美容效果的方法已在國內、外陸續(xù)開展。前期研究表明，相較于四孔法、五孔法LSG，三孔法可以安全進行，手術時間適度增加，沒有額外的早期手術并發(fā)癥發(fā)生，且病人術后外觀滿意度更高[10]。國內的研究也表明，相較于傳統(tǒng)五孔法LSG，三孔法可有效地減少手術應激和創(chuàng)傷，加快康復，縮短術后住院時間[12]。

目前三孔法LSG 多采用臍或臍周置入12 mm trocar，右季肋區(qū)附近置入5 mm trocar，左季肋區(qū)附近置入12 mm trocar[10，12]。筆者團隊基于傷口恢復、術后美觀及降低穿刺孔疝發(fā)生的考慮，在普通三孔法的基礎上設計了5 mm 三孔法LSG，即通過在臍部置入12 mm trocar，左右季肋區(qū)各一個5 mm trocar 進行手術。5 mm 三孔法LSG（以下簡稱三孔法LSG）通過使用5 mm 腹腔鏡鏡頭，將臍部的12 mm trocar 作為主觀察孔和操作孔，左季肋區(qū)的5 mm trocar 作為輔助操作孔和副觀察孔，右季肋區(qū)的5 mm trocar作為輔助操作孔。其中左季肋區(qū)trocar位于腋前線與鎖骨中線之間，右季肋區(qū)trocar位于右側鎖骨中線，這一非對稱的設計主要考慮到腹腔鏡操作的角度問題。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)按照“同心圓法則”置放trocar可一定程度減少器械間的干擾，有助于簡化腹腔鏡操作[16]?；诖嗽瓌t，筆者團隊以賁門作為圓心，15～20 cm 為半徑作圓，并在左右平胃下緣水平置入2 個trocar。這一非對稱設計雖然一定程度上影響了術后皮膚的美觀程度，但有利于腹腔鏡下的三角操作，使手術過程更流暢順利。本研究結果顯示，三孔法LSG組手術時間短于四孔法LSG，這一結果與既往研究結果及理論分析矛盾。在正常情況下，三孔法LSG 相較于四孔法LSG，缺乏助手的協(xié)助并需要進行肝臟懸吊，手術時間理應長于四孔法。本研究的主刀醫(yī)師擁有豐富的LSG 手術經(jīng)驗，在開展四孔法手術前已遠超LSG 的學習曲線，但四孔法與三孔法的技術操作略有差異，三孔法是在四孔法的基礎上發(fā)展而來，存在部分技術熟練度因素。此外，四孔法手術存在主刀醫(yī)師與一助配合默契程度的因素，三孔法手術均由主刀醫(yī)師操作，不存在配合問題，可能也是影響四孔法手術時間的原因之一。

理論上三孔法LSG受限于輔助孔的減少，可能影響胃及附近結構暴露的程度，進而造成胃底游離不徹底、吻合釘使用數(shù)量增加、胃短血管處理困難而增加出血風險等問題。本研究通過統(tǒng)計平均吻合釘使用數(shù)量間接反映上述問題，發(fā)現(xiàn)三孔法LSG相較于四孔法LSG，非但未增加吻合釘使用的數(shù)量，反而少于四孔法LSG。但是這一評價方式存在較大的局限性，畢竟上述問題除了手術方式，病人的BMI、肥胖程度及胃部大小起著更重要的作用。因此，三孔法LSG 對胃及附近結構的暴露、游離效果仍有待進一步觀察研究，尤其是在重度肥胖人群中的應用仍有待探索和驗證?；诠P者團隊經(jīng)驗，重度肥胖病人，尤其是三度肥胖以上的男性病人，臍部主觀察及主操作孔位置離賁門距離較長，因此建議使用加長5 mm 30°鏡頭及加長帶旋轉的直線切割閉合器，以利手術安全順利完成。另外，自臍部穿刺孔使用帶旋轉的直線切割閉合器可以較好地降低胃部切緣旋轉可能，利用左側觀察孔可直觀地觀察近賁門處的切割吻合，使切割更精準，避免扭轉，確保殘胃術后功能較早恢復。在術后恢復方面，三孔法LSG 相較于傳統(tǒng)四孔法LSG 并未減少病人術后的疼痛感及住院時間。前者可能與病人術后胃部創(chuàng)傷性疼痛較重且術后未常規(guī)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物有關。LSG 由于對胃壁進行切割，導致術后短期內胃部疼痛覆蓋了腹壁切口的疼痛，因此所統(tǒng)計的疼痛評分主要是病人根據(jù)胃部疼痛作出的反應，無法直接反映腹壁切口的疼痛程度，從而得出兩者無差異的結果。后者可能與本中心設定的出院標準相關。本中心的出院標準為病人術后進食流質無不適且進食達1 500 mL 流質后可出院。因此，該出院標準主要取決于病人進食的情況，而不是腹壁切口的疼痛情況，進而導致兩組病人術后住院時間無差異的結果。此外，三孔法LSG并未增加病人的術后引流量且減重效果與四孔法LSG 相當。術后反流作為LSG術后常見的并發(fā)癥，對病人術后生活質量造成了較大的困擾。本研究兩組術后Gerd-Q評分差異無統(tǒng)計學意義，表明三孔法LSG并不會增加術后反流的發(fā)生。綜上，相較于四孔法LSG，三孔法LSG 未增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，不會影響病人術后的生活質量。

三孔法與四孔法、五孔法LSG的主要區(qū)別在于其缺乏擋肝器或助手對于肝臟的牽引和遮擋。因此，肝臟懸吊技術成為三孔法手術時很好地輔助顯露的方法，特別是對高BMI的病人。目前常見的肝臟懸吊技術包括縫合懸吊法、“T”字懸吊法、胸科套針簡易懸吊法、劍突下簡易懸吊法等[17]。上述懸吊法雖然可以有效提起肝臟，暴露胃底，但在操作過程中，需使用縫針穿刺肝臟實質進行縫合，進而牽拉懸吊于腹壁。這一過程中由于縫針的穿刺作用或牽拉過程中的不當操作可能會導致肝臟撕裂或損傷，進而引起肝臟出血。本中心采用肝臟三角懸吊法，即在食管前方膈肌和左側肋緣下方鎖骨中線處各縫合一針，并在肝臟下緣肝圓韌帶右側通過懸吊針輔助取出并牽拉縫線，形成三角懸吊肝臟。三角懸吊法通過縫合肌肉等組織避免對肝臟實質的直接穿刺，規(guī)避了術中肝臟損傷和出血的風險。此外，三角懸吊法僅在腹壁上留下一個針眼，在術后幾乎可以忽略，保證美觀效果。為了進一步減少術中創(chuàng)傷并考慮術后美觀效果，本中心近來又創(chuàng)新了全腹腔內肝臟三角懸吊，通過使用血管夾懸吊縫線兩端固定于肝圓韌帶右側達到肝臟懸吊的效果，從而避免了懸吊針穿刺皮膚的過程，減少了術中皮膚穿刺損傷和術后穿刺口疼痛，更有利于術后美觀效果。綜上，對于BMI＜35 kg/m2且肝臟較小者，可嘗試行全腹腔鏡下肝臟懸吊；對于BMI 35～50 kg/m2者，可以使用懸吊針輔助進行肝臟三角懸吊；對于BMI＞50 kg/m2且肝臟較大、懸吊較困難者，仍需要四孔進行擋肝操作。

本中心采用的5 mm 三孔法LSG 在不增加手術并發(fā)癥發(fā)生、不影響術后安全及生活質量的前提下，減少病人手術瘢痕的數(shù)量和大小，相較于部分包含2 個＞1 cm 穿刺孔的LSG 來說，可以避免穿刺孔關閉的不便及穿刺孔疝的發(fā)生，有利于術后傷口愈合以及皮膚的美觀，并獲得與四孔法LSG相同的減重療效。隨著減孔腹腔鏡技術的逐漸發(fā)展以及病人對術后皮膚美觀效果的需求日益增加，5 mm三孔法LSG 既有效規(guī)避了減孔帶來的潛在手術并發(fā)癥，又可以使病人獲得較滿意的術后皮膚美觀效果。本中心也將在此基礎上繼續(xù)改進技術細節(jié)、優(yōu)化手術流程，在保證手術安全可行的基礎上，進一步提升術后腹壁切口的快速康復和美觀。