預(yù)切口在有腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究*

邱雨豪,張大洪,陳貞舟,皮 峰,魏正強(qiáng)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科,重慶 400016)

目前結(jié)直腸癌發(fā)病率居第三位,在癌癥相關(guān)死亡率中居第二位[1]。對于非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌,手術(shù)為首選方式。手術(shù)方式也由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸過渡至腹腔鏡手術(shù)。隨著居民健康生活水平的提升,外科手術(shù)不斷普及,有腹部手術(shù)史的結(jié)直腸癌患者越來越多,這無疑增加了腹腔鏡手術(shù)的難度[2]。同時(shí),在建立腹腔鏡手術(shù)觀察鏡通道時(shí),粘連會(huì)導(dǎo)致副損傷的發(fā)生。BIANCHI等[3]研究表明,開放性建立氣腹比非直視下穿刺的方式更加安全。劉彥等[4]也嘗試切開臍孔,開放式建立氣腹,但仍不能有效解決復(fù)雜粘連的情況,且會(huì)導(dǎo)致觀察孔增大,增加術(shù)后切口疝風(fēng)險(xiǎn)。而腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)除經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)與腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)外,均需要做輔助切口。因此作者團(tuán)隊(duì)提出使用預(yù)切口,即在建立氣腹之前,通過選擇合適的位置提前進(jìn)腹,并在切口保護(hù)套的幫助下完成手術(shù),從而有效解決目前腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)在面對有腹部手術(shù)史導(dǎo)致腹腔粘連等復(fù)雜情況時(shí)的困難。本文介紹了預(yù)切口這一新的手術(shù)方法,同時(shí)評估了該方法的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年1月本院胃腸外科收治的141例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有腹部手術(shù)史;(2)術(shù)前活檢提示結(jié)直腸癌;(3)術(shù)前核磁共振(MRI)提示環(huán)周切緣、壁外血管侵犯陰性;(4)手術(shù)方式為腫瘤根治性手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(2)聯(lián)合臟器切除;(3)經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù);(4)臨床資料不完整;(5)術(shù)前行新輔助放化療。根據(jù)是否行預(yù)切口分為預(yù)切口組(71例)和傳統(tǒng)組(70例)。所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生(10年以上的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn))進(jìn)行手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2022-K398),患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前評估及準(zhǔn)備

患者均接受詳細(xì)的術(shù)前評估,包括常規(guī)血液檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測、結(jié)腸鏡活檢、胸腹部和盆腔增強(qiáng)CT掃描、盆腔MRI和/或肝臟MRI。通過直腸指檢、結(jié)腸鏡檢和盆腔MRI確定腫瘤與肛緣的距離。所有患者進(jìn)行如下腸道準(zhǔn)備:術(shù)前2 d給予半流質(zhì)飲食,術(shù)前1 d流質(zhì)飲食。術(shù)前12～16 h飲用2 L聚乙二醇。如果患者腸道準(zhǔn)備不佳,則補(bǔ)充使用生理鹽水灌腸。手術(shù)前,患者口服預(yù)防性抗生素(1 g鏈霉素和400 mg甲硝唑)。麻醉誘導(dǎo)前給予靜脈滴注預(yù)防性抗生素(2 g頭孢呋辛),術(shù)后至少持續(xù)24 h。

1.2.2手術(shù)方法

患者全身麻醉后,除與輔助切口相關(guān)步驟外,其余手術(shù)過程均采用腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)步驟,參考《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治術(shù)操作指南(2018版)》[5],遵循全直腸系膜切除術(shù)(TME)和全結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)原則[6-7]。預(yù)切口組在建立氣腹前,由兩名手術(shù)人員在建立觀察孔及操作孔之前做預(yù)切口先行進(jìn)腹。預(yù)切口位置選擇與常規(guī)輔助切口相同,其中右半結(jié)腸切除術(shù)選擇臍旁左上方,做4～5 cm切口;左半結(jié)腸切除術(shù)選擇左下腹經(jīng)腹直肌,做4～5 cm切口;直腸前切除術(shù)選擇右下腹經(jīng)腹直肌,做4～5 cm切口。預(yù)切口建立完成后,置入小號切口保護(hù)套。蓋上切口保護(hù)套蓋,置入12 mm戳卡,右半結(jié)腸切除術(shù)中用作貫穿孔,左半結(jié)腸切除術(shù)中用作助手孔,直腸前切除術(shù)中用作操作孔,其余穿刺孔位置同傳統(tǒng)組保持一致。在分離完成后直接取下切口保護(hù)套蓋,取出標(biāo)本,完成吻合。傳統(tǒng)組則采用標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)步驟,在腹腔鏡下完成分離后,于上述位置做輔助切口,取出標(biāo)本,完成吻合。

1.2.3術(shù)后處理

術(shù)后第1、3、7天對患者切口換藥。換藥過程嚴(yán)格遵循無菌操作,同時(shí)觀察傷口愈合情況。切口感染診斷遵循美國疾病控制和預(yù)防中心發(fā)布的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》[8]。對于切口感染均常規(guī)予以拆開部分皮膚層縫線,填塞紗布引流,并針對切口分泌物進(jìn)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。術(shù)后第7天根據(jù)患者傷口愈合情況拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)中穿刺戳卡副損傷)、切口相關(guān)指標(biāo)[切口感染、切口脂肪液化、切口血腫發(fā)生率,切口愈合時(shí)間、切口視覺模擬量表(VAS)評分]、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)方式、腫瘤分期[參考美國癌癥委員會(huì)(AJCC)發(fā)布的第8版癌癥分期系統(tǒng)[9]]、既往腹部手術(shù)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),預(yù)切口組直腸前切患者腫瘤距肛緣位置(11.82±6.24)cm與傳統(tǒng)組(11.79±6.16)cm比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.079,P=0.982),見表1。

表1 兩組患者基本情況

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。3例患者出現(xiàn)吻合口瘺,傳統(tǒng)組中1例因腹腔感染較重,急診行回腸雙腔造瘺;其余2例通過抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等保守治療后好轉(zhuǎn)。預(yù)切口組1例患者術(shù)后出現(xiàn)便血,出血時(shí)間為術(shù)后第1天,考慮為吻合口出血,經(jīng)止血治療后恢復(fù)正常。5例患者引流液培養(yǎng)提示細(xì)菌陽性,合并腹痛和發(fā)熱,白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平升高,考慮腹腔感染,通過抗生素治療后均痊愈。7例患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻,考慮早期粘連形成所致可能性大,通過抗生素、營養(yǎng)支持和胃腸減壓等保守治療后恢復(fù)。3例患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜瘺,實(shí)驗(yàn)室檢查提示乳糜實(shí)驗(yàn)陽性,均通過保留引流管至引流液清亮,引流液少于20 mL/d,復(fù)查乳糜實(shí)驗(yàn)呈陰性后拔除引流管。預(yù)切口組1例患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留,患者術(shù)后第7天時(shí)拔除尿管,出現(xiàn)排尿困難,B超提示殘余尿120 mL,考慮直腸術(shù)后神經(jīng)源性膀胱可能,經(jīng)膀胱訓(xùn)練和導(dǎo)尿管留置2個(gè)月后恢復(fù)正常。兩組術(shù)中穿刺戳卡副損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。其中1例因小腸粘連于腹壁,穿刺導(dǎo)致小腸漿膜面損傷,予以沿腸管橫徑縫合修補(bǔ),術(shù)后恢復(fù)良好;1例因小腸粘連于腹壁,穿刺導(dǎo)致小腸破裂穿孔,沿腸管橫徑縫合修補(bǔ),術(shù)后恢復(fù)良好,未出現(xiàn)腸瘺;3例因大網(wǎng)膜粘連于腹壁,穿刺導(dǎo)致大網(wǎng)膜出血,經(jīng)過術(shù)中超聲刀電凝止血后未再出血。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 切口相關(guān)指標(biāo)

兩組患者在切口感染、切口脂肪液化、切口血腫發(fā)生率,切口愈合時(shí)間、切口VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。12例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染,其傷口分泌物培養(yǎng)為陽性,均通過拆線后充分引流治療,除合并腹腔感染的3例患者外,其于患者均未使用抗生素,所有患者切口均順利愈合。5例患者出現(xiàn)傷口滲液,考慮脂肪液化可能,細(xì)菌培養(yǎng)為陰性,經(jīng)切口拆線引流后好轉(zhuǎn)。傳統(tǒng)組1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口血腫,拆線后進(jìn)行血腫清理,消毒后進(jìn)行重新縫合,未出現(xiàn)切口感染,切口愈合良好。

表3 兩組患者切口相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

平均隨訪時(shí)間26.4個(gè)月,預(yù)切口組1例患者在術(shù)后9個(gè)月出現(xiàn)切口疝,缺損大小約3 cm×4 cm,為可復(fù)性疝;傳統(tǒng)組1例患者在術(shù)后16個(gè)月出現(xiàn)切口疝,缺損大小約5 cm×5 cm,為可復(fù)性疝;患者均接受無張力修補(bǔ)術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。傳統(tǒng)組1例患者術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻,影像學(xué)檢查提示梗阻位點(diǎn)位于盆腔,未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,考慮粘連性腸梗阻可能,患者最終行手術(shù)治療,術(shù)中未見腫瘤復(fù)發(fā),盆腔見粘連束帶形成梗阻點(diǎn)。兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

為了解決目前腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)在面對有手術(shù)史導(dǎo)致腹腔粘連等復(fù)雜情況下的瓶頸,作者團(tuán)隊(duì)引入了預(yù)切口。本研究通過與傳統(tǒng)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)安全可行,同時(shí)可以有效降低手術(shù)難度,增強(qiáng)手術(shù)可操作性,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究顯示,兩組患者出血量、術(shù)后首次排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異?？紤]原因:手術(shù)流程唯一不同在于開輔助切口的先后順序,腹腔內(nèi)的操作沒有特別改變,往往不會(huì)對患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響。有研究顯示,有手術(shù)史的患者行腹腔鏡下結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.3%[10],而文獻(xiàn)[11]結(jié)果為25.3%。預(yù)切口組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有提高,提示預(yù)切口安全可行。預(yù)切口組與傳統(tǒng)組在切口感染、切口脂肪液化、切口血腫、切口疝發(fā)生率,切口愈合時(shí)間、切口VAS評分等方面比較無差異,進(jìn)一步驗(yàn)證了預(yù)切口的安全性和可行性。

在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)預(yù)切口還存在以下優(yōu)勢:(1)預(yù)切口組無患者出現(xiàn)術(shù)中因穿刺戳卡導(dǎo)致副損傷,而傳統(tǒng)組則有5例?？梢娫谥萌胗^察孔戳卡時(shí),除預(yù)切口外,其他手術(shù)方式多采用氣腹針/戳卡盲穿,大大增加了誤損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3,12]。尤其是對于有手術(shù)史的患者,腹腔粘連導(dǎo)致建立戳卡的難度和風(fēng)險(xiǎn)大大增加[13]。預(yù)切口的存在可以在穿刺戳卡前通過預(yù)切口在直視或使用類似于單孔腹腔鏡技術(shù)[14-15]下分離腹腔中存在的粘連。(2)術(shù)中出現(xiàn)緊急情況,如難以控制的大出血,預(yù)切口的存在可以大大節(jié)約開腹時(shí)間,可以延展預(yù)切口以達(dá)到快速開腹的目的,甚至可以通過預(yù)切口第一時(shí)間先行壓迫止血,手術(shù)安全性大大提高。(3)針對肥胖患者,傳統(tǒng)手術(shù)存在術(shù)野暴露困難的問題[16-18],預(yù)切口的存在使術(shù)者可以置入大紗布阻擋小腸等,以幫助暴露術(shù)野。值得注意的是,在使用預(yù)切口的過程中應(yīng)注意以下問題:(1)術(shù)前需詳細(xì)評估患者情況,通過CT和MRI初步評估腫瘤大小,根據(jù)腫瘤大小適當(dāng)調(diào)整切口大小,避免取出標(biāo)本過程中的過度擠壓。(2)預(yù)切口可能會(huì)增加氣腹漏氣的風(fēng)險(xiǎn),若出現(xiàn)氣腹壓力降低,可縫合縮小切口,使用浸濕的大紗布于皮膚與切口保護(hù)套之間的縫隙處,包繞填塞一圈,以加強(qiáng)密封性能。

本研究存在的不足:(1)本研究為回顧性研究,且樣本量較小,需要更大規(guī)模的前瞻性研究來證實(shí)研究結(jié)果。(2)術(shù)中由主刀醫(yī)生自行決定采用預(yù)切口,或是傳統(tǒng)手術(shù)開輔助切口的手術(shù)方式,這可能導(dǎo)致選擇偏差。然而,術(shù)前主刀醫(yī)生并不能預(yù)測腹腔中的粘連情況,且所有的手術(shù)流程均按標(biāo)準(zhǔn)的CME/TME手術(shù)流程完成,唯一不同在于開切口的先后順序,作者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為這種選擇偏倚的影響有限,對結(jié)果影響較小。(3)切口長度、出血量、做切口的時(shí)間等均無法統(tǒng)計(jì),切口相關(guān)指標(biāo)有待后續(xù)研究進(jìn)一步完善。

綜上所述,預(yù)切口降低了腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)在有腹部手術(shù)史導(dǎo)致腹腔粘連等復(fù)雜情況的難度,提高了手術(shù)的可操作性和安全性,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值,研究結(jié)果還有待進(jìn)一步前瞻性研究的驗(yàn)證。