經(jīng)皮穴位聯(lián)合經(jīng)陰道電刺激治療盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔痛氣滯血瘀型的療效及對(duì)炎癥因子的影響※

陸黎娟 方曉慧 夏親華 王 璟 吳 雋 劉 迎 宋清霞△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦科,江蘇 蘇州 215000;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇 蘇州 215000;3.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科,江蘇 蘇州 215000;5.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院超聲科,江蘇 蘇州 215000)

盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID)[1]既往稱(chēng)為慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease,CPID)[2],是一種常見(jiàn)的婦科功能失調(diào)性疾病,以不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛、盆腔炎反復(fù)發(fā)作為主要臨床表現(xiàn),其中20%的急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)[1]。在發(fā)展中國(guó)家,育齡期女性盆腔炎發(fā)生率為40%[3]。在中國(guó),隨著兩性觀念的改變和生活壓力的增加,女性盆腔炎的發(fā)生率逐年升高。臨床治療盆腔炎多采用廣譜抗生素及經(jīng)驗(yàn)性用藥,往往因治療不及時(shí)和不徹底而遺留有慢性盆腔痛、盆腔粘連和不孕癥等后遺癥[4]。經(jīng)皮穴位電刺激為針灸學(xué)一種新型鎮(zhèn)痛手段,研究證實(shí)其對(duì)多種疼痛療效頗佳[5-6]。2019年1月至2020年10月,我們?cè)趮D炎舒膠囊治療基礎(chǔ)上應(yīng)用經(jīng)皮穴位聯(lián)合經(jīng)陰道電刺激治療SPID- CPP氣滯血瘀型60例,并與婦炎舒膠囊治療60例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦科門(mén)診患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例,年齡20～44歲,平均(32.43±5.69)歲;病程7～29個(gè)月,平均(17.50±5.92)個(gè)月。對(duì)照組60例,年齡18～46歲,平均(31.48±6.18)歲;病程7～35個(gè)月,平均(19.05±8.77)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中SPID- CPP的標(biāo)準(zhǔn)。病史:既往有盆腔炎病史,盆腔或下腹部的非周期性疼痛持續(xù)6個(gè)月以上。癥狀:持續(xù)性下腹部隱痛、墜脹或伴有腰骶部酸痛,勞累或經(jīng)期或受涼后加重,可伴月經(jīng)過(guò)多、陰道淋漓出血等月經(jīng)改變或陰道分泌物增多。必備體征:婦科檢查提示子宮粘連固定或活動(dòng)受限伴有壓痛,附件區(qū)壓痛或可觸及片狀增厚、索狀增粗或包塊。輔助檢查:可伴血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、陰道分泌物檢查、C反應(yīng)蛋白、糖類(lèi)抗原(CA)125及B超等改變,根據(jù)癥狀、必備體征,結(jié)合病史及輔助檢查診斷。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)婦科常見(jiàn)病診療指南》[8],辨證為氣滯血瘀型[9]。主癥:下腹刺痛或脹痛,痛處固定,經(jīng)行腹痛加重,腰骶部脹痛;次癥:經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)量多,月經(jīng)夾血塊,經(jīng)色暗紅,胸脅或乳房脹痛,白帶量多色黃或色白;舌脈:舌質(zhì)暗紅,或伴見(jiàn)瘀斑或瘀點(diǎn),脈弦或弦澀。必備2項(xiàng)主癥、3項(xiàng)次癥即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 18～50歲;已婚或未婚有性生活的女性;本研究獲得南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019倫研批021),患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近期有生育計(jì)劃的女性,妊娠期或哺乳期女性;陰道炎、急性宮頸炎或盆腔炎性疾病急性期患者;其他原因引起的慢性盆腔痛,如子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、生殖道畸形等;體內(nèi)植入心臟起搏器患者;合并有造血系統(tǒng)、心臟、肝臟、腎臟等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病;過(guò)敏體質(zhì)或已知對(duì)所用藥物及成分過(guò)敏者;按照法律規(guī)定的殘疾,包括聾、啞、盲、肢體殘疾、精神障礙、智力障礙患者;試驗(yàn)前3個(gè)月參加其他臨床試驗(yàn)患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 月經(jīng)干凈后第3天予婦炎舒膠囊(陜西東科制藥有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025727)5粒,每日3次口服,經(jīng)期停服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加經(jīng)皮穴位聯(lián)合經(jīng)陰道電刺激治療。經(jīng)皮穴位選取子宮、次髎、三陰交。采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀[PHENIXUSB 4型,法國(guó)杉山,注冊(cè)號(hào):國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2006第2211314號(hào)],A1正負(fù)電極接陰道環(huán)形電極治療頭,B1、B2電極正極接左右子宮穴,負(fù)極分別接左右次髎穴,A2電極正負(fù)極分別接兩側(cè)三陰交穴,先用頻率(Hz):80/120/80,脈寬(μs):120/80/120的電刺激治療15 min,后用頻率(Hz):1/4/1,脈寬(μs):270/230/270的電刺激治療15 min,共治療30 min。治療期間盡量減少性生活,采用工具避孕,電刺激治療期間絕對(duì)禁止性生活。電刺激操作由盆底康復(fù)室護(hù)士專(zhuān)人操作,電刺激強(qiáng)度以患者耐受為宜。治療期間注意觀察并詢(xún)問(wèn)患者舒適度,一旦患者出現(xiàn)不適感及時(shí)停止治療,并注意保暖,治療結(jié)束后讓患者稍作休息,適當(dāng)放松后再進(jìn)行其他活動(dòng)。每日1次,每次30 min,每周連續(xù)治療5天。經(jīng)期停用。

1.3.3 療程 2組均3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[10]:治療前后用1條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺,兩端分別為“0”“10”,中間標(biāo)有10個(gè)刻度,0分為無(wú)痛,10分為最劇烈、難以忍受的疼痛,由患者根據(jù)自身疼痛情況選擇相應(yīng)的評(píng)分刻度,專(zhuān)人記錄。②簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)[11]:共36個(gè)條目,分為生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個(gè)維度,分別計(jì)算每個(gè)維度評(píng)分,分值與生活質(zhì)量成正比。③盆腔血流動(dòng)力學(xué):患者月經(jīng)干凈后第3天行陰道彩色多普勒超聲檢查,測(cè)量子宮動(dòng)脈收縮期血流峰值速度(PSV)、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù) (PI)、子宮動(dòng)脈阻力指數(shù) (RI)及卵巢動(dòng)脈PSV、PI、RI。若疼痛位于一側(cè)下腹或腰骶部,則測(cè)量患側(cè)子宮、卵巢動(dòng)脈血流;若位置模糊,則測(cè)量任意一側(cè)的子宮、卵巢動(dòng)脈血流。④血清炎癥因子:治療前后抽取患者清晨空腹肘靜脈血,分離保留血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素2(IL-2)、IL-10、腫瘤壞死因子α(TNF-α),試劑盒購(gòu)自上海優(yōu)維寧生物科技有限公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀完全消失,婦科檢查盆腔區(qū)無(wú)壓痛,子宮附件區(qū)超聲檢查未見(jiàn)異常,血常規(guī)正常,治療結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā);有效:臨床癥狀基本消失,婦科檢查盆腔區(qū)壓痛較前好轉(zhuǎn),子宮附件區(qū)超聲較前明顯改善,血常規(guī)基本正常;無(wú)效:臨床癥狀未見(jiàn)改善甚至較前加重,婦科檢查盆腔區(qū)壓痛較前無(wú)改善或加重,超聲檢查提示未改善[12]。總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率91.67%(55/60),對(duì)照組總有效率68.33%(41/60),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05),差值高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS比較 分,

2.3 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 2組治療后8個(gè)維度評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組8個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 分,M(P25,P75)

2.4 2組治療前后盆腔血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后子宮動(dòng)脈PSV、卵巢動(dòng)脈PSV均較本組治療前升高(P<0.05),子宮動(dòng)脈PI、子宮動(dòng)脈RI、卵巢動(dòng)脈PI、卵巢動(dòng)脈RI均較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組子宮動(dòng)脈PSV、卵巢動(dòng)脈PSV均高于對(duì)照組(P<0.05),子宮動(dòng)脈PI、卵巢動(dòng)脈PI均低于對(duì)照組(P<0.05);2組治療后子宮動(dòng)脈RI、卵巢動(dòng)脈RI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后盆腔血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.5 2組治療前后血清炎癥因子指標(biāo)比較 2組治療后TNF-α水平較本組治療前降低(P<0.05),IL-2、IL-10均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組TNF-α低于對(duì)照組(P<0.05),IL-2、IL-10均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后血清炎癥因子指標(biāo)比較

3 討論

CPP是SPID最常見(jiàn)癥狀之一,慢性炎性反應(yīng)使纖維結(jié)締組織增生,形成瘢痕攣縮及粘連,從而導(dǎo)致神經(jīng)纖維受壓,以疼痛為表現(xiàn)[13]。目前,無(wú)法完全闡明疼痛的反復(fù)發(fā)作和難以緩解的原因。免疫炎癥為目前SPID-CPP機(jī)制研究的熱點(diǎn)之一[14-15]。婦炎舒膠囊活血止痛,清熱涼血,臨床研究雖已證實(shí)其治療SPID的有效性,但機(jī)制不明,有實(shí)驗(yàn)研究顯示婦炎舒膠囊通過(guò)調(diào)控Toll樣受體9(TLR9)/髓樣分化因子(MyD88)信號(hào)通路中TLR9、MyD88、IL-6、IL-1β關(guān)鍵因子表達(dá)發(fā)揮抗炎作用[16]。

《諸病源候論·八瘕候》云“若經(jīng)血未盡而合陰陽(yáng),即令婦人血脈攣急,小腹重急支滿(mǎn)”,《傅青主女科》云“婦人產(chǎn)后少腹疼痛,甚則結(jié)成一塊,按之愈疼。人以為兒枕之疼也,誰(shuí)知是瘀血作祟乎……乃是瘀血未散,結(jié)作成團(tuán)而作疼耳”,諸多中醫(yī)名家認(rèn)為SPID的CPP多由“濕”“熱”“瘀”相互搏結(jié)而致[17-19],對(duì)SPID的中醫(yī)證型研究中最常見(jiàn)證型為氣滯血瘀兼郁熱和氣滯血瘀證,所有證型中血瘀證出現(xiàn)頻率最高[20]。本研究選取子宮、次髎、三陰交穴?！夺樉姆暝础诽峒白訉m治療腹痛[21],研究顯示子宮可治療盆腔炎[22]、SPID[23]。次髎疏導(dǎo)水液,為治療腰骶痛、婦科病常用穴,何慧等[24]提出次髎下有脊髓第2骶椎(S2)～S4節(jié)段發(fā)出的支配盆腔臟器的腺體和平滑肌的副交感神經(jīng),可用于治療盆腔淤血綜合征所致的性交痛。三陰交為足太陰、足少陰、足厥陰三經(jīng)交會(huì)之處,通過(guò)脾、腎、肝三經(jīng)與沖任胞宮相通,健脾調(diào)經(jīng),主治婦科痛癥。李賀敏等[25]選用次髎、三陰交進(jìn)行穴位注射治療CPP。諸穴合用,共奏行氣活血止痛之效。經(jīng)皮穴位電刺激與肌肉電刺激作用原理相似,子宮、次髎及陰道分別處于盆腔前部、后部及下部,加之經(jīng)陰道環(huán)形電極,通過(guò)低頻脈沖電流全面刺激盆腔肌肉及筋膜,通過(guò)電刺激誘發(fā)肌肉收縮產(chǎn)生肌肉泵作用,促進(jìn)盆腔血液流動(dòng),改善盆腔血淤狀態(tài)[26]。經(jīng)皮穴位電刺激將中醫(yī)穴位與經(jīng)皮電神經(jīng)刺激相結(jié)合,通過(guò)電刺激代替?zhèn)鹘y(tǒng)針刺刺激穴位表淺的經(jīng)絡(luò),產(chǎn)生釋放內(nèi)啡肽及強(qiáng)啡肽從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[27],并激活下丘腦-邊緣系統(tǒng)反射提高痛閾[28],并通過(guò)穴位刺激影響T淋巴細(xì)胞亞群, 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫[29-30]。

疼痛VAS采用視覺(jué)模擬的方法評(píng)價(jià)疼痛程度,SF-36是一種被廣泛使用的健康問(wèn)卷,從8個(gè)方面對(duì)軀體和精神健康進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示,2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05),差值高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后SF-36中8個(gè)維度評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組8個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明經(jīng)皮穴位聯(lián)合經(jīng)陰道電刺激較單純口服婦炎舒膠囊更能改善SPID-CPP患者慢性盆腔痛癥狀,降低疼痛VAS,提高生活質(zhì)量。

長(zhǎng)期炎癥浸潤(rùn)使盆腔組織增生,局部粘連導(dǎo)致子宮局部微循環(huán)障礙,壓迫神經(jīng)纖維引發(fā)腹痛。本研究結(jié)果顯示,2組治療后子宮動(dòng)脈PSV、卵巢動(dòng)脈PSV均較本組治療前升高(P<0.05),子宮動(dòng)脈PI、子宮動(dòng)脈RI、卵巢動(dòng)脈PI、卵巢動(dòng)脈RI均較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組子宮動(dòng)脈PSV、卵巢動(dòng)脈PSV均高于對(duì)照組(P<0.05),子宮動(dòng)脈PI、卵巢動(dòng)脈PI均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明經(jīng)皮穴位聯(lián)合經(jīng)陰道電刺激較單純口服婦炎舒膠囊更能改善SPID-CPP患者盆腔血淤微環(huán)境。

輔助性T淋巴細(xì)胞1(Th1)細(xì)胞分泌TNF-α、IL-2,參與機(jī)體細(xì)胞免疫,Th2細(xì)胞分泌IL-10,參與機(jī)體體液免疫,兩者之間的動(dòng)態(tài)平衡維持機(jī)體免疫功能。本研究結(jié)果顯示,2組治療后TNF-α較本組治療前降低(P<0.05),IL-2、IL-10均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組TNF-α低于對(duì)照組(P<0.05),IL-2、IL-10均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明經(jīng)皮穴位聯(lián)合經(jīng)陰道電刺激較單純口服婦炎舒膠囊更能改善SPID-CPP患者血清炎癥因子水平。

綜上所述,經(jīng)皮穴位聯(lián)合經(jīng)陰道電刺激能改善SPID-CPP患者慢性盆腔痛癥狀,提高生活質(zhì)量,改善盆腔血淤微環(huán)境,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,值得臨床推廣應(yīng)用。