參苓白術散加味對鹽酸二甲雙胍片所致2型糖尿病腹瀉脾胃虛弱證患者血清炎癥因子和腦-腸-菌軸的影響

趙世聰 羅 廷 曹秋梅 陳 健 王詩陶

(1.重慶市江津區(qū)中醫(yī)院脾胃病內分泌科,重慶 402260;2.重慶市江津區(qū)中醫(yī)院腦病科,重慶 402260)

2型糖尿病(type 2diabetes,T2DM)是一種因胰島素抵抗(IR)或胰島素分泌不足所致血糖升高的慢性代謝性疾病,二甲雙胍是治療糖尿病的一線藥物,不僅能夠控制血糖水平,也能有效預防糖尿病心血管疾病發(fā)生風險。但易發(fā)生腹瀉、腹脹等胃腸道不良反應,一定程度上限制了其在治療糖尿病的臨床應用[1]。腹瀉屬中醫(yī)學“泄瀉”范疇,“泄瀉之本,無不由于脾胃”,脾胃虛弱證是其主要證型,治當“健脾和胃、滲濕止瀉”[2]。參苓白術散是治療脾胃虛弱證經典方劑,由其加味治療二甲雙胍所致腹瀉效果值得肯定[3]。

相關研究表明,T2DM、腹瀉均屬一種慢性炎癥浸潤性疾病,腦-腸-菌軸是調節(jié)大腦與胃腸道間復雜的神經通信網絡,腦腸肽與腸道菌群代謝紊亂是各類腹瀉病的病理基礎。抑制炎癥浸潤、調節(jié)腦-腸-菌軸功能是治療二甲雙胍所致腹瀉的關鍵“靶點”[4-5]。2019年4月至2021年10月,我們應用參苓白術散加味聯(lián)合鹽酸洛哌丁胺膠囊治療二甲雙胍所致T2DM腹瀉脾胃虛弱證患者38例,并與鹽酸洛哌丁胺膠囊治療38例對照,觀察臨床療效及對患者血清炎癥因子、腦-腸-菌軸功能的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部76例均為我院內科住院(42例)、門診(34例)患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組38例,男20例,女18例;年齡43～62歲,平均(53.45±7.12)歲;T2DM病程4～12年,平均(8.24±1.12)年;腹瀉病程1～5周,平均(3.15±0.56)周;腹瀉程度[4]:輕度17例,中度15例,重度6例。對照組38例,男23例,女15例;年齡42～65歲,平均(52.16±7.24)歲;T2DM病程3～13年,平均(7.95±1.23)年;腹瀉病程1～5周,平均(3.02±0.61)周;腹瀉程度:輕度20例,中度14例,重度4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]診斷標準:空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L;餐后2 h血糖(2 hPG)≥11.0 mmol/L。二甲雙胍所致腹瀉診斷標準:因服用二甲雙胍所致大便性狀改變、大便次數增多(>3次/d)。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]泄瀉脾胃虛弱證診斷標準。主癥:大便性狀(時溏時泄、稍有不慎即發(fā)或加重),大便次數增多(>3次/d),進油膩食物更甚。次癥:脘腹脹悶,食欲不振,倦怠乏力,神疲懶言。舌脈:舌質淡,苔薄白;脈細弱。符合2項主癥+2項次癥,結合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準;血糖控制穩(wěn)定者;年齡18～72歲;受試前1個月未服用影響胃腸功能的藥物;患者知情同意;本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(20190315)。

1.2.3 排除標準 其他原因如感染性腹瀉、潰瘍性結腸炎等所致腹瀉;合并其他內分泌、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病;妊娠及哺乳期婦女;對本研究藥物過敏者。

1.2.4 剔除、脫落標準 因各種原因自動退出者;治療過程中病情惡化或出現嚴重不良反應終止試驗者;病例資料缺失影響療效評估者。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)基礎治療,包括健康教育、飲食管理、運動管理等,同時予鹽酸二甲雙胍片減量治療。鹽酸二甲雙胍片[重慶科瑞制藥(集團)有限公司,國藥準字H50020322],初始每次0.25 g,每日1次口服,1周后根據血糖變化逐漸增加至每次0.75 g,每日2次口服。

1.3.1 對照組 予鹽酸洛哌丁胺膠囊(西安楊森制藥有限公司,國藥準字H10910085)2 mg,每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯(lián)合參苓白術散加味治療。藥物組成:黃芪15 g,茯苓15 g,白術15 g,薏苡仁15 g,葛根15 g,人參15 g,山藥15 g,白扁豆15 g,蓮子10 g,桔梗6 g,砂仁6 g,甘草6 g。腹脹甚者加木香10 g、厚樸10 g;食欲不振甚者加山楂10 g、雞內金10 g;腹瀉甚者加車前子10 g、澤瀉10 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標及方法 ①中醫(yī)證候積分:參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7],2項主癥采用0、2、4、6分評分,4項次癥采用0、1、2、3分評分,總分0～24分,分值越高,中醫(yī)證候越嚴重。②血清炎癥因子:采集患者空腹靜脈血4 mL,3000 r/min離心10 min,采用全自動血液分析儀檢測血清白細胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量。檢測方法為化學發(fā)光法。③腦腸肽:同上取血清,檢測血清5-羥色胺(5-HT)、神經肽Y(NPY)、降鈣素基因相關肽(CGRP)、血管活性腸肽(VIP)含量。檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)。④腸道菌群:收集新鮮糞便0.5 g,10倍稀釋后取15 μL接種培養(yǎng),檢測雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌、腸球菌數量。

1.5 療效標準 療效指數=(治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分×100%。痊愈:大便性狀及排便次數恢復正常,療效指數≥95%;顯效:大便次數2～3次/d,近似成形,95%>療效指數≥70%;有效:大便性狀及排便次數均有所好轉,70%>療效指數≥30%;無效:中醫(yī)癥狀未改善甚至加重,療效指數<30%[7]?？傆行?(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 病例完成情況 治療組38例,中途退出1例,病例資料缺失1例;對照組38例,中途退出1例,不能耐受嚴重腹瀉2例,病例資料缺失1例。最終治療組36例、對照組34例完成試驗。

2.2 2組療效比較 治療組總有效率為91.67%(33/36),對照組總有效率為73.53%(25/34),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項積分及總積分均較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組大便性狀、大便次數、脘腹脹悶、食欲不振積分及總積分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分,

2.4 2組治療前后血清炎癥因子比較 2組治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組血清IL-1β、IL-6、TNF-α均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清炎癥因子比較

2.5 2組治療前后血清腦腸肽相關指標比較 2組治療后血清5-HT、CGRP、VIP均較本組治療前降低(P<0.05),血清NPY較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組血清5-HT、CGRP、VIP均低于對照組(P<0.05),血清NPY高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清腦腸肽相關指標比較

2.6 2組治療前后腸道菌群比較 2組治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌均較本組治療前升高(P<0.05),大腸桿菌、腸球菌均較本組治療前降低(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計學意義;治療后治療組雙歧桿菌、乳酸桿菌均高于對照組(P<0.05),大腸桿菌、腸球菌均低于對照組(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 2組治療前后腸道菌群比較

3 討論

T2DM也稱非胰島素型糖尿病,主要發(fā)病機制為IR、胰島β細胞功能缺陷。二甲雙胍是治療T2DM的首選用藥和聯(lián)合治療基礎用藥,可通過延遲小腸吸收葡萄糖、降低外周及肝臟IR等途徑控制血糖水平(空腹及餐后)[8],但易引起惡心、腹瀉等胃腸道反應,發(fā)生率約15%～30%[9-10],多發(fā)生于治療早期,許多患者因無法耐受而停服二甲雙胍。中醫(yī)治療脾胃虛弱及腹瀉有很好的療效,如何發(fā)揮中西醫(yī)互補優(yōu)勢,保證二甲雙胍治療受益,是治療二甲雙胍所致T2DM腹瀉臨床關注的焦點。

腹瀉屬中醫(yī)學泄瀉、下利范疇。《傷寒論》曰“其人下利,日數十行,谷不化,腹中雷鳴”,《明醫(yī)指掌》曰“泄者,大便溏清;瀉者,大便直下”,均具有典型的腹瀉癥狀描述。《景岳全書》云“凡泄瀉之病,多由水谷不分”“泄瀉之本,無不由于脾胃”。T2DM屬中醫(yī)學消渴范疇,“五臟皆柔弱者,善病消癉”,脾胃虛弱為消渴發(fā)病基礎,二甲雙胍屬中醫(yī)“苦寒藥”類藥,服用日久,更傷脾胃。脾胃為水谷之海,脾主吸收運化,胃主受納消化,脾失健運,胃失受納,則水谷精微不能運化,水反為濕,谷反不滯,下趨腸道而致泄瀉藥。脾胃虛弱為泄瀉主要證型,脾胃虛弱為本,氣滯、濕阻、食滯為標,健脾養(yǎng)胃、滲濕止瀉為根本治療法則[11]。參苓白術散加味中黃芪健脾補中,升陽舉陷,益衛(wèi)固表;人參補中益氣,健脾益肺;白術補氣健脾,燥濕利水。三者共為君藥,重在補脾胃之氣。茯苓利水滲濕,健脾安神;薏苡仁利水去濕,健脾止瀉;白扁豆健脾養(yǎng)胃,消暑化濕;山藥補腎養(yǎng)胃,健脾止瀉;蓮子補脾止瀉,益腎固精。五者共為臣藥,既可助君藥健脾養(yǎng)胃之功,也能行滲濕止瀉之效。葛根升陽止瀉,解熱生津;桔梗升清;砂仁化濕開胃,溫脾止瀉。三者共為佐藥,以助行氣化濕之功。甘草調和諸藥,為使藥。全方配伍,共奏調和氣機、健脾和胃、滲濕止瀉之功。本研究結果顯示,治療組總有效率91.67%(33/36),對照組總有效率為73.53%(25/34),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后中醫(yī)證候各項積分及總積分均較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組大便性狀、大便次數、脘腹脹悶、食欲不振積分及總積分均低于對照組(P<0.05)。說明參苓白術散加味能緩解二甲雙胍所致T2DM腹瀉脾胃虛弱證臨床癥狀,提高治療效果。

T2DM、腹瀉均為慢性炎癥浸潤性疾病,炎癥細胞因子是T2DM、腹瀉產生發(fā)展的重要介質[12]。IL-1β是急、慢性炎性反應的主要介導因子,在T2DM、腹瀉感染及免疫應答中發(fā)生著重要作用[13]。IL-6可通過增加血管內皮通透性、胰島細胞毒性等途徑,誘導T2DM發(fā)生。TNF-α可通過抑制葡萄糖轉運蛋白、參與胰島素信號傳遞、刺激膠原產生及成纖維細胞增殖等途徑,誘導高胰島素血癥。IL-1β、TNF-α也可通過免疫炎癥因子,引起腸道組織損傷[14]?，F代藥理研究證實,黃芪主要有效成分黃芪甲苷、黃芪多糖、β-谷甾醇可通過核因子κB(NF-κB)、腺苷酸激活蛋白激酶(AMPK)等信號通路,抑制糖尿病腎病模型大鼠炎癥細胞浸潤程度[15]。人參皂苷(Rb1、Rg1)能特異性抑郁潰瘍性結腸炎小鼠結腸組織IL-1β、IL-4表達,調節(jié)Treg/Th9細胞平衡[16]。白術主要提取物揮發(fā)油、多糖、內酯、木犀草素可通過作用于NF-κB、TNF-α信號通路,達到治療潰瘍性結腸炎模型大鼠目的[17-18]。網絡藥理研究表明,參苓白術散4個核心化合物(槲皮素、木犀草素、山奈酚、異鼠李素)可通過作用于蛋白激酶1(AKT1)、絲裂原激活蛋白激酶8(MAPK8)、IL-6,抑制腹瀉型腸易激綜合征炎癥浸潤程度[19]。本研究結果顯示,2組治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組血清IL-1β、IL-6、TNF-α均低于對照組(P<0.05)。說明參苓白術散加味能夠抑制二甲雙胍所致T2DM腹瀉脾胃虛弱證患者炎癥反應程度,與仇瑞莉等[20]報道一致。

腦-腸-菌軸包括中樞神經系統(tǒng)、自主神經系統(tǒng)、腸神經系統(tǒng)等,是調節(jié)大腦與胃腸道的通信網絡,5-HT、NPY、CGRP、VIP等腦腸肽是構建網絡信號通路的效應細胞[21]。5-HT為一種抑制性神經遞質,可通過增強內臟敏感性、刺激腸道分泌水和電解質等途徑,誘導腹瀉的產生[22]。NPY為一種腸道體液和電解質分泌抑制劑,能夠抑制平滑肌收縮、腸液和胰液分泌、電解質分泌,進而抑制胃腸運動[23]。CGRP可通過增加內臟痛閾值、調節(jié)胃腸運動,參與腹瀉過程[24]。VIP多分布于黏膜下層神經系統(tǒng),與腹瀉型腸易激綜合征患者結腸高動力、黏液分泌增多密切相關[25]。相關研究表明,腹瀉患者血清NPY明顯降低,5-HT、CGRP、VIP異常升高,且腦腸肽代謝紊亂也會影響到腸道菌群生態(tài)環(huán)境[26]。黃芪多糖可通過上調擬桿菌、乳酸菌等途徑,改善抗生素相關性腹瀉大鼠腸道微生態(tài)環(huán)境[27]。白術破壁飲片能呈劑量依賴性(25、50、100 mg/kg)降低5-HT、VIP含量,改善慢傳輸型便秘模型小鼠胃腸道功能[28]。茯苓多糖可通過內質網應激-自噬通路緩解T2DM模型小鼠腸黏膜損傷,改善腸道屏障功能[29]。四君子湯(人參、茯苓、白術、甘草)可通過增加胃與小腸黏膜多胺(精脒)、小腸黏膜組織相關蛋白(閉鎖小帶蛋白、封閉蛋白、α與β連環(huán)蛋白)等途徑,改善模型小鼠小腸黏膜損傷[30]。參苓白術散也可通過調節(jié)血清5-HT、結腸組織水通道蛋白3(AQP 3)與AQP8表達,改善腹瀉型腸易激綜合征模型小鼠和腹瀉脾虛證模型大鼠腸道菌群[31-32]。本研究結果顯示,2組治療后血清5-HT、CGRP、VIP均較本組治療前降低(P<0.05),血清NPY較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組血清5-HT、CGRP、VIP均低于對照組(P<0.05),血清NPY高于對照組(P<0.05)。2組治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌均較本組治療前升高(P<0.05),大腸桿菌、腸球菌均較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組雙歧桿菌、乳酸桿菌均高于對照組(P<0.05),大腸桿菌、腸球菌均低于對照組(P<0.05)。說明參苓白術散加味能夠調節(jié)二甲雙胍所致T2DM腹瀉脾胃虛弱證患者腦-腸-菌軸功能。

綜上所述,參苓白術散加味可能通過拮抗炎性反應、調節(jié)腦腸肽及腸道菌群等途徑,達到緩解二甲雙胍所致T2DM腹瀉脾胃虛弱證患者臨床癥狀、提高療效的目的。