滋腎疏肝方聯(lián)合中藥溻漬治療腎虛肝郁型卵巢早衰閉經(jīng)臨床觀察※

王 甫 錢 粒 崔曉慶 鄭 麗

(1.南通大學附屬南通市婦幼保健院中醫(yī)藥科,江蘇 南通 226001;2.南通大學附屬醫(yī)院病理科,江蘇 南通 226001;3.南通大學附屬南通市婦幼保健院婦科,江蘇 南通 226001;4.南通大學附屬南通市婦幼保健院中醫(yī)科,江蘇 南通 226001)

卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)是女性40歲前卵巢功能減退性疾病,臨床主要癥狀表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕,伴隨著雌激素水平降低、促性腺激素升高[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學多采用激素替代治療、免疫治療、促排卵治療,治療效果不太理想,且長期治療有誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的風險[2-3]。POF屬中醫(yī)學“閉經(jīng)”“不孕”等范疇,腎藏精、精化血,肝藏血、血養(yǎng)精,女子經(jīng)血來潮是腎主閉藏、肝主疏泄共同作用的結(jié)果。腎氣虧虛則統(tǒng)攝乏力,精血不足;肝郁則疏泄失常,痹阻胞脈。腎虛肝郁是POF主要證型,治宜補腎益精,疏肝活血[4]。

POF屬于一種自身免疫性疾病,患者多伴有T淋巴細胞紊亂所致細胞免疫功能受損。下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)所致內(nèi)分泌激素代謝紊亂是POF的主要病理特征[5-6]。改善細胞免疫功能、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素是治療POF閉經(jīng)的關(guān)鍵“靶點”。2018年10月至2021年12月,我們在激素替代治療基礎(chǔ)上應(yīng)用滋腎疏肝方聯(lián)合中藥溻漬治療腎虛肝郁型POF閉經(jīng)50例,并與激素替代治療50例對照,觀察臨床療效及對細胞免疫功能、性激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為南通大學附屬南通市婦幼保健院中醫(yī)科門診患者,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組50例,年齡24～40歲,平均(31.25±5.12)歲;病程7～24個月,平均(12.04±1.45)個月;月經(jīng)初潮年齡12～16歲,平均(13.42±1.24)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～27,平均22.31±3.25;婚姻狀況:已婚34例,未婚16例;孕次:1次7例,2～3次19例,4次及以上4例。對照組50例,年齡23～38歲,平均(30.47±5.20)歲;病程8～23個月,平均(11.65±1.26)個月;月經(jīng)初潮年齡12～15歲,平均(13.15±1.31)歲;BMI 18～28,平均22.28±3.14;婚姻狀況:已婚38例,未婚12例;孕次:1次5例,2～3次20例,4次及以上5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療中國專家共識》[7]中POF閉經(jīng)的診斷標準。①40歲前閉經(jīng);②閉經(jīng)時間≥6個月;③連續(xù)2個月經(jīng)周期血清卵泡刺激素(FSH)≥40 U/L,雌二醇(E2)≤73.22 pmol/L;④經(jīng)陰道彩色多普勒顯示卵泡數(shù)量減少或無卵泡。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]、《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9],符合腎虛肝郁證辨證標準。主癥:腰骶酸痛,煩躁易怒;次癥:陰道干澀,性欲下降,胸脅脹痛,胸悶失眠;舌脈:舌質(zhì)暗淡,舌苔薄,脈細沉。符合主癥、3項次癥,結(jié)合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標準 符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準及辨證標準;年齡19～40歲;近3個月未使用激素治療者;本研究經(jīng)南通大學附屬南通市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審批通過,患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 先天性閉經(jīng)或后天器質(zhì)性疾病(多囊卵巢綜合征、垂體腫瘤、子宮病變)或損傷所致閉經(jīng)者;合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者;合并造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者;對本研究藥物過敏者。

1.2.4 剔除脫落標準 因各種原因自動退出者;治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥中斷試驗者;病例資料缺失影響療效評估者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予激素替代治療。月經(jīng)來潮后第5天予戊酸雌二醇片(拜爾醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司,國藥準字J20130009)1 mg,每日1次口服,連服21天。戊酸雌二醇片服用16天時加服黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H20041902)100 mg,每日2次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用滋腎疏肝方聯(lián)合中藥溻漬。滋腎疏肝方藥物組成:熟地黃20 g,菟絲子20 g,山藥20 g,女貞子15 g,淫羊藿15 g,白芍15 g,丹參15 g,當歸15 g,枸杞15 g,柴胡10 g,白術(shù)10 g,鹿角霜10 g,香附10 g,甘草6 g。氣虛乏力甚者加黃芪20 g、黨參15 g;畏寒肢冷甚者加肉桂10 g、紫河車6 g;肝郁甚者加郁金15 g、陳皮15 g;腰膝酸軟甚者加杜仲10 g、懷牛膝10 g。日1劑,由南通大學附屬南通市婦幼保健院藥房統(tǒng)一配制,分2袋,每裝100 mL,早、晚各溫服1袋。中藥溻漬藥物組成:艾葉100 g,透骨草100 g,紅花15 g,桂枝15 g,丹參15 g,當歸20 g,川芎20 g,仙茅10 g,淫羊霍10 g,炒芥子10 g,炒白芍10 g。日1劑,上藥水煎取汁150 mL,將20 cm×12 cm脫脂棉全部浸入藥液中,撈出后外敷于關(guān)元至恥骨陰毛毛際處,在溻漬棉上覆蓋保鮮膜。予特定電磁波治療儀(四川錦辰嘉煜醫(yī)療器械有限公司)照射敷貼部位,每次30 min,每日1次,自月經(jīng)來潮后第10天起開始治療,連續(xù)治療11天。

1.3.3 療程 2組均治療3個月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9],2項主癥記0、2、4、6分,4項次癥記0、1、2、3評分,總評分0～24分,分值越高,中醫(yī)癥狀越嚴重。②比較2組治療前后細胞免疫功能。采集患者空腹靜脈血4 mL,3000 r/min離心10 min(離心半徑10 cm)取血清,采用FACS Calibur型流式細胞儀(美國BD公司)檢測T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+,計算CD4+/CD8+。③比較2組治療前后激素水平。同上取血清,采用全自動化學發(fā)生免疫分析儀(美國貝克曼)檢測血清FSH、黃體生成激素(LH)、E2含量。采用化學發(fā)光法,試劑盒均購自深圳晶美生物工程有限公司。④2組安全性。觀察胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐)、乳房脹痛、乳腺增長、肝腎功能異常等。

1.5 療效標準 療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候評分-治療后中醫(yī)證候評分)/治療前中醫(yī)證候評分×100%。痊愈:臨床癥狀及體征基本消失,血清激素水平恢復正常;療效指數(shù)≥90%。顯效:臨床癥狀及體征、血清激素水平明顯改善,月經(jīng)來潮;90%>療效指數(shù)≥70%。有效:臨床癥狀及體征、血清激素水平有所改善,月經(jīng)偶有來潮;70%>療效指數(shù)≥30%。無效:臨床癥狀及體征、血清激素水平均無改善;療效指數(shù)<30%[9]。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組試驗完成情況 治療過程中,治療組中途退出1例,資料缺失1例;對照組中途退出2例,出現(xiàn)不良反應(yīng)終止試驗1例,資料缺失1例。最終完成試驗94例,治療組48例,對照組46例。

2.2 2組療效比較 治療組總有效率91.67%(44/48),對照組總有效率71.74%(33/46),2組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療組優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分,

2.4 2組治療前后細胞免疫功能比較 2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較本組治療前升高(P<0.05),CD8+較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05),CD8+低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后細胞免疫功能比較

2.5 2組治療前后激素水平比較 2組治療后血清FSH、LH水平均較本組治療前降低(P<0.05),E2水平較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組血清FSH、LH水平均低于對照組(P<0.05),E2水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后激素水平比較

2.6 2組安全性比較 2組安全性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組安全性比較 例(%)

3 討論

POF是指40歲以前女性卵巢功能衰退,進而導致卵巢萎縮性持續(xù)性閉經(jīng)和性器官萎縮,發(fā)病率約1%～3%,其中繼發(fā)性閉經(jīng)發(fā)病率約4%～18%,且呈逐年上升、發(fā)病年齡低齡化趨勢[10-11]。子宮內(nèi)膜薄則月經(jīng)周期不規(guī)則,甚則閉經(jīng)。現(xiàn)代醫(yī)學尚無特異性治療方法,激素替代治療可通過作用于靶器官促進卵泡發(fā)育、調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能等途徑,改善雌激素缺乏癥狀,緩解生殖道萎縮,但并不能完全恢復已衰竭的卵巢功能[12]。且長期治療有誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的風險,停藥后存在高復發(fā)的風險[13]。

中醫(yī)學并無POF病名,從臨床癥狀可歸屬“閉經(jīng)”“血枯”“不孕”等范疇?！端貑枴ぴu熱病論》云“月事不來者,胞脈閉也”,清·薛雪《醫(yī)經(jīng)原旨》云“血枯者,月水斷絕也”,《類經(jīng)·疾病類》曰“血枯一證與血隔相似,皆經(jīng)閉不通之候”,均有POF典型臨床癥狀。明·虞摶《醫(yī)學正傳》曰“況月經(jīng)全借腎水施化,腎水既乏,則經(jīng)血日以干涸,以致或先或后,淋漓無時”,清·傅山《傅青主女科》曰“腎氣之本虛,又何能盈滿而化經(jīng)水而外泄耶”,可見腎虛是POF的病理基礎(chǔ)。宋·陳沂《陳素閹婦科補解》云“婦人月水不通屬瘀血凝滯者,十之七八”,清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》云“女子以肝為先天,陰性凝結(jié),易于拂郁,郁則氣滯血亦滯”,說明肝氣不疏是POF發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。腎藏精,肝藏血,肝腎同源,疏泄封藏互為制約,腎虛則水不涵木,肝失所養(yǎng),疏泄乏力,氣機運行不暢,則致氣滯血瘀,痹阻胞脈,行經(jīng)不行。補腎益精、疏肝活血是治療根本法則[14]。滋腎疏肝方、中藥溻漬制劑為我院自擬方劑,分別由14味、11味中藥組成,利用中藥內(nèi)服、外敷協(xié)同作用,聯(lián)合治療腎虛肝郁型POF閉經(jīng)效果肯定。滋腎疏肝方中熟地黃滋陰補腎,填精益髓;菟絲子補陽益陰,滋腎養(yǎng)肝;女貞子滋補肝腎,益陰養(yǎng)血,三者共為君藥,共奏滋陰補腎、益精填髓之功。當歸補血活血,通經(jīng)活絡(luò);白芍養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛;柴胡疏肝解郁,升舉陽氣;淫羊藿補腎壯陽,祛風除濕;鹿角霜補腎助陽,收斂止痛。五者共為臣藥,可助君藥補腎活血之功,也能疏肝潛陽。白術(shù)健脾益氣,燥濕利水;山藥益氣養(yǎng)陰,顧護脾肺,補腎固精;丹參活血通絡(luò),祛瘀消癰;香附疏肝解郁,理氣寬中;枸杞滋補肝腎,益精養(yǎng)血。五者共為佐藥,能助君藥、臣藥補腎疏肝、活血通絡(luò)之功。甘草調(diào)和諸藥,為使藥。全方共奏補腎填精、疏肝理氣、調(diào)理沖任功效。中藥溻漬方中重用艾葉、透骨草,艾葉溫經(jīng)止血,散寒止痛;透骨草舒筋通絡(luò),活血止痛;丹參活血袪瘀止痛;當歸活血補血;淫羊蒮補腎陰;炒芥子通絡(luò)止痛;炒白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止痛;紅花活血通經(jīng)散瘀;桂枝辛溫通陽,溫經(jīng)散寒;川芎辛溫香竄,為血中之氣藥。全方集行、通、溫于一體,共奏溫經(jīng)散寒通絡(luò)之效。溻漬療法可避免肝臟首過效應(yīng),降低毒副反應(yīng)風險[15]。借助溻漬療法吸收、擴散、輻射等途徑,通過人體皮膚、腧穴對經(jīng)絡(luò)、臟腑進行開宣腠理,貫絡(luò)通經(jīng),達到治療效果。本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率91.67%(44/48),對照組總有效率71.74%(33/46),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。與黎玉婷等[16]文獻報道基本相似,說明滋腎疏肝方聯(lián)合中藥溻漬能緩解腎虛肝郁型POF閉經(jīng)患者臨床癥狀,提高療效。

POF是一種自身免疫性疾病,細胞免疫功能在其中發(fā)揮著重要作用[17]。CD3+作為成熟T淋巴細胞,反映細胞總體免疫功能;CD4+是具有免疫功能的輔助T淋巴細胞,CD8+為具有細胞毒性的T淋巴細胞,CD4+/CD8+表達失衡與POF密切相關(guān)[18]?，F(xiàn)代藥理研究證實,熟地黃主要提取物地黃苷、花糖苷、松果菊苷可通過核因子-κB(NF-κB)/Nod樣受體蛋白3(NLRP3)信號通路,抑制糖尿病小鼠炎性反應(yīng)[19]。菟絲子主要有效成分黃桐苷類、甾醇類可通過激活信號轉(zhuǎn)導與轉(zhuǎn)錄激活因子3(STAT3)通路,抑制胚胎著床障礙模型大鼠子宮內(nèi)膜組織炎性細胞浸潤程度,改善子宮內(nèi)膜容受性[20]。女貞子主要有效成分女貞苷、齊墩果酸、多糖、槲皮素可通過上調(diào)白細胞介素10(IL-10)、下調(diào)IL-17,治療去卵巢骨質(zhì)疏松癥模型大鼠[21]。臨床研究也表明,中藥溻漬療法、補腎活血方可通過抑制IL-18、腫瘤壞死因子α(TNF-α),升高T淋巴細胞亞群CD4+、CD4+/CD8+,治療POF[22-23]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較本組治療前升高(P<0.05),CD8+較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05),CD8+低于對照組(P<0.05),說明滋腎疏肝方聯(lián)合中藥溻漬療法能夠改善腎虛肝郁型POF閉經(jīng)患者細胞免疫功能。

內(nèi)分泌功能紊亂是導致POF閉經(jīng)的主要原因,與下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)有關(guān)[24]。臨床主要表現(xiàn)為促性腺激素指標FSH、LH水平升高,E2水平降低。E2是促進女性性器官發(fā)育和成熟、維持生殖器官及第二性征的標志物,可通過正負反饋作用調(diào)節(jié)FSH、LH的分泌[25]。POF閉經(jīng)因E2減少,會負反饋作用于垂體,導致FSH、LH代償性升高[26]?，F(xiàn)代藥理研究證實,熟地黃成分甘露糖、葡萄糖等具有促進大鼠卵巢顆粒細胞增殖的效果[27]。女貞子含有類雌激素樣活性成分,與續(xù)斷配伍能降低POF模型血清FSH、LH含量,提高血清E2水平[28]。仙子益真膠囊(熟地黃、女貞子、菟絲子、淫羊藿等)可通過抗細胞凋亡因子(Bcl-2)/促細胞凋亡因子(Bax)凋亡路徑,上調(diào)卵巢組織Bcl-2 mRNA表達水平,降低Bcl-2/Bax比例,改善卵巢儲備功能減退模型大鼠子宮內(nèi)膜容受性[29]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后血清FSH、LH水平均較本組治療前降低(P<0.05),E2水平較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組血清FSH、LH水平均低于對照組,E2水平高于對照組(P<0.05)。與王玲玲等[30]、黎玉婷等[16]文獻報道結(jié)果相似,說明滋腎疏肝方聯(lián)合中藥溻漬療法能改善腎虛肝郁型POF閉經(jīng)患者內(nèi)分泌功能。

綜上所述,滋腎疏肝方聯(lián)合中藥溻漬可能通過改善細胞免疫功能、調(diào)節(jié)性激素水平等途徑,達到改善腎虛肝郁型POF閉經(jīng)患者臨床癥狀、提高療效目的,值得臨床推廣應(yīng)用。