保腎排石膏聯(lián)合米拉貝隆對輸尿管軟鏡碎石術后輸尿管支架相關癥狀防治效果及對血清中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白、胱抑素C、β2-微球蛋白的影響※

劉永存 侯書恒 苑士利 李鳳燕

(1.河北省石家莊市中醫(yī)院外科,河北 石家莊 050051;2.河北省石家莊市中醫(yī)院急診科,河北 石家莊 050051)

我國泌尿系結(jié)石整體發(fā)病率為1%～5%,且近年來有升高趨勢,是世界范圍內(nèi)三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一[1]。腎結(jié)石形成的原因非常復雜,因此其治療方案和預防措施比較多元化。輸尿管軟鏡以其微創(chuàng)、安全和有效的特點,近年來在臨床上廣泛用于泌尿系結(jié)石的治療[2-3]。但輸尿管軟鏡碎石術后常規(guī)留置輸尿管支架管,導致80%以上的患者出現(xiàn)輸尿管支架相關癥狀,表現(xiàn)為尿急、尿頻、腰痛、下腹痛、血尿等癥狀,影響患者工作生活及身心健康[4]。目前,臨床治療輸尿管支架相關癥狀主要以α1受體阻滯劑、抗膽堿藥物、β3腎上腺素受體激動劑為主,米拉貝隆為選擇性β3腎上腺素受體激動劑,可以改善輸尿管支架留置期間的癥狀,降低不良反應的發(fā)生[5]。中醫(yī)學理論認為,泌尿系結(jié)石發(fā)病的主要病機是濕熱蘊結(jié)下焦,砂石阻絡,治療以清熱利濕、通淋排石為原則[6]。本研究采用保腎排石膏聯(lián)合米拉貝隆治療輸尿管軟鏡碎石術后患者52例,并與米拉貝隆治療58例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年5月至2022年5月石家莊市中醫(yī)院外科住院的下焦?jié)駸嵝湍I結(jié)石患者110例,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組52例,男32例,女20例;年齡24～70歲,平均(46.27±11.16)歲;病程2～4周,平均(3.25±0.55)周;結(jié)石直徑0.94～2.00 cm,平均(1.52±0.25)cm。對照組58例,男36例,女22例;年齡22～68歲,平均(45.21±11.32)歲;病程2～4周,平均(3.31±0.56)周;結(jié)石直徑0.96～2.00 cm,平均(1.61±0.23)cm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷:參照《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[7]診斷為腎結(jié)石且符合輸尿管軟鏡碎石術的適應證。①經(jīng)泌尿系彩超或CT診斷為腎結(jié)石;②腎結(jié)石直徑≤2 cm;③體外沖擊波碎石失敗的腎結(jié)石。凡具備①②項或兼③項即可診斷。中醫(yī)辨證:參照《中西醫(yī)結(jié)合外科學》[8]辨證為下焦?jié)駸嵝湍I結(jié)石。①腰腹絞痛難忍,累及下腹部及外陰;②小便短數(shù),灼熱刺痛,尿黃或尿中帶血;③身熱、口苦、嘔惡或有大便秘結(jié);④舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。凡具備①②項及③④項中的任意一項即可診斷。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準,均行輸尿管軟鏡碎石術并留置輸尿管支架管;年齡>18歲,≤70歲;患者就診前未接受除體外沖擊波碎石之外的其他治療;生命體征平穩(wěn),心、腦、肺、腎無嚴重障礙;圍手術期未服用影響腎功能的藥物;診療過程中所有病例資料完整;患者知情同意,并簽署同意書。

1.2.3 排除標準 不符合上述納入標準者;合并危及生命的疾病,如嚴重的心腦血管疾病及肝腎損傷等;妊娠期、哺乳期患者;嚴重凝血功能障礙者;嚴重尿路感染、輸尿管畸形者。

1.2.4 剔除和脫落標準 未按規(guī)定治療,無法判斷療效者;資料不全,影響療效或安全性判斷者;治療過程中發(fā)生意外事件而不能堅持治療者;治療過程中不配合治療者。

1.3 治療方法 2組均予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術,具體操作:全身靜脈麻醉,采取截石位,奧林巴斯輸尿管硬鏡在導絲引導下探查輸尿管直達結(jié)石處,留置超滑導絲后撤出輸尿管硬鏡,沿導絲置入輸尿管導引鞘,沿導引鞘置入輸尿管軟鏡,找到結(jié)石后,沿軟鏡置入鈥激光光纖,碎石能量20 W,將結(jié)石擊碎后留置6F輸尿管支架管,術后2～4周拔出輸尿管支架管。術后予抗感染、運動、多飲水等常規(guī)處理。

1.3.1 對照組 予米拉貝隆緩釋片[安斯泰來制藥(中國)有限公司,國藥準字J20180019]50 mg,每日1次口服。于術后第1天開始服用至拔出輸尿管支架管。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加保腎排石膏口服。藥物組成:金錢草 30 g,海金沙 20 g,雞內(nèi)金12 g,石韋15 g,滑石15 g,萹蓄15 g,車前子15 g,燈心草9 g,敗醬草10 g,當歸12 g,白芍12 g,熟地黃10 g,延胡索10 g,炙甘草6 g。將以上藥物在水中完全浸泡12 h后煎煮、濃縮、收膏,待冷卻后真空袋密封儲存,每袋30 g,每次1袋,每日2次口服至拔出輸尿管支架管。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 輸尿管支架癥狀問卷(USSQ) 該問卷包括泌尿系統(tǒng)癥狀、疼痛、健康狀況、工作表現(xiàn)、性生活、附加問題6個維度,總分26～170分,評分越高則癥狀越重[9]。于拔管前一天填寫問卷。

1.4.2 輸尿管支架相關癥狀發(fā)生率 包括尿頻、尿急、尿痛、腰痛、膀胱區(qū)疼痛、肉眼血尿、發(fā)熱或伴寒戰(zhàn)。

1.4.3 世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評分 分為生理、心理、社會關系和環(huán)境4個領域,總分100分,分數(shù)越高生活質(zhì)量越好[10]。分別于術前及拔出輸尿管支架管前一天評估。

1.4.4 血清中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)、胱抑素C(Cys-C)、β2-微球蛋白(β2-MG)水平 分別于術后第1天及術后第28天檢測2組患者血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平。

1.5 療效標準 痊愈:結(jié)石排出,或收集到結(jié)石,復查泌尿系彩超或CT示結(jié)石消失,腎積水部分減輕或消失;好轉(zhuǎn):有部分結(jié)石排出,或無結(jié)石排出但泌尿系彩超或CT顯示結(jié)石體積明顯縮小,或治療后患側(cè)腎積水減輕或消失;無效:結(jié)石位置較前無變化,或結(jié)石導致的梗阻存在甚至加重,腎功能進一步受損[11]。

2 結(jié)果

2.1 2組USSQ評分比較 治療組USSQ各維度評分均低于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組USSQ評分比較 分,

2.2 2組輸尿管支架相關癥狀發(fā)生率比較 治療組輸尿管支架相關癥狀尿頻、尿急、尿痛、腰痛、膀胱區(qū)疼痛、肉眼血尿發(fā)生率均低于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組發(fā)熱或伴寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組輸尿管支架相關癥狀發(fā)生率比較 例(%)

2.3 2組WHOQOL-BREF評分比較 拔管前一天,2組WHOQOL-BREF評分均較本組術前降低(P<0.05),但治療組高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組WHOQOL-BREF評分比較 分,

2.4 2組血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平比較 術后第28天,2組血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平均較本組術后第1天降低(P<0.05),且治療組均低于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平比較

2.5 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.3%(48/52),對照組總有效率79.3%(46/58),2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療組高于對照組。見表5。

表5 2組臨床療效比較 例

3 討論

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是目前治療腎結(jié)石多種方法中創(chuàng)傷小、碎石效果比較好的方法,但是存在術后殘存小結(jié)石、需繼續(xù)碎石、尿頻、尿急、尿痛等問題[12-13]。留置輸尿管支架管可以預防術后輸尿管狹窄,降低感染率,內(nèi)引流腎積水減輕腎損傷,協(xié)助殘石排出等。輸尿管支架相關癥狀主要是由于支架管尾端刺激膀胱三角區(qū)黏膜而導致的尿頻、尿急、尿痛、間斷血尿、膀胱內(nèi)壓增高,尿液可沿支架管反流導致腎內(nèi)壓升高而腰腹痛[14-15]。對于上述問題,臨床主要以藥物治療為主。有研究表明,激活輸尿管遠端組織中的β受體,可使輸尿管遠端擴張[16-17]。米拉貝隆作為新型β3腎上腺素受體激動劑,既可激活逼尿肌中β受體緩解尿頻、尿急,舒張平滑肌改善膀胱刺激癥狀,又能激活遠端輸尿管平滑肌β受體使輸尿管擴張而促進結(jié)石的排出。臨床大量研究表明,腎結(jié)石圍手術期患者聯(lián)合中藥治療可以促進結(jié)石排出,改善血尿,緩解腎絞痛,恢復腎功能,減輕術后并發(fā)癥,且可降低結(jié)石復發(fā)風險[18]。

根據(jù)腎結(jié)石的癥狀,可將其歸屬于石淋、血淋、腰痛等范疇,在病因病機方面,《金匱要略》責之“熱在下焦”,指出“熱在下焦者則尿血,亦令淋秘不通”。中醫(yī)學認為腎結(jié)石的形成與腎虛、濕熱、瘀滯等因素有關,其中以濕熱最為常見。濕熱蘊結(jié)下焦,煎熬尿液,日積月累,尿濁雜質(zhì)結(jié)為砂石。故以清熱利濕、通淋排石、補益腎氣為治則。本研究所用保腎排石膏方中以金錢草為君藥,清熱利濕,通淋排石,同時通淋排石藥多為寒涼之藥,用之必傷陽氣,而金錢草藥性較平,可作為治療泌尿系結(jié)石的常用藥;萹蓄、車前子、石韋、海金沙、燈心草、敗醬草、雞內(nèi)金為臣藥,助君藥清利下焦?jié)駸嵋酝芘攀?清熱解毒,化堅消食;當歸、白芍、熟地黃、延胡索為佐藥,補益腎氣,養(yǎng)血活血,解痙止痛;炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。同時本方為濃縮制劑,相對于湯劑,它免除了煎煮,有效成分含量高,藥力比較和緩,而且容易攜帶,容易保存。本研究顯示,治療組USSQ各維度評分及輸尿管支架相關癥狀尿頻、尿急、尿痛、腰痛、膀胱區(qū)疼痛、肉眼血尿發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05),總有效率和WHOQOL-BREF評分高于對照組(P<0.05)。

血清標志物NGAL、Cys-C、β2-MG對腎臟損傷性疾病的診斷具有重要的臨床應用價值[19],尤其是NGAL為早期診斷腎損傷的新型生物學標志物,具有早期、快速、特異性高、敏感性高、受其他因素影響少的優(yōu)點[20-21]。術后留置輸尿管支架管雖可起到內(nèi)引流的作用,但因其異物效應可引起腎感染及免疫應答,進而損傷腎功能。血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平高低可評價碎石術留置輸尿管支架管后腎功能損傷情況。本研究結(jié)果顯示,術后第28天治療組NGAL、Cys-C、β2-MG水平均低于對照組(P<0.05)。表明保腎排石膏聯(lián)合米拉貝隆可減輕留置輸尿管支架所致的腎損傷?，F(xiàn)代藥理研究顯示,金錢草可通過調(diào)節(jié)炎癥及黏膜相關通路、尿鈣相關通路治療泌尿系結(jié)石,保護腎功能[22]。

綜上可見,保腎排石膏聯(lián)合米拉貝隆可有效加速腎結(jié)石患者輸尿管軟鏡碎石術后碎石排出,降低術后輸尿管支架相關癥狀發(fā)生率,保護腎功能,改善患者生活質(zhì)量,療效顯著。