呼吸困難測(cè)評(píng)工具的研究進(jìn)展*

高露青

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，浙江杭州，310003）

呼吸困難是一種由不同強(qiáng)度、不同性質(zhì)組成的呼吸不適感，是多種生理、情感 、社會(huì)和環(huán)境等因素相互作用的結(jié)果［1-2］，是心肺或癌癥疾病患者報(bào)告的最常見和致殘的癥狀之一［3］，可涉及呼吸、循環(huán)、神經(jīng)肌肉、精神等多個(gè)系統(tǒng)［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1，4-5］，多達(dá) 1/4 的門診患者和1/2 的急診患者存在呼吸困難，其是慢性呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病和肺癌等患者的最常見癥狀。據(jù)報(bào)告［3，6］，COPD 患者中呼吸困難的患病率高達(dá)88%，全球涉及超過(guò)3.3億名患者；70.2%腫瘤患者在生命最后6 周會(huì)出現(xiàn)不同程度的呼吸困難［7］。呼吸困難與身體功能受損、健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life ，HRQoL）、焦慮和抑郁增加、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加等密切相關(guān)［8］，給患者家屬和醫(yī)護(hù)人員造成不同程度的心理負(fù)擔(dān)［7］。由于呼吸困難感知的復(fù)雜性，簡(jiǎn)單的生理測(cè)量如呼吸頻率、外周血氧飽和度和1s 內(nèi)用力呼氣量與呼吸困難的嚴(yán)重程度相關(guān)性較差［9］。因此，在臨床實(shí)踐中經(jīng)常被低估、未被測(cè)量和治療不足［8］。呼吸困難評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)患者自我報(bào)告，使用有效的測(cè)評(píng)工具來(lái)評(píng)估癥狀［9］。因此，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外針對(duì)呼吸困難的測(cè)評(píng)工具研究不斷增加且不斷更新，不僅有單維度和單項(xiàng)目測(cè)評(píng)工具，還研發(fā)多項(xiàng)目和多維度測(cè)評(píng)工具來(lái)評(píng)估呼吸困難癥狀及其對(duì)患者日常生活活動(dòng)的影響。此外，還有研究開發(fā)量表來(lái)評(píng)估呼吸困難患者從事自我護(hù)理、社交、休閑和體育活動(dòng)的能力。本研究呼吸困難相關(guān)測(cè)評(píng)工具及方法進(jìn)行梳理和篩選，以期為護(hù)理研究者選擇呼吸困難癥狀的評(píng)估工具提供信息支持，為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇合適的測(cè)評(píng)工具提供參考，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 呼吸困難影響身體功能的嚴(yán)重程度的測(cè)評(píng)工具

1.1 改良英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)呼吸困難量表（The modified Medical Research Council，mMRC）

mMRC 是由英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)根據(jù)呼吸困難量表（MRC）于80 年代進(jìn)行修訂的患者呼吸困難自我報(bào)告結(jié)局的測(cè)評(píng)工具，通過(guò)呼吸功能對(duì)日常生活的影響來(lái)測(cè)量呼吸困難的程度［10］。該量表采用5 級(jí)評(píng)分法：0 級(jí)表示“僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難”；1 級(jí)表示“平地快步行走或爬小坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難計(jì)”；2 級(jí)表示“由于氣短、平地行走較同齡人慢或需要停下來(lái)休息”；3 級(jí)表示“在平地行走100m 左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣”；4 級(jí)表示“因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家或穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難”；評(píng)級(jí)越高提示患者呼吸困難程度越重。由于該量表具有重復(fù)性、真實(shí)性、敏感性和簡(jiǎn)單實(shí)用等特點(diǎn)，在臨床上被廣泛用于功能性呼吸困難嚴(yán)重程度的評(píng)估［11］，是呼吸相關(guān)指南推薦的衡量呼吸困難嚴(yán)重程度的量表，并被用作臨床試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)或評(píng)價(jià)指標(biāo)［10］。由于mMRC 測(cè)量是與誘發(fā)氣促時(shí)的特殊活動(dòng)有關(guān)，因此無(wú)法直接評(píng)估平靜狀態(tài)下的呼吸困難狀態(tài)［11］。2017 年芬蘭［12］和2021 年澳大利亞［13］研究發(fā)現(xiàn)，mMRC 的等級(jí)與HRQoL 評(píng)分間具有重疊相關(guān)性，特別是2 和3 等級(jí)之間，同時(shí)該量表測(cè)量呼吸困難變化存在局限性。研究發(fā)現(xiàn)［10］，被測(cè)評(píng)者對(duì)該量表相同描述詞的評(píng)分存在較大的差異性，特別是0 級(jí)、2 級(jí)和3 級(jí)，表明mMRC 不適合作為區(qū)分呼吸困難嚴(yán)重程度差異或變化的敏感指標(biāo)；同時(shí)認(rèn)為4 級(jí)中的2 組描述詞的嚴(yán)重程度是不一致的，“穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難”比“因嚴(yán)重呼吸困難不能離開家”更為嚴(yán)重。研究認(rèn)為［10，12-13］，在使用mMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度時(shí)需謹(jǐn)慎，同時(shí)建議進(jìn)一步研究驗(yàn)證以確定是否需要澄清mMRC 中的0 級(jí)描述詞，合并2 級(jí)和3 級(jí)描述詞和分離4 級(jí)描述詞。

1.2 呼吸困難程度量表（dyspnoea exertion scale，DES）

DES［14］是根據(jù)mMRC 量表開發(fā)用于晚期癌癥患者的一種自我報(bào)告量表，采用1～5 分的Likert 5級(jí)評(píng)分法：1 分表示“我能以自己的速度在平地上行走而不會(huì)喘不過(guò)氣來(lái)”，2 分表示“如果我以自己的速度在房子里或醫(yī)院病房里走一圈，我會(huì)喘不過(guò)氣來(lái)”，3 分表示“如果我在床上活動(dòng)或起床，我就會(huì)喘不過(guò)氣來(lái)”，4 分表示“我一說(shuō)話就喘不過(guò)氣來(lái)”，5 分表示“我休息時(shí)喘不過(guò)氣來(lái)”。與mMRC 量表相比，研究者發(fā)現(xiàn)［14］，DES 在測(cè)試重測(cè)信度和同時(shí)效度方面具有相當(dāng)或更好的測(cè)量特性；用DES 來(lái)評(píng)估休息或輕度運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難的重癥COPD 患者能提供更好的表面效度，彌補(bǔ)mMRC 在嚴(yán)重的疾病人群中觀察到的天花板效應(yīng)［14］。研究證明［9］，與mMRC相比，DES 更適合評(píng)估晚期COPD 和其他導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難的患者。

1.3 基線呼吸困難指數(shù)/變化期呼吸困難指數(shù)（baseline dyspnea index /transition dyspnea index，BDI/TDI）

BDI/TDI 是由MAHLER 等［15］于1984 年編制而成，用于測(cè)量COPD 患者的呼吸困難程度和呼吸困難隨時(shí)間的變化，并被證明與該人群的HRQoL 評(píng)分相關(guān)［16］。BDI 可以單獨(dú)使用，從功能損害程度、活動(dòng)量、完成活動(dòng)努力的程度共3 個(gè)維度測(cè)量與活動(dòng)相關(guān)的呼吸困難，其中功能損害程度（BDI-function）評(píng)估呼吸困難對(duì)活動(dòng)能力的影響，活動(dòng)強(qiáng)度（BDI Task）反映產(chǎn)生呼吸困難的活動(dòng)類型，而完成活動(dòng)用力的程度（BDI-effort）量化導(dǎo)致呼吸困難的努力水平，每個(gè)維度采用0～4 分的Likert 5 級(jí)評(píng)分法，0 分表示“非常嚴(yán)重的損傷”，4 分表示“無(wú)損傷”，總分0～12 分［16］。TDI 需要和BDI 結(jié)合使用，TDI 測(cè)量患者過(guò)渡期的功能損害程度、活動(dòng)量、完成活動(dòng)努力程度3 個(gè)維度與BDI 進(jìn)行比較來(lái)測(cè)量呼吸困難變化的程度［16］。TDI的每個(gè)維度取值從明顯惡化到明顯改善-3～+3 分，總分-9～+9 分。TDI1 個(gè)單位的變化被確定為COPD患者TDI 的最小臨床重要差異（minimum clinically important difference，MCID）。

OBI 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，BDI 與晚期和非晚期結(jié)節(jié)病患者的肺功能測(cè)量、6min 步行距離（6-min walk distance，6MWD）、其他呼吸困難評(píng)分、疲勞和HRQoL 評(píng)分相關(guān)；BDI 評(píng)分可能比mMRC 或Borg 呼吸困難量表能更好地評(píng)估影響呼吸困難的各種因素，并能更好地解釋在結(jié)節(jié)病中呼吸困難的各種因素的作用。BDI 作為結(jié)節(jié)病患者呼吸困難初始評(píng)估的一個(gè)有用的獨(dú)立指標(biāo)，而TDI 與肺功能變化或其他呼吸困難指標(biāo)之間無(wú)相關(guān)性［16］。與mMRC 相比，BDI 彌補(bǔ)只從單方面進(jìn)行呼吸困難程度評(píng)估的缺陷，是目前應(yīng)用最廣泛的呼吸困難量表，能較好地反映肺康復(fù)干預(yù)效果［11］。

1.4 COPD相關(guān)功能障礙管理工具（disability related to COPD tool ，DIRECT）

DIRECT 是由AGUILANIU 等［17］于2009 年開發(fā)的自我管理問(wèn)卷工具，其包含12 個(gè)條目，涵蓋因COPD 疾病受到影響的日常生活活動(dòng)（穿衣/洗澡、購(gòu)物、打掃衛(wèi)生/做家務(wù)、行走、爬樓梯、談話）和與COPD 功能障礙相關(guān)的其他方面癥狀，評(píng)估自我感知對(duì)日常生活、社會(huì)生活以及人際關(guān)系的影響。被測(cè)評(píng)者在4 分（0～3 分）或5 分（0～4 分）Likert 量表中評(píng)價(jià)不同的日常生活或人際關(guān)系受到影響的頻率（如“從不”到“一直到現(xiàn)在”），報(bào)告一個(gè)單一的總分（0～34分），量表研制人員建議得分＞10 分表示明顯的功能障礙，＞20 分表示嚴(yán)重的功能障礙［9］，其內(nèi)部一致性非常好，Cronbach α 系數(shù)為0.95。該工具旨在成為一種可用于全面描述COPD 患者的量表，并通過(guò)提供標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估來(lái)支持治療決策［9，17］；一旦被證明對(duì)干預(yù)措施有反應(yīng)，還可以用于監(jiān)測(cè)這些治療決策的療效［17］。研究證實(shí)［18］，通過(guò)DIRECT 工具的評(píng)估可以驗(yàn)證肺康復(fù)項(xiàng)目對(duì)COPD 患者的有益影響，包括那些患有嚴(yán)重疾病的患者。DIRECT 是可以通過(guò)將COPD 相關(guān)功能障礙的評(píng)估融入日常實(shí)踐，幫助醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)COPD 患者的管理。

2 呼吸困難影響日?；顒?dòng)的嚴(yán)重程度的測(cè)評(píng)工具

2.1 呼吸短促與日?；顒?dòng)問(wèn)卷（The shortness of breath with daily activities questionnaire，SOBDA）

SOBDA 是由HOWARD 等［19］于2012 年根據(jù)美國(guó)食品與藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）有關(guān)患者自我報(bào)告結(jié)局（patient-reported outcome，PRO）措施指導(dǎo)方針開發(fā)的一種量化呼吸困難的PRO 測(cè)量工具，其是通過(guò)參與者評(píng)估呼吸困難對(duì)其日?；顒?dòng)影響并記錄在電子日記的形式完成［19］。該問(wèn)卷要求參與者每晚睡前使用電子日記回答13 個(gè)條目，并從每個(gè)條目中的5 個(gè)選項(xiàng)中進(jìn)行選擇，來(lái)測(cè)量當(dāng)天每項(xiàng)活動(dòng)中呼吸困難的嚴(yán)重程度，1 分表示“完全沒(méi)有”，4 分表示“嚴(yán)重到我今天沒(méi)有做該活動(dòng)”，缺失表示“該活動(dòng)沒(méi)有進(jìn)行”。所有條目分?jǐn)?shù)的平均值是最終分?jǐn)?shù)；要求參與者每周至少4d 記錄每日得分，這樣每日匯總得分被轉(zhuǎn)換為每周SOBDA 匯總得分，得分越低表示呼吸困難程度越低［9］。SOBDA 問(wèn)卷現(xiàn)已翻譯成38 種語(yǔ)言［20］。

SOBDA 作為一種日常電子日記問(wèn)卷常用于臨床研究，因該問(wèn)卷能夠更好地評(píng)估關(guān)于改善COPD患者呼吸困難的新方法是否有效，但對(duì)患者而言每日完成電子日記的負(fù)擔(dān)可能過(guò)于繁重，因此并不建議用于臨床實(shí)踐。Meta 分析［20］結(jié)果證明，在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)條件下SOBDA 問(wèn)卷具有較高的內(nèi)部一致性（Cronbach α=0.936）、較高的重測(cè)信度（Pearson's correlation coefficient=0.86）。SOBDA 評(píng)分的最小反應(yīng)閾值為-0.20，可用于評(píng)估關(guān)于COPD 治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的效果。

2.2 加州大學(xué)圣地亞哥分校（University of California，San Diego，UCSD） 的呼吸短促問(wèn)卷（the shortness of breath （sob）with daily activities，SOBQ）

SOBQ 是由加州大學(xué)圣地亞哥分校于1995 年開發(fā)用于評(píng)估呼吸短促的問(wèn)卷［21］。該問(wèn)卷一共納入24 個(gè)條目，包含評(píng)估21 項(xiàng)日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADLs）中出現(xiàn)的呼吸短促和關(guān)于呼吸短促的限制、害怕過(guò)度運(yùn)動(dòng)造成的傷害和害怕呼吸短促的3 個(gè)問(wèn)題，被測(cè)評(píng)者根據(jù)過(guò)去1w 日?；顒?dòng)中呼吸困難的嚴(yán)重程度自評(píng)。每個(gè)條目采用0～5 分的Likert 6級(jí)評(píng)分法，0分表示“完全沒(méi)有”，5分表示“最大或因?yàn)楹粑檀俣荒茏觥保绮唤?jīng)常進(jìn)行這種活動(dòng)，需要估計(jì)預(yù)期呼吸困難的程度；所有條目的得分相加形成總分，總分0～120 分，分?jǐn)?shù)越高表示呼吸困難程度越嚴(yán)重［21］。

SOBQ 問(wèn)卷已被證明有良好的內(nèi)部一致性（Cronbach α=0.96），條目總相關(guān)性從0.49 到0.87，表明每個(gè)條目對(duì)該問(wèn)卷的整體可靠性有貢獻(xiàn)。SOBQ問(wèn)卷的自我報(bào)告性質(zhì)使其在研究和臨床應(yīng)用中特別有用，患者能在很少指導(dǎo)或監(jiān)督的情況下快速輕松地完成SOBQ 問(wèn)卷的填寫［9，21］。SOBQ 問(wèn)卷是一種有用的臨床工具，可用于評(píng)估常見ADLs 期間的呼吸困難，以便通過(guò)肺部康復(fù)或其他干預(yù)措施來(lái)制定改善特定活動(dòng)的目標(biāo)［9，21］。

3 不同維度評(píng)估呼吸困難的工具

3.1 單維度測(cè)評(píng)工具

3.1.1 視覺模擬呼吸困難量表（vertical analog dyspnea scale，VADS） VADS量表是由ZEALLEY等［22］于1969年首次提出用于評(píng)估呼吸困難的測(cè)評(píng)工具。該量表是由一條100mm長(zhǎng)的水平線或垂直線構(gòu)成，0mm表示“沒(méi)有呼吸困難”，100mm表示“接近窒息”，中間部分表示為不同的呼吸困難程度?；颊吒鶕?jù)目前呼吸困難的程度，在直線上的相應(yīng)部位做標(biāo)記，從0點(diǎn)開始至患者標(biāo)記點(diǎn)的長(zhǎng)度就是患者的得分。VADS評(píng)分結(jié)果可分為3個(gè)等級(jí)：1～39mm代表輕度，40～60mm代表中度，61～100mm代表重度。該量表簡(jiǎn)便、易于使用和理解，且具有較好的信效度被廣泛用于測(cè)量在特定時(shí)間點(diǎn)的呼吸困難以及其他癥狀，如疼痛。

研究證實(shí)［9，23］，該量表無(wú)論是作為衡量呼吸困難還是其他感覺的標(biāo)準(zhǔn)都具有效性；然而在這些研究中使用該量表存在格式的不統(tǒng)一，樣本數(shù)量少，以及使用過(guò)程中可能測(cè)量了不同的變量導(dǎo)致研究結(jié)果不能進(jìn)行對(duì)比（如呼吸的不同方面：“呼吸”或“由于呼吸引起的痛苦”或“由呼吸引起的煩惱”）。呼吸是一種在測(cè)量之間可能發(fā)生變化的感覺，VADS 量表最適合于受試者內(nèi)部重復(fù)測(cè)量，因其具有測(cè)量微小變化所需的靈敏度［9，23］；然而其不適合比較不同患者的呼吸困難，也不適合總結(jié)或比較不同患者組的情況。

3.1.2 Borg呼吸困難量表（Borg Dyspnea scale） Borg呼吸困難量表是由BORG［24］于1970年設(shè)計(jì)，被用來(lái)測(cè)量呼吸感覺的強(qiáng)度（最初是在運(yùn)動(dòng)中的健康受試者中）；目前，最常用的是改良博格量表，主要用于量化患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的呼吸困難程度。改進(jìn)后的Borg量表由0.0～10.0級(jí)構(gòu)成，自下而上排列，量表的頂端即10級(jí)用于描述患者極度的呼吸困難、難以忍受；量表的底端即0級(jí)用于描述患者全無(wú)感覺呼吸困難；患者一般在基線和每個(gè)療程開始和結(jié)束時(shí)使用 Borg呼吸困難量表評(píng)估感知到的呼吸困難等級(jí)，得分越高說(shuō)明運(yùn)動(dòng)能力越低［11］。

與mMRC 量表和BDI 評(píng)分不同，Borg 呼吸困難量表通過(guò)自我報(bào)告形式進(jìn)行測(cè)量，可直接用于患者間比較，該量表一般配合6min 步行試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)用，測(cè)量運(yùn)動(dòng)中呼吸困難的強(qiáng)度或嚴(yán)重程度［9，11］。且能較好地測(cè)量肺移植受者進(jìn)行8w 肺康復(fù)訓(xùn)練的呼吸困難程度，反映呼吸水平變化［16］。改良Borg 量表評(píng)分在測(cè)試之間和單次運(yùn)動(dòng)測(cè)試期間比VAS 評(píng)分更具可重復(fù)性［26］。與VAS 評(píng)分相比，Borg 量表的優(yōu)勢(shì)是可以在手機(jī)上使用。AMBROSINO 和PORTA［23］建議在標(biāo)量測(cè)試中對(duì)每一級(jí)使用修正的Borg 評(píng)分，并比較在類似的時(shí)間段或在類似的工作強(qiáng)度下呼吸困難的嚴(yán)重程度，但需要進(jìn)一步研究來(lái)評(píng)估其在晚期癌癥患者中的有效性。

3.2 多維度測(cè)評(píng)工具

3.2.1 多維呼吸困難量表（multidimensional dyspnea profile，MDP） MDP是由BANZETT等［25］于2015年編制而成的一種患者自我報(bào)告結(jié)局的量表，由11個(gè)項(xiàng)目組成，涉及感覺和感知、情感困擾兩個(gè)維度。該量表的第一個(gè)維度：感覺-“呼吸感覺的不愉快或不適”用數(shù)字評(píng)分量表（numerical rating scale，NRS）進(jìn)行評(píng)分，0分表示“中性”，10分表示“難以忍受”；感知-被測(cè)評(píng)者首先指出五種描述中哪一種與他們的呼吸不適相匹配，并指出最準(zhǔn)確的描述符，然后對(duì)每個(gè)描述符（如果需要的感覺）的強(qiáng)度進(jìn)行NRS評(píng)分：0分表示“沒(méi)有”，10分表示“我能想象的強(qiáng)度”。該量表的第二個(gè)維度-情感困擾：被測(cè)評(píng)者對(duì)他們的呼吸不適（抑郁、焦慮、沮喪、憤怒和恐懼）的情感困擾進(jìn)行NRS評(píng)分，0分表示“沒(méi)有”，10分表示“我能想象的最多”［26］。

MDP 在臨床上已經(jīng)被認(rèn)為是一種有效的工具，能夠多維度測(cè)量多種心肺疾病的呼吸困難，包括COPD、哮喘、心力衰竭、特發(fā)性肺纖維化和肺炎［3］。多項(xiàng)研究［3，8，26-27］驗(yàn)證MDP 量表的內(nèi)部一致性良好到極好（Cronbach α：0.80～0.93）和重測(cè)信度（r：0.86-0.96）良好；“感覺、感知”和“情感困擾”因素與心理狀態(tài)相關(guān)的量表存在中度至強(qiáng)烈的相關(guān)性；ADLs 相關(guān)指標(biāo)與“感覺、感知”和“情感困擾”都有很強(qiáng)的相關(guān)性。該量表在實(shí)用性和清晰度、易于理解和快速完成方面評(píng)價(jià)很高［8］。MDP 可以在基礎(chǔ)疾病的情況下比較實(shí)驗(yàn)室和臨床研究中的呼吸困難，可以由醫(yī)務(wù)人員或患者完成，但研究者必須定義一個(gè)具體的時(shí)間框架或事件。如果要求單一評(píng)分的情況下，研發(fā)人員推薦的是MDP-a1 項(xiàng)目（0～10 分的呼吸不愉快）；不建議使用MDP 所有項(xiàng)目的總分［27］。

3.2.2 呼吸困難-12（Dyspnoea-12，D-12） D-12是由YORKE等［28］于2009年研制的一種患者自我報(bào)告的預(yù)后量表，包含生理和情感2個(gè)維度共12個(gè)條目，其中7個(gè)生理?xiàng)l目和5個(gè)情感條目［28］。每個(gè)條目采用0～3分4級(jí)評(píng)分法，0分=沒(méi)有，1分=輕度，2分=中度，3分=重度。生理維度得分范圍0～21分，分?jǐn)?shù)越高表示呼吸困難越嚴(yán)重；情感維度得分0～15分，分?jǐn)?shù)越高表示受呼吸困難影響越大；總分0～36分，分?jǐn)?shù)越高表示呼吸困難及受呼吸困難影響越嚴(yán)重［29］。該量表比較簡(jiǎn)便，通常在5min內(nèi)完成［8］，用于評(píng)估心肺和癌癥疾病中呼吸困難的嚴(yán)重程度［3］。

D-12 顯示出良好至極好的內(nèi)部一致性（Cronbach α，0.80～0.96）和較高的重測(cè)信度（Intra-class Correlation Coeffificient-ICC：0.81～0.97）［3］。D-12 量表被驗(yàn)證用于對(duì)幾種心肺疾病（如COPD、慢性心力衰竭或間質(zhì)性肺疾病）中呼吸困難的不同方面進(jìn)行量化［8］，已被韓國(guó)、法國(guó)等多國(guó)翻譯，證實(shí)具有較好的信度和效度。楊國(guó)莉等［29］將D-12 漢化用于COPD患者呼吸困難的評(píng)估，該量表Cronbach α 為O.938，分半信度為O.79，具有較好的信度。

4 疾病相關(guān)性呼吸困難測(cè)評(píng)工具

4.1 癌癥呼吸困難量表（cancer dyspnea scale，CDS）

CDS 是由TANAKA 等［30］于2000 年研制的癌癥患者自我報(bào)告呼吸困難的多維性簡(jiǎn)易量表，旨在評(píng)估晚期和復(fù)發(fā)性癌癥患者的感知呼吸困難。該量表從3 個(gè)不同的維度來(lái)測(cè)評(píng)呼吸困難，分別為“費(fèi)力感”“焦慮感”和“不舒適感”；共有12 個(gè)條目，總分是所有條目得分相加，分?jǐn)?shù)為0～48 分：0 分代表“無(wú)呼吸困難”，1～16 分代表“輕度呼吸困難”，17～32 分代表“中度呼吸困難”，33～48 分代表“重度呼吸困難；總分越高，提示癌癥呼吸困難程度越嚴(yán)重。因子分析結(jié)果顯示，各因子負(fù)荷為0.61～0.94 ，結(jié)構(gòu)效度較好。

該量表經(jīng)多項(xiàng)研究［3，31］進(jìn)行跨文化驗(yàn)證（包括英語(yǔ)、瑞典語(yǔ)、印度、印地語(yǔ)、馬拉地語(yǔ)和意大利語(yǔ)），顯示出良好到極好的內(nèi)部一致性（Cronbachα=0.72～0.94）和良好的重測(cè)信度（r=0.59～0.71）；CDS總分和“費(fèi)力感”與呼吸困難的嚴(yán)重程度有很強(qiáng)的相關(guān)性（VAS-D=0.66～0.82；m-Borg=0.72～0.86）；“焦慮感”和“不舒適感”與呼吸困難的嚴(yán)重程度呈中度相關(guān)（VAS-D 為0.40～0.72；m-Borg 為0.41～0.64）；與身體狀態(tài)、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量相關(guān)的測(cè)量發(fā)現(xiàn)低到中等相關(guān)性；但該量表的內(nèi)容效度和響應(yīng)性尚未得到評(píng)估［3］。

4.2 呼吸困難-ALS量表（dyspnea-ALS-scale，DALS-15）

DALS-15 量表是VOGT 等［32］2018 年研發(fā)的一種患者自我報(bào)告的一維量表，用于識(shí)別肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）患者的呼吸困難并評(píng)估其程度；目的是填補(bǔ)ALS 患者評(píng)估中的差距和優(yōu)化ALS 患者的癥狀管理［32］。DALS-15 量表是診斷ALS 患者呼吸困難的簡(jiǎn)單、快速工具，由15 個(gè)條目組成，用Likert 3 分制（0=從不，1=偶爾，2=經(jīng)常）表達(dá)患者過(guò)去2w 的病情?？偡謴? 分（無(wú)呼吸短促）到30 分（嚴(yán)重呼吸短促）；評(píng)分越高，代表呼吸困難越嚴(yán)重［32-33］。

該量表的心理測(cè)量特性滿足Rasch模型所要求的嚴(yán)格的現(xiàn)代測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，允許在一個(gè)間隔尺度水平上量化呼吸困難，具有良好的內(nèi)部一致性（Cronbach α0.95）和良好的重測(cè)信度［ICC 為0.949；95%CI0.92～0.96］［32，34］。DALS-15 能有助于改善ALS 患者呼吸困難的分級(jí)，以便有效地進(jìn)行癥狀管理和及時(shí)的協(xié)調(diào)護(hù)理，改善ALS 患者關(guān)于無(wú)創(chuàng)輔助通氣的治療決策，讓患者有時(shí)間適應(yīng)無(wú)創(chuàng)輔助通氣［32，34］（因當(dāng)ALS 患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，時(shí)間非常有限）。DALS-15 量表也可用于評(píng)估ALS 患者神經(jīng)保護(hù)療法的臨床試驗(yàn)結(jié)果，特別是藥物管理呼吸困難以及干預(yù)研究評(píng)估通氣和氣道分泌癥狀管理領(lǐng)域［32］。

4.3 慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT）

CAT 是由SGRQ 問(wèn)卷的創(chuàng)始人JONES 等［35］于2009 年研發(fā)用于評(píng)估COPD 癥狀的量表。該量表包含咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡/爬樓呼吸困難、家務(wù)勞動(dòng)限制、離家外出信心、睡眠和精力共8 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題采用0～5 分6 級(jí)評(píng)分法，患者根據(jù)自身情況選擇一個(gè)相對(duì)應(yīng)分值，總分0～40 分，其中0～10 分代表輕度影響，11～20 分代表中度影響，21～30 分代表嚴(yán)重影響，31～40 分代表非常嚴(yán)重影響［9，35，36］。該量表評(píng)估能力與SGRQ 問(wèn)卷相似，但耗時(shí)少，且計(jì)算容易，具有良好的可重復(fù)性，因此更適合于臨床常規(guī)使用［35］。

CAT 的開發(fā)和驗(yàn)證是為能夠簡(jiǎn)單地評(píng)估COPD的癥狀影響。該量表在急性和穩(wěn)定型COPD 患者中表現(xiàn)出較高的內(nèi)部一致性（Cronbach α 系數(shù)為0.88）和良好的復(fù)測(cè)可靠性［9，36］。CAT 總分可區(qū)分急性型和穩(wěn)定型COPD 患者，并與其他HRQoL 指標(biāo)相比具有良好的收斂效度［9］，作為患者臨床評(píng)估的輔助工具，用于預(yù)測(cè)COPD 加重、健康狀況惡化、抑郁和死亡率。CAT 量表與COPD 活動(dòng)時(shí)呼吸困難、加重頻率和FEV1 有較好的相關(guān)性［37］。COPD 全球倡議國(guó)際指南建議CAT 評(píng)分≥10 的患者被認(rèn)為有高癥狀負(fù)擔(dān)［9］。根據(jù)COPD GOLD-ABCD 分類（2017 版）評(píng)估24h 呼吸系統(tǒng)癥狀的頻率和嚴(yán)重程度，使用mMRC（≥2 分）或CAT（≥10 分）評(píng)分將COPD 患者按GOLD 分類分布，以及這些截止點(diǎn)之間的一致性。但2016 年［36］和2021 年［9］的研究結(jié)果不支持等效使用CAT≥10 分和mMRC≥2 分來(lái)評(píng)估患者癥狀。因此，需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估哪些分值是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最佳截止點(diǎn)［37］，并識(shí)別哪些分值是使CAT 和mMRC 等效的最佳截止點(diǎn)，從而完善當(dāng)前指南的建議。

4.4 慢性阻塞性肺疾病呼吸癥狀評(píng)估?（ evaluating respiratory symptoms in COPD，E-RS?：COPD）

E-RS ?：COPD 是由LEIDY 等［38］于2010 年研制的慢性阻塞性肺疾病急性加重識(shí)別工具（EXAcerbation of chronic pulmonary disease tool，EXACT）的子項(xiàng)目組成的PRO 量表，用于量化呼吸癥狀的嚴(yán)重程度和評(píng)估治療對(duì)穩(wěn)定期COPD 呼吸道癥狀程度的影響。該量表包含3 個(gè)子量表，包括呼吸困難（5 項(xiàng)）、咳嗽咳痰（3 項(xiàng)）和胸部癥狀（3 項(xiàng)），總分0～40 分，代表呼吸系統(tǒng)癥狀的總體嚴(yán)重程度，得分越低表示癥狀越輕［38-39］。

研究顯示［39-40］，E-RS ?：COPD 量表是可靠的，總分和亞量表得分具有較高的內(nèi)部一致性（Cronbach α：0.88～0.92）和重測(cè)信度（ICC：0.82～0.90）。E-RS ?：COPD 量表與健康狀況、肺功能、癥狀問(wèn)卷和已知組分析（包括吸煙狀況和搶救藥物使用情況）間的一致關(guān)系支持該量表的有效性。20 個(gè)研究中至重度COPD 患者治療效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用E-RS ?：COPD 量表，顯示其有效性［40］。

4.5 圣喬治呼吸疾病問(wèn)卷（St George's respiratory questionnaire，SGRQ）

SGRQ 是由英國(guó)圣喬治大學(xué)醫(yī)學(xué)院的JONES等［41］于1991 年設(shè)計(jì)研發(fā)的用于評(píng)估疾病對(duì)日常生活和工作影響程度的問(wèn)卷，是目前COPD 及其他慢性肺疾病應(yīng)用最廣泛的特殊量表之一。該問(wèn)卷采用自我評(píng)定方式，包括76 個(gè)條目（美國(guó)版本為50 個(gè)條目），需要10～15min。其分為3 部分，即呼吸癥狀（咳嗽、咳痰和氣喘發(fā)作等）、活動(dòng)能力（爬坡、穿衣、游戲和家務(wù)等受限）和疾病對(duì)日常生活的影響（焦慮、痛苦、不安全感、失望及對(duì)社交活動(dòng)的影響）。SGRQ計(jì)算分值的方法采用加權(quán)平均法：癥狀采取5 分制，每一癥狀經(jīng)過(guò)專家評(píng)估給予不同的權(quán)重；問(wèn)卷總分0～100 分，0 分代表對(duì)生活完全無(wú)影響，100 分代表對(duì)生活極度影響。

該量表經(jīng)研究［42］進(jìn)行跨文化驗(yàn)證，顯示出良好的內(nèi)部一致性（總問(wèn)卷Cronbach α 系數(shù)：0.92；呼吸癥狀：0.69；活動(dòng)能力：0.81；疾病對(duì)日常生活的影響：0.88）。SGRQ 問(wèn)卷可用來(lái)測(cè)量COPD、哮喘、間質(zhì)性肺病和肺癌等疾病的生命質(zhì)量［9］。該問(wèn)卷總分是呼吸困難的顯著線性預(yù)測(cè)因子（OR1.05/分；95%CI1.01～1.09）、咳嗽（OR1.07；95%CI1.03～1.11）和咳痰（OR1.08/點(diǎn)，95%CI1.02～1.14），并于與喘息相關(guān)（OR1.04；95%CI0.99～1.09）［43］；在各組成部分中，癥狀評(píng)分與每個(gè)呼吸結(jié)果呈正相關(guān)，而活動(dòng)和影響評(píng)分僅與咳痰、咳嗽和呼吸困難相關(guān)；得分與COPD 嚴(yán)重程度相關(guān)，并與呼吸困難和咳嗽的幾率相關(guān)［43］。該問(wèn)卷對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病患者的生活質(zhì)量測(cè)定具有較高特異性，量表內(nèi)部信度與效度良好，具有可靠性、真實(shí)性和靈敏性［11］。但由于該量表?xiàng)l目數(shù)較多且復(fù)雜，統(tǒng)計(jì)方法煩瑣，評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮患者時(shí)間是否充裕以及統(tǒng)計(jì)人員水平［11］。由于特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）患者缺乏特異性HRQoL 測(cè)量，因此在IPF 研究中經(jīng)常使用該問(wèn)卷［44］。研究表明［44］，在IPF 患者中，SGRQ 問(wèn)卷數(shù)據(jù)可以轉(zhuǎn)換為SGRQ-ider，其有效性、可靠性和響應(yīng)性與SGRQ-i相當(dāng)。SGRQ- ider 是IPF 患者有效、可靠和反應(yīng)迅速的HRQoL 測(cè)量，其心理測(cè)量特性可與SGRQ-i 相媲美［44］。SGRQ 問(wèn)卷作為結(jié)節(jié)病HRQoL 的一個(gè)有用的衡量標(biāo)準(zhǔn)［45］，未來(lái)肺結(jié)節(jié)病治療的臨床試驗(yàn)將生活質(zhì)量作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，該問(wèn)卷有可能成為肺結(jié)節(jié)病臨床試驗(yàn)相關(guān)結(jié)果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［45］。

5 應(yīng)用和注意事項(xiàng)

不同的測(cè)評(píng)工具在評(píng)估方法、完成時(shí)間、適用人群/評(píng)估范圍（不同活動(dòng)期間呼吸困難的功能影響或呼吸困難在不同活動(dòng)期間的嚴(yán)重程度，呼吸困難評(píng)估維度、評(píng)分量表屬性）方面不同（見表1）；部分測(cè)評(píng)工具僅限于單一臨床環(huán)境或病理的研究；因此評(píng)估呼吸困難的最佳工具還未達(dá)成共識(shí)［3］，建議在臨床實(shí)踐或臨床研究中根據(jù)測(cè)評(píng)工具的特點(diǎn)選擇性應(yīng)用。

表1 呼吸困難測(cè)評(píng)工具的特點(diǎn)

6 小結(jié)

呼吸困難是一種復(fù)雜的癥狀和重要的臨床表現(xiàn)，影響患者各個(gè)方面，不僅會(huì)降低患者的活動(dòng)和功能能力，還會(huì)造成痛苦和不適，因此有必要對(duì)呼吸困難測(cè)評(píng)工具進(jìn)行研究和開發(fā)，來(lái)改善評(píng)估患者呼吸困難的方法。本文回顧了常見的15 種呼吸困難測(cè)評(píng)工具，這些工具的評(píng)估范圍和心理測(cè)量特性各有所不同或側(cè)重，用于測(cè)評(píng)不同患者在日常生活中或在運(yùn)動(dòng)刺激下的呼吸困難的嚴(yán)重程度或其隨時(shí)間的呼吸困難變化，這將有助于研究者和醫(yī)護(hù)人員提高呼吸困難治療的有效性。