基于波士頓腸道準備評分標準與腸鏡檢查前肉眼糞便觀察法一致性研究*

黃美娟，張勤，何慧嫻，李琴，張穎璠，陳春紅，李紅俠，陳妍芷，張寧

（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東廣州，510080）

腸道準備是指通過口服導瀉劑或灌腸等方式來清除腸道內(nèi)糞便，減少腸道內(nèi)細菌數(shù)量和術后并發(fā)癥的一種方法，是腸鏡檢查和腸道手術成功的關鍵。國內(nèi)外研究［1-2］指出，若腸鏡檢查前腸道準備不充分，很大程度上會增加內(nèi)鏡檢查漏診、失敗的可能。腸道清潔準備度是指腸道準備過程中，患者有效地將結腸內(nèi)的糞便全部排空，結腸黏膜無明顯的組織學改變且無糞便、泡沫等排泄物附著，便于操作者在內(nèi)鏡下觀察和診斷［3］。腸鏡檢查前有效的腸道清潔效果評價，對于腸道清潔度具有決定性意義。腸道準備清潔度的評價標準多種多樣，目前應用最廣泛的評價方法主要是由內(nèi)鏡醫(yī)生直視下使用波士頓腸道準備評價量表評價［4-5］。護士在檢查前對腸道準備清潔度的評價是腸道準備過程中關鍵的環(huán)節(jié)之一，主要是通過肉眼觀察患者馬桶內(nèi)糞便排出液顏色、性狀來推測腸道清潔度［6］，但肉眼觀察目前尚缺乏統(tǒng)一標準，通常由護士根據(jù)經(jīng)驗進行評價，與內(nèi)鏡下評價缺乏對接，肉眼觀察腸道清潔達到“有效”內(nèi)鏡下觀察是否同樣達到“有效”，是臨床遇到的難點。另外，在肉眼觀察清潔達到“有效”內(nèi)鏡下觀察仍然部分發(fā)生“無效”，其原因值得探討。本研究擬以內(nèi)鏡直視下腸道清潔度評價為標準，探討內(nèi)鏡下腸道清潔度“有效”的患者與肉眼下觀察腸道清潔度一致性，以便為臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取廣州市某三級甲等綜合醫(yī)院消化內(nèi)科2018 年9 月至2019 年6 月住院行結腸鏡檢查和治療的患者作為研究對象。本研究為自身前-后對照研究，以腸道準備清潔度為主要觀察指標，根據(jù)既往研究［7］，肉眼評價法的腸道準備清潔度P1 為0.93，內(nèi)鏡下波士頓量表評價法的腸道準備清潔度P2 為0.8，采用雙側檢驗，取α=0.05、β=0.20，等效界值為0.01，參照樣本量計算方法［8］，采用R 語言計算得到樣本量為134 例，考慮10%脫落率，至少需要樣本149例。納入標準：①年齡18～60歲，需要進行結腸鏡檢查或治療者；②能與研究人員交流理解腸道準備的要求者；③腸道準備期間能飲用符合研究要求的水量（3L）；④腸道準備90d 之內(nèi)血清肌酐水平＜1.5 mg/dL。排除標準：①冠心病、陳舊性心肌梗塞、腎功能不全、休克、腹水者；②胃腸道梗阻及疑似梗阻、腸穿孔、胃潴留、消化道出血、中毒性腸炎或中毒性巨結腸、腸憩室者；③嚴重潰瘍性結腸炎者；④未控制的高血壓者；⑤已知對本研究藥物成分過敏者。退出標準：①依從性差無法完成服藥量者；②各種原因?qū)е履c道狹窄內(nèi)鏡無法通過者。本研究已獲得中山大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 藥物與儀器 口服灌腸藥選擇復方聚乙二醇電解質(zhì)散Ⅱ，為非吸收性滲透性洗腸劑，該法腸道清潔度好［6］；不會導致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，不容易產(chǎn)氣而影響操作［9］。使用奧林巴斯CF-HQ290結腸鏡進行腸道清潔度檢查。

1.2.2 給藥方法 所有患者檢查前均簽署結腸鏡檢查知情同意書，結腸鏡前1d低渣飲食［10］；告知患者服藥方法、腸道清潔標準，最后1次排便拍照給護士觀察，如排泄液不符合要求需啟用補救方案，腸道準備給藥方案見表1。

表1 腸道準備給藥方案

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 肉眼觀察指標及評價標準 研究開始前對6名護士進行統(tǒng)一培訓，采用肉眼觀察法對排泄液進行觀察并描述，自行制作肉眼觀察評價標準，見圖1及表2。肉眼觀察法腸道清潔有效率計算方法：“好”“較好”為有效，“較差”“差”為無效，有效率=（好+較好）/總例數(shù)×100.00%。

圖1 肉眼觀察排便清潔度評價標準圖

表2 肉眼觀察排便清潔度評價標準

表3 波士頓腸道準備評分標準

1.3.2 內(nèi)鏡觀察及評價標準 內(nèi)鏡觀察法是由指定的內(nèi)鏡醫(yī)生在內(nèi)鏡下觀察腸道清潔效果并進行分段評價，采用 波士頓腸道準備評分標準［11］。本研究對結腸清潔效果進行分段（升結腸、橫結腸、降結腸）評分，根據(jù)分段評分結果統(tǒng)計出總分值，腸道清潔總分為3段結腸分值之和，總分8～9分表示優(yōu)，6～7分表示良，5分表示一般，0～4分表示差［12］。有效率=（優(yōu)+良+一般）/總例數(shù)×100.00%，“差”為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)性檢驗以表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構成比表示，組間比較采用配對樣本McNemarχ2檢驗。采用敏感性、特異性、陰性預測值、陽性預測值、Kappa 一致性檢驗分析，比較兩種評價方法判斷的效能及一致性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

150 例行腸道準備的患者，其中5 例因依從性差無法完成服藥量或腫瘤部位狹窄內(nèi)鏡無法通過而退出實驗，145 例完成研究。其中，男93 例（62.00%），女57 例（38.00%），年齡18～80 歲，平均（42.95±17.03）歲。疾病分布為：炎癥性腸病65 例（43.33%），神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤10 例（6.67%），消化道出血 10 例（6.67%），消化道腫瘤8 例（5.33%），消化道潰瘍8 例（5.33%），腸息肉5 例（3.33%），膽管疾病2 例（1.33%）、胃腸炎2例（1.33%）、白塞病2 例（1.33%）、不全性腸梗阻2 例（1.33%），其他36 例（24.00%）。其中有8 例需增加補救方案A，4 例需增加補救方案B，補救后12 例均獲得肉眼觀察較好的腸道清潔度。

2.2 兩種評價方法對腸道清潔度判斷有效率比較

兩種評價方法對腸道清潔度判斷有效率比較見表4。由表4 可見，肉眼觀察法評價對腸道清潔度判斷有效率為93.10%，內(nèi)鏡下觀察評價有效率為88.28%，兩種評價方法有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 兩種評價方法對腸道清潔度判斷有效率比較（n/%）

2.3 兩種評價方法對腸道清潔度評價效能與一致性

兩種評價方法判斷腸道清潔度評價效能與一致性見表5。由表5 可見，肉眼觀察法判斷腸道準備的敏感性為96.10%（123/128），特異性為29.41%（5/17），陽性預測值為91.11%（123/135），陰性預測值為50.00%（5/10）；Kappa 值為0.310，P＜0.001，表明兩種評價方法具有較好的一致性。

表5 兩種評價方法判斷腸道清潔度評價效能與一致性（n=145；n/%）

3 討論

3.1 肉眼觀察評價法可以作為腸道準備清潔度初步評價方法

波士頓腸道準備評價量表是目前被推薦作為腸道準備的內(nèi)鏡評價標準。有學者［4-5］研究得出，波士頓腸道準備評價量表觀察者間相關性（ICC）分別為0.78、0.74，診療提示其信度良好；中國消化內(nèi)鏡相關腸道準備指南強推薦［1］采用波士頓腸道準備評價量表進行腸道準備質(zhì)量的評估。然而，在臨床腸鏡檢查前肉眼觀察法評價是腸道清潔的常規(guī)做法，但肉眼觀察法目前沒有統(tǒng)一的評價標準，本研究參考同類研究［6-7］自行設計肉眼觀察排便清潔度評價標準，其標準分為好、較好、較差、差4 個等級，并對每個等級的排泄液情況進行描述，而且配上圖表，便于護士及患者參考。本研究腸道準備病例肉眼觀察腸道清潔有效率93.10%，在內(nèi)鏡下觀察，腸道清潔有效率為88.28%，雖然兩種觀察法其清潔度數(shù)值略有不同，但無統(tǒng)計學意義（P=0.143），表明肉眼觀察法可以作為判斷腸道清潔度的常規(guī)做法。兩種方法評價結果比較，其有效率的敏感性為96.10%，特異性為29.41%，表明肉眼觀察法具有較高的穩(wěn)定性；其陽性預測值91.11%，陰性預測值為50.00%，表明肉眼觀察法評價腸道清潔度的可靠性較高。Kappa 值為0.310，P＜0.001，表明肉眼觀察評價法與內(nèi)鏡下波士頓腸道準備評價量表評價法具有較好的一致性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，肉眼觀察清潔度評價“較好”及以上的病例內(nèi)鏡下腸道清潔度也達標的為91.11%（123/135），達到專家共識內(nèi)鏡下腸道準備清潔度85%以上的指標［13-14］。

3.2 未達到有效腸道清潔度的病例可通過補救方法獲得更佳的腸道準備效果

本研究共有12 例需采用補救方案，其中8 例使用補救方案A，4 例使用補救方案B，補救后12 例均獲得肉眼觀察較好的腸道清潔度評價。但經(jīng)追索其中4 例內(nèi)鏡評價腸道清潔無效，可能與患者腸道部分梗阻，實施補救后腸腔上段仍存少量糞便及分泌物，隨著腸道蠕動下行至結腸，影響內(nèi)鏡下腸道準備清潔度，此有待在后續(xù)研究中探討內(nèi)鏡腸道準備無效的相關性。對10 例（6.90%）肉眼觀察腸道準備無效的患者內(nèi)鏡檢查后判斷結果進行追溯，發(fā)現(xiàn)男性9例，女性1 例，其中5 例內(nèi)鏡下評價為有效，評分結果為6～9 分；另外5 例內(nèi)鏡下評價為無效，其中結腸腫瘤2 例，炎癥性腸病2 例，腹痛查因1 例。以上結果提示，應重點關注男性病例的腸道準備教育；腸道腫瘤、炎癥性腸病、腹痛可能是腸道準備困難不可抗拒的因素，值得未來探索。腸道清潔無效仍堅持行腸鏡檢查，可能對結果造成影響，建議若患者愿意，可延遲檢查時間，增加服用瀉藥量或灌腸［7］，以便達到有效的腸道清潔度。

4 結論

綜上所述，肉眼觀察評價法用于腸道清潔度評價，具有敏感性高，特異性低，陽性預測值高，陰性預測值較低的特點，可作為內(nèi)鏡檢查前腸道清潔度初步判斷的方法。肉眼觀察評價結果 “好”或“較好”的病例能滿足內(nèi)鏡下腸道清潔的要求。本研究為單中心研究，研究對象以炎癥性腸病患者為主，樣本的代表性欠缺，未來有待于多中心、大樣本研究。