敘事護(hù)理減輕人工玻璃體球囊植入術(shù)后患者焦慮、抑郁與疼痛的效果研究*

劉榮嬌，姚抒予

（中山大學(xué)中山眼科中心，眼病防治全國重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣東廣州，510060）

玻璃體切除聯(lián)合硅油植入術(shù)是嚴(yán)重眼外傷及復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離患者常見的手術(shù)方式之一，但由于并發(fā)癥較常見（例如硅油乳化、眼球萎縮、繼發(fā)性青光眼等）［1］，給患者造成較大的心理創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)壓力。近年來，我國眼科專家自主研發(fā)了折疊式人工玻璃體球（foldable capsular vitreous body，F(xiàn)CVB），其原理是在植入玻璃體腔后經(jīng)引流閥注入適量硅油，將硅油與組織的直接接觸隔離開來，能夠更加精確地模擬人眼玻璃體的結(jié)構(gòu)［2］。因FCVB 具有較好的生物相容性、力學(xué)及光學(xué)特性，F(xiàn)CVB 植入術(shù)成為嚴(yán)重眼外傷、硅油依賴眼、眼球萎縮患者保持眼球形態(tài)、避免反復(fù)手術(shù)甚至眼球摘除的新選擇［3-4］。接受該術(shù)式的患者多為嚴(yán)重眼外傷或復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離患者，病情復(fù)雜嚴(yán)重且在接受FCVB 植入術(shù)前往往已經(jīng)歷過多次手術(shù)，而FCVB 植入術(shù)為一種較新穎的術(shù)式，因此FCVB 植入術(shù)患者在面對(duì)該術(shù)式時(shí)，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能存在一定程度的不確定感，繼而產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。敘事護(hù)理是指對(duì)患者的故事進(jìn)行傾聽、了解，通過對(duì)患者身體情況和負(fù)面情緒的關(guān)注來發(fā)掘患者自身的力量與資源，并采取相應(yīng)的輔助措施，幫助患者重新構(gòu)筑生命的意義、對(duì)治療積極看法的護(hù)理實(shí)踐［5-6］。研究表明［7-9］，敘事護(hù)理對(duì)改變患者的應(yīng)對(duì)方式、緩解負(fù)性情緒、疼痛程度等有一定的作用，然而目前敘事護(hù)理的研究主要集中在腫瘤、老年、敘事護(hù)理教育上，尚缺乏敘事護(hù)理對(duì)人工玻璃體球囊植入術(shù)后患者不良情緒及疼痛影響的研究。因此，本研究將敘事護(hù)理應(yīng)用于接受FCVB 植入術(shù)的患者，并探討其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年9 月至2022 年6 月本院眼外傷科收治的100 例FCVB 植入患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18 周歲者；②在全麻下行FCVB 植入術(shù)者；③具有正常的理解、溝通、表達(dá)能力者；④近3 個(gè)月內(nèi)沒有參加與情緒相關(guān)的研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾病者；②合并嚴(yán)重精神疾病者。研究對(duì)象均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。將2020 年9 月至2021 年7 月收治的56 例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者設(shè)為對(duì)照組，將2021 年8 月至2022 年6 月收治的44 例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者設(shè)為試驗(yàn)組。本研究已通過醫(yī)院倫理審查（審查編號(hào)2020KYPJ030），患者均知情同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前健康宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、眼部護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、常規(guī)心理護(hù)理（親切交流、耐心解答，鼓勵(lì)患者聽音樂、家人陪伴等方式來舒緩情緒）、出院指導(dǎo)等。

1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理。每名患者共實(shí)施3次干預(yù)，分別在入院當(dāng)日、術(shù)日（手術(shù)前）、術(shù)后第1天，每次20～40min。具體方法如下。

1.2.2.1 成立研究小組 本研究小組成員共6名，其中眼外傷科醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，制定治療方案，參與敘事護(hù)理；眼外傷科護(hù)長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)制定患者護(hù)理措施，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，并對(duì)敘事護(hù)理過程進(jìn)行監(jiān)督；主管護(hù)師2名，其中1名國家三級(jí)心理咨詢師，除了負(fù)責(zé)敘事護(hù)理的培訓(xùn)外，與另1名主管護(hù)師一起負(fù)責(zé)為患者實(shí)施敘事護(hù)理；護(hù)師2名，負(fù)責(zé)研究數(shù)據(jù)的核對(duì)與錄入。

1.2.2.2 實(shí)施敘事護(hù)理

1.2.2.2.1 傾聽和訴說 護(hù)士首先了解患者的一般資料后，與患者交流其家庭成員情況、興趣愛好、工作內(nèi)容等，與患者初步建立友好、信任關(guān)系，以“我看您好像悶悶不樂，有什么我可以幫您的嗎？”或“您有什么不開心可以說出來，我們共同想辦法去解決？”等詢問，引導(dǎo)患者積極表達(dá)對(duì)手術(shù)的態(tài)度、期望，生活的煩惱與痛苦等。敘事護(hù)理過程護(hù)士除了有良好的親和力，還需要敏銳、準(zhǔn)確捕捉患者在交流過程中出現(xiàn)的情緒、神態(tài)等非語言動(dòng)作，全面評(píng)估患者的生理、心理以及對(duì)疼痛敏感性等。交流過程中，護(hù)士對(duì)患者的疾病健康知識(shí)需求（例如手術(shù)原理、術(shù)后飲食要求、術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛的時(shí)間及程度、如何緩解疼痛感、術(shù)后自我觀察重點(diǎn)等）給予介紹與專業(yè)指導(dǎo)，融洽護(hù)患關(guān)系，增加患者對(duì)該術(shù)式的理論知識(shí)認(rèn)識(shí)以及可控制感，從而緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［10］。

1.2.2.2.2 外化與解構(gòu) 在患者說出自己的困擾后，引導(dǎo)患者給其命名，例如詢問“如果需要給您的困擾起個(gè)名字，您會(huì)用什么詞?”。如命名為“小搗蛋”“淘氣包”等，引導(dǎo)患者將問題與自身分離開，以第三方視角審視自己的困擾。然后對(duì)患者個(gè)人情況，例如深入了解患者家庭支持、工作環(huán)境情況，共同分析產(chǎn)生這種困擾的深層原因，如詢問“淘氣包對(duì)您目前的生活造成了什么影響呢?”“在怎樣的場(chǎng)景下會(huì)讓您想到淘氣包？”或“您什么時(shí)候開始有這個(gè)問題的？”例如患者A正處于青壯年，擔(dān)心植入人工玻璃體后自己外觀、外貌發(fā)生很大的變化，周圍人對(duì)他產(chǎn)生歧視等；患者B自訴對(duì)疼痛非常敏感，害怕自己難以忍耐術(shù)中及術(shù)后的疼痛，繼而產(chǎn)生焦慮情緒而影響睡眠。與患者解構(gòu)問題，幫助患者從更廣闊的角度和不同的立場(chǎng)看待問題，并讓護(hù)士更加理解患者，站在其角度考慮、分析問題。

1.2.2.2.3 改寫問題 詢問患者“請(qǐng)您回想一下，自己做過最得意的事情是什么”或“聽您家人說您以前在工作中特別出色，您是如何做到的呢？”引導(dǎo)患者主動(dòng)回憶和訴說過去的光輝事件，護(hù)士從患者敘述的故事中找到患者積極正面的品質(zhì)。例如C患者在患眼病之前，十年如一日，堅(jiān)持每天跑步5公里，體現(xiàn)患者堅(jiān)持不懈的品質(zhì)；例如D患者訴說，當(dāng)年自己在遇到工作上的難關(guān)時(shí)，是如何通過自學(xué)心理學(xué)知識(shí)去幫助自己排憂解難，體現(xiàn)患者樂觀、堅(jiān)韌的品質(zhì)等。在交流過程中，護(hù)士對(duì)患者表現(xiàn)出來的積極特質(zhì)給予肯定，并放大事件中的積極意義，強(qiáng)化自我認(rèn)同感。例如E患者術(shù)后當(dāng)晚覺得眼部疼痛感明顯，護(hù)士采取引導(dǎo)患者深呼吸、冥想的方法，對(duì)患者之前交談過程中提到的積極、堅(jiān)韌等品質(zhì)給予贊揚(yáng)，鼓勵(lì)患者將積極的力量遷移到此刻疼痛緩解中來。

1.2.2.2.4 外部見證人 鼓勵(lì)和邀請(qǐng)患者家屬參與陪伴，使患者感受到親情的溫暖和呵護(hù)。例如手術(shù)當(dāng)天，患者與家屬共同等待手術(shù)來臨；讓患者與家屬拍合照；當(dāng)患者術(shù)后感到術(shù)眼疼痛明顯時(shí)，鼓勵(lì)患者充分描述疼痛的感受，鼓勵(lì)家屬給予患者語言安慰或擁抱，安撫患者或邀請(qǐng)其他病友分享其是如何緩解術(shù)后疼痛的。

1.3 觀察指標(biāo)

在干預(yù)開始前、干預(yù)結(jié)束后對(duì)兩組患者焦慮、抑郁與術(shù)后12h、48h 疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS） 由ZUNG［11］教授于1971年編制，用于評(píng)估受測(cè)者近期焦慮程度。量表共 20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，其中5個(gè)條目為反向計(jì)分。所有條目得分之和乘以1.25后的結(jié)果取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)總分25～100 分，分?jǐn)?shù)越高表明被測(cè)者的焦慮水平越高，標(biāo)準(zhǔn)總分＜50分代表無焦慮，50～59分之間代表輕度焦慮，60～69分之間表示中度焦慮，＞70分代表重度焦慮。該問卷的Cronbachs a系數(shù)為0.91［12］。

1.3.2 抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）由ZUNG［13］教授于1965年編制，具有簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)。量表共20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，其中10 個(gè)條目為反向計(jì)分。所有條目得分之和乘以1.25后的結(jié)果取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)總分25～100分，分?jǐn)?shù)越高代表被測(cè)者抑郁水平越高，標(biāo)準(zhǔn)總分＜53分代表無抑郁，53～62分之間代表輕度抑郁，63～72分之間表示中度抑郁，＞72分代表重度抑郁。該問卷的Cronbachs α系數(shù)為0.73［14］。

1.3.3 疼痛數(shù)字評(píng)估量表（numerical rating scale，NRS）NRS［15］采用數(shù)字0～10分表示疼痛程度，0分表示無疼痛，10分表示最強(qiáng)烈的疼痛。請(qǐng)患者自己選擇最能代表自己疼痛程度的數(shù)字。

1.4 資料收集

由2 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的不知患者分組與研究方案的護(hù)士負(fù)責(zé)收集調(diào)查問卷。焦慮與抑郁情況由患者獨(dú)立填寫問卷，若因?yàn)橐暳Φ仍驘o法自行填寫者，由護(hù)士閱讀問卷，患者知曉后口頭作答，護(hù)士為其勾選。調(diào)查問卷填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)檢查核對(duì)，如有遺漏或錯(cuò)誤，請(qǐng)患者再次填寫，核對(duì)無誤后再回收，確保問卷的準(zhǔn)確性與真實(shí)性。術(shù)后疼痛程度由護(hù)士逐個(gè)評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）描述，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者均完成研究。兩組患者的一般資料比較見表1。由表1 可見，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較［n/%；M（P25，P75）；±S］

表1 兩組患者一般資料比較［n/%；M（P25，P75）；±S］

項(xiàng)目對(duì)照組（n=56）試驗(yàn)組（n=44）統(tǒng)計(jì)值P性別男43（76.8）36（81.8）χ2=0.376 0.540女13（23.2） 8（18.2）年齡（歲）37.1±11.7（18～67）35.1±10.1（18～65）t=0.925 0.357教育程度初中及以下35（62.5）24（54.6）χ2=0.668 0.716中專/高中10（17.9）10（22.7）?？?本科11（19.6）10（22.7）術(shù)前眼壓（mmHg）7.4（6.0，9.1）7.0（5.2，7.8）Z=-1.742 0.082術(shù)眼眼別右眼25（44.6）22（50.0）χ2=0.284 0.594左眼31（55.4）22（50.0）

2.2 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較

兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較見表2。由表2 可見，兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），試驗(yàn)組患者焦慮、抑郁差值得分高于對(duì)照組。

表2 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較［分，M（P25，P75）；分，±S］

表2 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較［分，M（P25，P75）；分，±S］

注：干預(yù)效果=干預(yù)后-干預(yù)前，其差值不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。

組別 觀察指標(biāo) n干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)效果對(duì)照組焦慮56 58.4±6.2 49.9±6.3-9（-9，-8）試驗(yàn)組44 58.0±6.1 45.4±5.9 -14（-15，-9.3）Z-5.392 P＜0.001對(duì)照組抑郁56 56.1±6.3 50.9±6.4-5（-6，-5）試驗(yàn)組44 56.4±3.6 45.1±4.2 -11.5（-12.8，-9）Z-7.778 P＜0.001

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較見表3。由表3 可見，兩組患者術(shù)后12h 與48h 疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），試驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較［分，M（P25，P75）］

3 討論

3.1 敘事護(hù)理可降低FCVB植入術(shù)后患者的焦慮、抑郁水平

研究表明［16-17］，眼外傷患者易出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮等負(fù)性情緒，加之治療嚴(yán)重眼外傷可能需要多次手術(shù)，面臨經(jīng)濟(jì)壓力過大、對(duì)手術(shù)治療效果的不確定性，加重其焦慮、抑郁情緒。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、試驗(yàn)組患者在干預(yù)前焦慮得分分別為（58.4±6.2）分、（58.0±6.1）分，抑郁得分分別為（56.1±6.3）分、（56.4±3.6）分，表明干預(yù)前FCVB 植入術(shù)患者均處于焦慮、抑郁狀態(tài)。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒會(huì)對(duì)患者治療和恢復(fù)造成不利影響，有必要對(duì)FCVB 植入術(shù)患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁差值比較，試驗(yàn)組得分高于對(duì)照組（均P＜0.001），表明敘事護(hù)理可有效改善FCVB 植入術(shù)患者的焦慮、抑郁水平，具體分析如下。敘事護(hù)理作為一種“以人為本”的心理干預(yù)方式，患者通過敘述自己的故事，讓焦慮、抑郁情緒得到充分表達(dá)與宣泄。護(hù)士在傾聽患者的故事后，深入了解患者的內(nèi)心世界并找尋到導(dǎo)致其產(chǎn)生焦慮、抑郁的根本原因。同時(shí)，護(hù)士通過敘事護(hù)理技巧的應(yīng)用，幫助患者將自身困擾具體化、形象化，促使其客觀看待自身的困擾，并探索、挖掘患者自身的積極力量［18］，引導(dǎo)其放大、調(diào)用自身的積極力量去緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［19］。此外，本研究中在敘事護(hù)理過程鼓勵(lì)患者家屬參與到對(duì)患者的陪伴中，增強(qiáng)了家庭的親密感，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，進(jìn)一步緩解患者的焦慮、抑郁情緒，與相關(guān)研究［20-21］報(bào)道一致。

3.2 敘事護(hù)理可降低FCVB 植入術(shù)后患者疼痛程度

FCVB 植入術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)口、全麻復(fù)蘇后的應(yīng)激反應(yīng)等，患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的術(shù)后疼痛。研究表明［22-24］，疼痛會(huì)造成患者術(shù)后失眠、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響預(yù)后，有必要通過護(hù)理干預(yù)減輕術(shù)后患者的疼痛。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后12h和48h 疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.01），表明敘事護(hù)理能幫助FCVB 植入術(shù)后患者降低術(shù)后疼痛水平，與相關(guān)研究［20，25］報(bào)道一致。本研究中，術(shù)前護(hù)士通過敘事護(hù)理深入了解患者對(duì)疼痛的敏感性，并通過充分交流，告知患者疼痛可能出現(xiàn)的時(shí)機(jī)以及可能面臨的疼痛程度，使患者對(duì)術(shù)后可能來臨的疼痛有了一定的預(yù)期，緩解患者對(duì)手術(shù)疼痛的恐懼感，減輕因未知導(dǎo)致的緊張，降低術(shù)后情緒波動(dòng)，進(jìn)而緩解術(shù)后疼痛。同時(shí)，在敘事護(hù)理過程中，護(hù)士鼓勵(lì)患者描述疼痛的感受，教會(huì)其調(diào)整呼吸、冥想的方法，鼓勵(lì)親友對(duì)患者進(jìn)行安撫、轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力等降低患者的疼痛程度。另外，術(shù)后護(hù)士通過之前敘事護(hù)理過程中了解到患者積極的品質(zhì)，以此鼓勵(lì)患者，激發(fā)其潛在力量來緩解疼痛。

4 結(jié)論

本研究將敘事護(hù)理應(yīng)用于FCVB 植入術(shù)患者，結(jié)果顯示，其可以有效緩解FCVB 植入術(shù)后患者的焦慮、抑郁負(fù)性情緒，降低其術(shù)后疼痛程度。但本研究?jī)H關(guān)注了FCVB 植入術(shù)后患者住院期間的心理狀態(tài)，且僅在住院期間進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)。而FCVB 植入術(shù)患者在本次術(shù)前由于突然的意外傷害或多次手術(shù)，其心理已經(jīng)發(fā)生復(fù)雜的變化，術(shù)后仍需加強(qiáng)心理干預(yù)。因此，未來研究建議多中心、更長(zhǎng)周期的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證敘事護(hù)理對(duì)FCVB 植入術(shù)患者心理的影響。