肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吲R床特征及基因突變位點分析*

王 琦,周 峰,袁宇初,薛美珠

肝豆?fàn)詈俗冃?又稱Wilson病(Wilson’s disease,WD),系銅代謝紊亂性疾病,通常由基因突變導(dǎo)致,發(fā)病年齡在3～30歲之間,可累及多個臟器,臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜,癥狀多樣。根據(jù)臨床表現(xiàn),該病主要分為肝型、腦型和混合型等[1]。當(dāng)病變累及肝臟時,臨床表現(xiàn)主要為惡心、乏力、黃疸,嚴(yán)重者可以發(fā)生肝硬化,甚至發(fā)生肝功能衰竭[2]。當(dāng)病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時,患者常有行為異常、性格改變和共濟(jì)失調(diào)等癥狀[3]。肝豆?fàn)詈俗冃耘cATP7B基因密切相關(guān),該基因主要編碼P型ATP酶,編碼的蛋白質(zhì)與銅藍(lán)蛋白前體特異性結(jié)合,并形成銅藍(lán)蛋白。當(dāng)機(jī)體銅含量過高時, P型ATP酶將過剩的銅元素轉(zhuǎn)移到膽汁中排出,防止機(jī)體銅含量過高產(chǎn)生毒性[4]。ATP7B突變的最常見類型為錯義突變,P型ATP酶合成大量減少,機(jī)體過量的銅元素?zé)o法及時被排出體外,積累在肝臟和大腦等重要器官,威脅生命健康[5]。主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果、生化檢測、家族史和基因檢測等診斷肝豆?fàn)詈俗冃?。對于高度疑似肝豆?fàn)詈俗冃缘R床特點不典型的患者,為進(jìn)一步確診需要檢測ATP7B基因突變[6]。本研究分析總結(jié)了WD患者的臨床特征和ATP7B致病突變情況,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年1月～2022年12月我院診治的WD患者79例,男性40例,女性39例;年齡為4～71歲,平均年齡為(20.3±13.9)歲。符合中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的肝豆?fàn)詈俗冃栽\治指南的標(biāo)準(zhǔn),且符合以下各項的3項以上：(1)有肝病癥狀或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;(2)血清銅藍(lán)蛋白<0.2 g/L;(3)24 h尿銅>100 μg;(4)存在角膜K-F環(huán);(5)肝銅(干重)>250μg/g;(6)基因檢測結(jié)果顯示ATP7B基因突變;(7)有相關(guān)的家族病史。分型標(biāo)準(zhǔn)為：(1)肝型表現(xiàn)為肝臟損害,主要包括肝酶異常、肝功能不全、肝硬化等;(2)腦型表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、包括精神障礙、運動障礙、姿勢障礙、震顫麻痹等;(3)混合型表現(xiàn)為各種類型的癥狀組合。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)合并甲型或乙型肝炎病毒感染;(2)合并酒精性肝炎;(3)合并HIV感染;(4)肝細(xì)胞癌或肝移植史;(5)惡病質(zhì),出現(xiàn)嚴(yán)重的黃疸、腹水、肝性腦病等;(6)合并嚴(yán)重的其它器官器質(zhì)性病變。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會審查并批準(zhǔn),基因檢測經(jīng)患者或患者監(jiān)護(hù)人的同意,所有患者及其家屬均已簽署紙質(zhì)知情同意書。

1.2 血清檢測 使用瑞士Roche公司生產(chǎn)的Cobas ISE600型全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo);取血清,采用高通量基因測序法進(jìn)行基因檢測(華大基因檢測中心,中國),應(yīng)用ATP7B基因數(shù)據(jù)庫比對基因突變位點。

2 結(jié)果

2.1 三型WD患者一般資料比較 肝型患者初次發(fā)病年齡顯著小于腦型和混合型患者,而腦型患者出現(xiàn)K-F的比率顯著高于肝型和混合型患者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 三型WD患者一般資料(%)比較

2.2 三組實驗室指標(biāo)比較 肝型患者血清AST、ALT和銅藍(lán)蛋白水平顯著高于腦型或混合型患者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 三組實驗室指標(biāo)比較

2.3 三型基因突變位點分析 經(jīng)高通量基因測序分析,共檢出16個基因突變位點,混合型EX11、EX13/CDS13、EX16位點和EX18位點突變比例顯著高于其它兩型(P<0.05),而肝型EX13和EX8位點突變比例顯著高于其它兩型(P<0.05,表3)。

表3 三型基因突變位點分析

3 討論

肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叽蠖鄶?shù)在3～30歲之間起病,發(fā)病年齡跨度較大。有研究報道從不滿一周歲的嬰兒到超過70周歲的老人均可以發(fā)病。該病是常染色體隱性遺傳病,中樞神經(jīng)癥狀往往于肝功能損傷后出現(xiàn)[7]。大腦和肝臟是WD最常累及的部位[8]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和肝臟癥狀可以相繼出現(xiàn),也可以同時發(fā)生[9]。約半數(shù)WD在典型臨床表現(xiàn)出現(xiàn)前就已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的肝病,例如肝硬化,大多數(shù)患者在接受肝活檢病理學(xué)檢查時才首次被發(fā)現(xiàn)[10]。

不同的臨床分型之間發(fā)病年齡存在差異[11]。腦型患者平均發(fā)病年齡比肝型患者更晚[12]。本研究對各個不同分型的WD患者發(fā)病年齡進(jìn)行了比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)病變主要累及肝臟,即肝型患者發(fā)病年齡較腦型患者更年輕,且初次發(fā)病主要為青春期, 而累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的患者,即腦型患者于青壯年發(fā)病的比例更高。本研究對WD患者肝功能進(jìn)行了評估和分析,不同表型之間血清AST水平和ALT水平差異顯著,肝型患者肝臟酶學(xué)水平顯著高于其它表型患者。在正常情況下,處于生長發(fā)育期的青年血清ALP水平可能升高[13]。肝豆?fàn)詈俗冃詴煌潭葥p傷下丘腦-垂體-靶腺軸,甲狀旁腺激素水平顯著降低,導(dǎo)致骨代謝發(fā)生異常,出現(xiàn)ALP水平繼發(fā)性升高[14]。眾所周知,K-F環(huán)是肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩湫投怀龅难鄄刻卣餍员憩F(xiàn)。有研究表明,與肝型患者相比,腦型患者更容易出現(xiàn)K-F環(huán)[15]。通過對所有肝豆?fàn)詈俗冃曰颊逰-F環(huán)發(fā)現(xiàn)率進(jìn)行分析,我們發(fā)現(xiàn)本研究所有腦型患者均出現(xiàn)了K-F環(huán),這與另一項研究結(jié)果相一致[16]。銅藍(lán)蛋白的水平可用于診斷肝豆?fàn)詈俗冃?但特異性較差。有相關(guān)研究表明,10%～30%肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咩~藍(lán)蛋白水平無異常表現(xiàn)[17]。在我們的研究中,只有少部分患者銅藍(lán)蛋白水平處于正常范圍內(nèi),大部分患者有不同程度的下降。我們進(jìn)而分析了肝型、腦型和混合型患者銅藍(lán)蛋白降低是否存在統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果顯示,三種臨床分型患者之間銅藍(lán)蛋白水平存在顯著性差異。有研究表明,大約6%WD患者將逐漸進(jìn)展為肝功能衰竭,后者病情危重且進(jìn)展十分迅速,治療反應(yīng)慢,病死率極高[18]。這些患者具有以下特點：(1)肝功能嚴(yán)重受損;(2)銅藍(lán)蛋白水平極低;(3)發(fā)病年齡小;(4)肝臟酶學(xué)水平變化主要為AST水平升高為主;(5)盡管肝豆?fàn)詈俗冃曰疾÷薀o顯著的性別差異,但是有研究表明,肝豆?fàn)詈俗冃缘呐曰颊吒走M(jìn)展為肝功能衰竭。研究報道,部分WD患者還可以合并原發(fā)性膽管炎-自身免疫性肝炎重疊綜合征或乙型肝炎等嚴(yán)重的肝臟疾病,加重了病情。目前普遍認(rèn)為肝豆?fàn)詈俗冃灾饕峭ㄟ^血清過量的銅元素的毒性作用對肝臟造成損傷。研究表明,血清銅元素水平是診斷肝豆?fàn)詈俗冃赃M(jìn)展為肝功能衰竭的良好指標(biāo)[19]。血清銅元素水平與患者預(yù)后關(guān)系密切。銅元素水平越高,患者對治療的反應(yīng)越不敏感,預(yù)后越差。對于診斷明確的肝功能衰竭患者,應(yīng)及時使用青霉胺治療,將失代償期肝功能轉(zhuǎn)變?yōu)榇鷥斊诟尾?早期正確診斷肝豆?fàn)詈俗冃赃M(jìn)展為肝功能衰竭至關(guān)重要。

ATP7B突變形式多種多樣,主要為錯義突變、缺失突變、無義突變和插入突變等。ATP7B 突變主要為幾個高頻突變,同時可以伴有罕見的位點突變,種族差異十分顯著。在歐洲,WD患者H1069Q是最為常見的突變類型,R778L是亞洲WD患者最常見的突變類型。基因診斷是目前診斷WD較為可靠的檢查方法,經(jīng)過高通量檢測可以檢測到經(jīng)典的高頻突變位點,檢測還有助于發(fā)現(xiàn)新的突變位點。大約50%WD患者表現(xiàn)為復(fù)合型突變。有研究指出,復(fù)合突變患者臨床表現(xiàn)通常更加嚴(yán)重。本研究未進(jìn)一步研究疾病進(jìn)展,如轉(zhuǎn)變?yōu)楦喂δ芩ソ叩幕颊?基因突變情況。通過分析基變位點與臨床分型之間的關(guān)系,我們發(fā)現(xiàn)肝型、腦型與混合型患者基因突變位點不同。肝豆?fàn)詈俗冃曰颊呋騼?nèi)含子區(qū)突變可能具有致病性,但內(nèi)含子區(qū)基因突變與WD臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度是否具有一定的關(guān)系尚不十分明確[20]。在臨床診治WD患者過程中,應(yīng)當(dāng)重視對ATP7B內(nèi)含子區(qū)基因突變的研究。