慢性乙型肝炎患者二維剪切波肝臟彈性成像定量和外周血ALP/PLT比值的變化研究*

武雯雯,仇艷坤

肝纖維化是慢性肝病患者肝損傷與損傷修復(fù)共存的一種病理學(xué)狀態(tài)。肝纖維化程度越嚴(yán)重,肝組織和血管損傷也愈加嚴(yán)重[1,2]。針對部分慢性肝病患者的早期肝纖維化可實現(xiàn)逆轉(zhuǎn),甚至使肝纖維化徹底消失,反向過渡至病情穩(wěn)定的慢性肝病狀態(tài),預(yù)后改善[3]。因此,明確慢性肝病患者肝纖維化狀態(tài)更有助于后續(xù)制定針對性的臨床治療方案。二維剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)是一類非侵襲性超聲診斷方法,早期研究證實其檢測的肝彈性值變化可用于反映肝組織病變程度和肝纖維化[4]。堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)/血小板(platelet,PLT)比值作為肝功能和血液學(xué)指標(biāo),與肝病患者肝臟硬度檢測值的變化關(guān)系密切[5]。本研究分析了應(yīng)用SWE聯(lián)合ALP/PLT比值診斷慢性乙型肝炎(CHB)患者肝纖維化程度的效能,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年5月～2022年5月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院診治的CHB患者120例,女性52例,男性68例;年齡為28～63歲,平均年齡為(34.01±5.13)歲。符合慢性乙型肝炎防治指南和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會修訂的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》[6]的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤;(2)合并腎臟、肺等其他器官纖維化;(3)藥物性或酒精性肝損傷;(4)肝葉切除;(5)肝硬化;(6)哺乳或妊娠期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,患者簽署知情同意書。

1.2 肝活檢 所有受試者均接受經(jīng)皮肝活檢檢查,獲得肝組織長度≥1 cm,可見匯管區(qū)數(shù)量≥6個。經(jīng)石蠟包埋,常規(guī)切片,行HE和嗜銀染色。參考《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》[7]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝纖維分期。F1期為早期肝纖維化、F2期為出現(xiàn)顯著性肝纖維化、F3期為進(jìn)展期肝纖維化和F4期為早期肝硬化。

1.3 血液和血清指標(biāo)檢測 使用德國西門子股份有限公司生產(chǎn)的Advia Chenmistry XPT型全自動生化分析儀檢測血清ALP(武漢賽培生物科技有限公司);常規(guī)檢測全血PLT水平(美國HZb Science公司)。

1.4 SWE檢查 于肝穿刺1周前,使用美國GE公司生產(chǎn)的Logiq e9型超聲診斷儀(探頭頻率：1～6 MHz)及其配套設(shè)備檢查SWE。指導(dǎo)患者取仰臥位,上肢手臂抬高暴露肝區(qū),采用常規(guī)二維超聲檢查后切換SWE模式,叮囑患者吸氣并屏息4 s,完成SWE檢查。在檢查過程中避開肝臟內(nèi)管道結(jié)構(gòu),選擇3.0×4.0 cm感興趣區(qū)(region of interest,ROI),測量評估肝組織硬度的楊氏模量值,重復(fù)測量>3次,取中位測量結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 肝組織病理學(xué)檢查情況 在120例CHB患者中,經(jīng)肝組織病理學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)F0/F1期38例(31.7%),F2期32例(26.7%),F3期32例(26.7%)和F4期18例(15.0%)。

2.2 不同肝纖維化分期的CHB患者楊氏模量值和ALP/PLT比值水平比較 不同肝纖維化組血清ALP、血PLT和ALP/PLT比值及楊氏模量值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),顯示出隨著肝纖維化分期加重,血清ALP水平升高,外周血PLT計數(shù)降低,而ALP/PLT比值和楊氏模量值水平也逐漸升高(P<0.05,表1)。

表1 不同肝纖維化分期患者楊氏模量值和ALP/PLT比值比較

2.3 楊氏模量值和ALP/PLT比值與肝纖維化分期的相關(guān)性分析情況 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示,楊氏模量值和ALP/PLT比值與肝纖維化分期均呈顯著性正相關(guān)(r=0.79,P<0.05;r=0.75,P<0.05,圖1)。

圖1 楊氏模量值和ALP/PLT比值與CHB患者肝纖維化分期的相關(guān)性分析

3 討論

肝纖維化是慢性肝炎患者向肝硬化發(fā)展過程中的必經(jīng)階段。隨著肝組織纖維修復(fù)與損傷失衡比例的逐漸增大,患者病情呈現(xiàn)進(jìn)展?fàn)顟B(tài),可持續(xù)發(fā)展為進(jìn)展期肝纖維化和早期肝硬化,對肝組織造成不可逆性損傷[8,9]。相關(guān)研究表明[10,11],針對F1～F2期肝纖維化患者實施及時有效的治療方案可最大程度地逆轉(zhuǎn)肝纖維化,而針對F3～F4期肝纖維化患者制定肝硬化預(yù)防性治療方案將有助于改善患者的預(yù)后。目前,臨床上針對肝纖維程度的診斷以肝穿刺活檢為金標(biāo)準(zhǔn),有一定的創(chuàng)傷,臨床應(yīng)用受限[12,13]。超聲SWE檢查及血液ALP/PLT比值水平檢測可重復(fù)性強(qiáng),更有利于完成臨床連續(xù)跟蹤檢測,臨床應(yīng)用價值較大。

SWE檢查是一類以物理彈性成像技術(shù)為理論基礎(chǔ),通過聲輻射力脈沖的多點聚焦作用捕捉肝組織病理狀態(tài)的剪切波圖像,且可通過楊氏模量值定量映射檢查結(jié)果,具有簡便、快速且醫(yī)療經(jīng)濟(jì)成本低的優(yōu)點,早期臨床研究其輔助診斷乙型肝炎患者肝纖維化的效能較高[14,15]。對76例CHB患者研究后發(fā)現(xiàn),SWE輔助診斷乙型肝炎患者肝纖維化的AUROCs為0.89[16]。在一種基于超聲的定量成像方法(諧波運動彈性成像)研究發(fā)現(xiàn),楊氏模量值在不同程度的纖維化小鼠模型和患者均表現(xiàn)出較好的診斷價值[17]。人體不同器官、組織間纖維化病變的發(fā)生、發(fā)展可能存在類似的病理學(xué)變化特征,故結(jié)合近些年國內(nèi)外關(guān)于肝纖維化研究的報道,我們嘗試驗證不同病理學(xué)進(jìn)展階段的肝纖維化患者是否存在楊氏模量值的差異。ALP/PLT比值是反映肝炎患者肝功能水平的血液學(xué)指標(biāo)。通過對全球不同地區(qū)的1615名原發(fā)性膽汁性膽管炎患者診療數(shù)據(jù)和預(yù)后因素的分析發(fā)現(xiàn),ALP和PLT均是早期膽汁性膽管炎過渡到中期膽汁性膽管炎的獨立影響因素[18],認(rèn)為血液指標(biāo)ALP和PLT的變化均可能與肝病患者的肝組織病理性進(jìn)展密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌患者ALP/PLT比值也有顯著的變化,且伴隨肝功能損傷程度的加重[19]。ALP水平逐漸升高而PLT計數(shù)逐漸降低,進(jìn)一步證實了ALP/PLT比值與肝組織病理性進(jìn)展的相關(guān)性。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上,采用SWE及ALP/PLT比值作為研究指標(biāo),嘗試分析SWE及ALP/PLT比值與CHB患者肝纖維化程度的關(guān)系,結(jié)果顯示,F1期患者ALP、ALP/PLT比值及楊氏模量值水平最低,PLT計數(shù)最高,而F2期、F3期和F4期患者依次改變,表明隨著慢性肝病患者肝纖維化程度的加重,血清ALP和ALP/PLT比值及楊氏模量值可能在一定區(qū)間內(nèi)表現(xiàn)出升高的趨勢,PLT水平則表現(xiàn)出降低趨勢。隨著慢性肝病患者肝組織纖維化程度不斷加重,肝組織應(yīng)變及應(yīng)力差距增大,從而導(dǎo)致肝臟超聲SWE信號表現(xiàn)逐漸增強(qiáng)[20,21]。此外,隨著慢性膽汁性肝病患者肝纖維化程度的加重,肝膽系統(tǒng)功能損傷加重,膽汁無法排除,可能引起ALP水平升高及PLT計數(shù)降低[22-25]。本研究結(jié)果顯示,楊氏模量值和ALP/PLT比值水平均與CHB患者肝纖維化分期呈顯著正相關(guān),進(jìn)一步證實隨著慢性肝病患者肝纖維化程度的加重,楊氏模量值及ALP/PLT比值水平均隨之升高。本研究分析顯示,楊氏模量值和ALP/PLT比值均與CHB患者肝纖維化F1期、F2期、F3期和F4期存在顯著性正相關(guān),提示應(yīng)用楊氏模量值聯(lián)合ALP/PLT比值可能被用于評估CHB患者肝纖維化程度。因此,本研究組將在未來的研究中嘗試擴(kuò)大應(yīng)用楊氏模量值及ALP/PLT比值變化診斷慢性肝病患者肝纖維化程度,對分析患者病情進(jìn)展具有一定的指導(dǎo)意義。

本研究存在一些不足之處,其一為本研究系單中心研究,各分期的肝纖維化患者例數(shù)較少;未分析影響楊氏模量值的因素,臨床上的很多干擾因素可能影響其檢測結(jié)果的穩(wěn)定性;ALP/PLT比值變化也可能受到一些因素的影響。

綜上所述,采用超聲檢測肝臟楊氏模量值及檢測血液ALP/PLT比值對判斷CHB患者肝纖維化分期有幫助,應(yīng)用它們診斷顯著性肝纖維化可能對臨床作出診治決定有幫助。臨床上,對肝纖維化的早期診斷顯得越來越重要,因為除了病因治療外,及時阻斷肝纖維化進(jìn)展對阻斷肝硬化和肝癌的發(fā)生,改善預(yù)后非常重要,因而成為基礎(chǔ)和臨床研究的焦點。