高危前列腺癌圍手術期綜合治療專家共識（2023年版）

中國抗癌協(xié)會男性生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會

前列腺癌是國內(nèi)外常見的惡性腫瘤。相關診療指南［1］建議將前列腺癌按照多種風險因素進行分層，作為指導不同危險分層治療決策的基礎以及預測確切性治療后復發(fā)風險的依據(jù)。在新診斷的臨床局限性前列腺癌中，15% ～ 20%的患者屬于高危階段［2］。這類患者以根治性手術或根治性放療為主，并同時輔助進行18 ～ 36個月的雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT），能有效地改善患者預后，但依然有超過50%的高危前列腺癌患者會在10年內(nèi)不可避免地出現(xiàn)生化復發(fā)。研究［2-4］提示10年內(nèi)死于前列腺癌的患者中有66%來自高危前列腺癌。

盡管為了避免或降低局部治療后較高的復發(fā)風險，新輔助治療是當前高危前列腺癌患者值得積極嘗試的治療策略，但對于手術前是否進行新輔助治療仍然存在爭議。近年來隨著新藥的不斷研發(fā)，新輔助治療在高危前列腺癌領域中的應用取得一定成果。本課題組召集相關專家，通過查閱文獻，針對高危前列腺癌圍手術期的新輔助治療和術后輔助治療進行探索、討論，旨在為臨床醫(yī)師開展高危前列腺癌患者圍手術期的治療提供指導意見。

本共識已在國際實踐指南注冊平臺（International Practice Guideline Registry Platform，IPGRP）上注冊，注冊號為PREPARE-2023CN452。

1 共識的制定方法

1.1 共識專家構成

共有78名來自上海、山東、四川、黑龍江、遼寧、吉林、北京、天津、陜西、江蘇、浙江、福建、江西、廣東、廣西、內(nèi)蒙古、新疆等23個省市自治區(qū)，33個不同城市的專家參與問卷咨詢與調研，所有的專家均具有泌尿外科一線臨床實踐經(jīng)驗，98.7%（77/78）的專家來自三級甲等醫(yī)院。

1.2 文獻檢索方法

檢索的英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase和Cochrane Library，中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2023年7月10日，英文文獻檢索詞主要包括prostate cancer、high-risk、perioperative、comprehensive treatment、expert consensus management、therapeutic strategies、preoperative、postoperative、multimodal therapy、adjuvant therapy、neoadjuvant therapy、radiotherapy、hormone therapy；中文文獻檢索詞主要包括高危前列腺癌、前列腺癌、圍手術期、綜合治療、專家共識、治療策略、術前新輔助治療、術后輔助治療、多模式治療。對于前列腺癌的新輔助治療和術后輔助治療的有效性、安全性、評估指標，我們納入了系統(tǒng)評價、meta分析、隨機對照試驗、隊列調查、病例對照調查和病例報告等類型的文獻，同時也包括與高危前列腺癌相關的指南、共識和綜述。我們排除了非中英文、學位論文、索引、無法獲得完整版本及重復發(fā)表的文獻。經(jīng)過文獻的搜尋、篩選和證據(jù)匯總后，開始編寫初步的草稿。

1.3 德爾菲問卷調查法

采用德爾菲問卷調查法就高危前列腺癌圍手術期綜合治療進行專家函詢。投票設置“非常同意”、“基本同意”、“不確定或不同意”3個選項，專家可對每個章節(jié)提出修改意見。每次調查結束后，根據(jù)專家的反饋意見對“稿件”進行修改或增補。參考相關共識形成方法，若同意率（即選擇“非常同意”或“基本同意”的專家人數(shù)比例）≥75%則認為該章節(jié)達成共識。

1.4 證據(jù)分級方法

專家小組對證據(jù)和共識的分類采用推薦意見分級的評估、制定及評價（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation，GRADE）系統(tǒng)［5］（表1）。

表1 GRADE系統(tǒng)的證據(jù)質量與推薦強度分級

2 結果

2.1 問卷收集情況

共開展了2次問卷調查，78名專家參與問卷填寫，收集了89條專家建議。匯總分析2次問卷數(shù)據(jù)，基于審核專家的一致意見，刪除了部分內(nèi)容，調整或增加專家意見，最終納入本共識的內(nèi)容均達成共識，最后經(jīng)審核并部分修改后定稿。

2.2 共識達成情況

2.2.1 高危前列腺癌的定義

根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會及美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡等前列腺癌指南描述，前列腺癌的危險分層模型主要依據(jù)患者的血清前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）水平、穿刺活檢的Gleason評分及臨床TNM分期進行劃分［6］。本共識中，高危前列腺癌包括器官局限性高危/極高危前列腺癌和局部進展性前列腺癌。高危/極高危具體定義為PSA＞20 ng/mL、活檢Gleason評分≥8分、臨床T分期為cT2c期或以上，3項指標至少具備其中之一，且沒有遠處轉移。局部進展通常指僅盆腔淋巴結轉移［1，7-8］。

2.2.2 圍手術期新輔助藥物治療的理論依據(jù)

常見惡性腫瘤（如乳腺癌、卵巢癌等）中已有大量研究證實針對高?；颊?，新輔助治療能改善患者預后，延長患者疾病無進展生存期（progression-free survival，PFS）乃至總生存期（overall survival，OS）［9-10］。高危前列腺癌同樣存在惡性程度高、分期偏晚等特征，且可能存在影像學檢查尚無法發(fā)現(xiàn)的微轉移［11］。因此，術前新輔助藥物治療的對象，通常指具備有效的局部手術治療方案的惡性腫瘤患者，在確切的局部治療前采用誘導治療，能減輕術前的腫瘤負荷、降低手術難度、減少切緣陽性發(fā)生率，同時治療潛在的微轉移，避免或延緩局部治療后較高的復發(fā)風險。高危前列腺癌術前新輔助藥物治療的時長尚無定論，以3 ～ 6個月為主，需要通過術前再次影像學評估［磁共振成像、全身骨掃描、正電子發(fā)射計算機體層顯像（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）等］、直腸指診及血清PSA變化綜合判斷新輔助治療效果。以病理學完全緩解（pathological complete response，pCR）為目標的新輔助治療療程通常以6個月為妥。

2.2.3 一代抗雄激素藥物為主的新輔助治療

20世紀90年代開始，比卡魯胺、氟他胺等一代抗雄激素藥物，與常見ADT藥物一起廣泛用于晚期前列腺癌治療。一代抗雄激素藥物為主的新輔助治療高危前列腺癌主要循證醫(yī)學證據(jù)見表2。在新輔助治療階段，也有進行不同藥物間組合治療的研究報道。Meta分析［12］結果顯示，ADT聯(lián)合一代抗雄激素藥物治療能夠使前列腺體積縮小和PSA水平下降，腫瘤組織內(nèi)雄激素水平下降，切緣陽性率及臨床分期降低，精囊侵犯減少，以及淋巴結轉移侵襲減少。

中長期隨訪預后情況方面，Gravina等［13］的研究報告首次提示新輔助治療對比即刻手術組，PSA復發(fā)升高率差異無統(tǒng)計學意義，也無法延長無生化復發(fā)時間或改善OS［12，14］。隨后，一項針對1 170例高危前列腺癌行根治性手術患者的回顧性研究［15］提示新輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合術后輔助放療能降低前列腺癌的死亡風險，5年特異死亡率降低到2.3%（對照組為7.5%）。因此，單一新輔助一代抗雄激素藥物治療對中長期預后的改善尚未達成廣泛共識。

2.2.4 新型雄激素受體信號抑制劑（androgen receptor signalling inhibitors，ARSI）為主的新輔助治療

新型ARSI包括CYP17酶抑制劑（阿比特龍）、二代抗雄激素藥物（恩扎盧胺、阿帕他胺、瑞維魯胺、達羅他胺），是近年來推出的對于前列腺癌不同疾病階段有治療效果的新型內(nèi)分泌治療藥物。在轉移性激素敏感、轉移性去勢抵抗及非轉移性去勢抵抗階段，研究證實ADT聯(lián)合新型ARSI藥物治療顯示出實質性的生存獲益，能延緩前列腺癌患者影像學進展，減輕疼痛和延緩PSA復發(fā)，并延長患者生存期［16］。

在新輔助藥物治療領域，伴隨藥物研發(fā)和臨床運用，越來越多的證據(jù)顯示ADT聯(lián)合新型ARSI治療，不僅有助于縮瘤降期、降低手術難度、減少切緣陽性［17］，也能改善患者的PFS［18］。

2.2.4.1 ADT聯(lián)合一種新型ARSI藥物

目前常用新輔助內(nèi)分泌治療方案以ADT聯(lián)合單一新型ARSI藥物為主。幾乎所有已知的新型ARSI藥物都在新輔助治療方案中進行了探索。

⑴ ADT聯(lián)合阿比特龍

早在2014年就首次有研究［19］探索了ADT聯(lián)合阿比特龍+潑尼松的術前新輔助內(nèi)分泌治療方案，與單獨ADT治療相比，聯(lián)合用藥能夠顯著降低患者前列腺組織內(nèi)的雄激素水平。ADT聯(lián)合阿比特龍治療高危前列腺癌主要循證醫(yī)學證據(jù)見表3。使用3個月，pCR率及最小腫瘤殘留（minimum tumor residual，MRD）率等前列腺腫瘤負荷指標降低48%，切緣陽性率降低到19%；使用6個月腫瘤負荷降低率達62%，切緣陽性率降低到10%。2019年報道65例高危前列腺癌ADT聯(lián)合阿比特龍+潑尼松對比ADT單藥的研究［20］，3個月新輔助內(nèi)分泌治療顯著縮小腫瘤體積，降低腫瘤細胞密度。長期隨訪結果顯示，聯(lián)合治療后腫瘤體積越小的患者，生化復發(fā)（biochemical recurrence，BCR）率越低，有力證實ADT聯(lián)合阿比特龍+潑尼松聯(lián)合治療能改善無生化復發(fā)生存時間。值得注意的是，與單獨ADT治療相比，患者對聯(lián)合治療的耐受性良好，沒有增加根治手術的并發(fā)癥。

表3 ADT聯(lián)合阿比特龍治療高危前列腺癌患者的主要循證醫(yī)學證據(jù)

⑵ ADT聯(lián)合恩扎盧胺

ADT聯(lián)合恩扎盧胺治療高危前列腺癌主要循證醫(yī)學證據(jù)見表4。2017年一項納入48例中高危前列腺癌患者的研究［21］比較了恩扎盧胺單藥與恩扎盧胺聯(lián)合ADT及度他雄胺的新輔助治療的效果?；颊咴诮邮?個月的治療后行根治手術，結果顯示，恩扎盧胺單藥組，患者均未實現(xiàn)pCR，9例（36%）實現(xiàn)MRD；聯(lián)合治療組，23例患者中1例（4.3%）實現(xiàn)pCR，17例（73.9%）實現(xiàn)MRD，明顯優(yōu)于單藥治療組。

表4 ADT聯(lián)合恩扎盧胺治療高危前列腺癌患者的主要循證醫(yī)學證據(jù)

⑶ ADT聯(lián)合阿帕他胺

ADT聯(lián)合阿帕他胺治療高危前列腺癌主要循證醫(yī)學證據(jù)見表5。2022年小型單中心NEAR試驗［22-23］研究30例中高危前列腺癌患者在根治術前接受3個月ADT聯(lián)合阿帕他胺新輔助治療的效果，提示術前新輔助阿帕他胺治療，對患者的整體健康和生活質量評分沒有負面影響，但12周的治療尚未達到pCR的主要終點，同時考慮該研究的病例數(shù)較少，用藥時長較短，因此證據(jù)等級不高。目前關于阿帕他胺大型的隨機、對照、Ⅲ期試驗（PROTEUS）正在進行中，計劃招募2 500例高危前列腺癌受試者，主要終點為pCR率和無轉移生存期（metastasis-free survival，MFS），預計2024年完成最后數(shù)據(jù)錄入，2027年發(fā)布初步隨訪結果［24］。

表5 ADT聯(lián)合阿帕他胺治療高危前列腺癌患者的主要循證醫(yī)學證據(jù)

⑷ ADT聯(lián)合瑞維魯胺

瑞維魯胺作為國內(nèi)原研的新型ARSI藥物，能有效抑制雄激素受體核轉位及轉錄活性、前列腺癌細胞的增殖和PSA分泌，且血腦屏障滲透率較低。ADT聯(lián)合瑞維魯胺治療高危前列腺癌主要循證醫(yī)學證據(jù)見表6。根據(jù)CHART研究［25］，ADT聯(lián)合瑞維魯胺在轉移性激素敏感前列腺癌患者中運用，瑞維魯胺組的2年影像PFS（radiographic PFS，rPFS）率為72.3%，比卡魯胺組為50.0%；2年OS率為81.6%，比卡魯胺組為70.3%。提示瑞維魯胺能顯著提高中位rPFS，明顯延長了患者的OS。

表6 ADT聯(lián)合瑞維魯胺治療高危前列腺癌患者的主要循證醫(yī)學證據(jù)

隨后，2021年啟動了ADT聯(lián)合瑞維魯胺在局限高?；蚓植客砥谇傲邢侔┗颊邍中g期的多中心、隨機、對照、雙盲的Ⅲ期臨床研究（NCT05009290），主要研究目的是通過pCR率和MFS來評價ADT聯(lián)合瑞維魯胺治療局限高?；蚓植客砥谇傲邢侔┗颊叩挠行?，并探索PSA應答率、切緣陽性率、至BCR時間等關鍵指標。計劃入組1 256例患者，是目前針對中國人群研究人數(shù)最多的新輔助治療新藥試驗，其結果對中國前列腺癌患者的治療最有指導意義。目前仍在患者招募中，預估2023年底初步得出相關結論?？紤]到瑞維魯胺在轉移性激素敏感階段良好的治療效果［25］，它在新輔助治療階段中的療效值得期 待。

2.2.4.2 ADT聯(lián)合兩種新型ARSI藥物

⑴ ADT聯(lián)合阿比特龍+阿帕他胺

ADT聯(lián)合阿比特龍+阿帕他胺治療高危前列腺癌主要循證醫(yī)學證據(jù)見表7。Graham等［26］探索了20例患者新輔助治療接受12周的ADT聯(lián)合阿帕他胺+阿比特龍的單臂研究，結果顯示，1例患者實現(xiàn)pCR，6例患者實現(xiàn)MRD，治療耐受性良 好。

表7 ADT聯(lián)合阿比特龍+阿帕他胺治療高危前列腺癌患者的主要循證醫(yī)學證據(jù)

但采用RCT后結論不一。65例高危前列腺癌患者被隨機分配接受6個月的ADT聯(lián)合阿帕他胺或ADT聯(lián)合阿比特龍+阿帕他胺治療。阿帕他胺和阿比特龍都是新型內(nèi)分泌治療藥物，但與ADT聯(lián)合阿帕他胺的患者相比，雙重新型ARSI聯(lián)合治療組在pCR和MRD方面并未觀察到明顯的病理學檢查結果有所改善（9.7%vs15.6%）［20］。進一步調整治療方案，118例高危前列腺癌患者隨機分配接受ADT聯(lián)合阿比特龍或ADT聯(lián)合阿比特龍+阿帕他胺。同樣在兩個隊列之間的pCR和MRD方面差異無統(tǒng)計學意義（20%vs22%），提示通過雙重新型ARSI藥物治療相比單一新型ARSI治療并沒有帶來明顯的病理學改善［27］。

⑵ ADT聯(lián)合阿比特龍+恩扎盧胺

ADT聯(lián)合阿比特龍+恩扎盧胺治療高危前列腺癌主要循證醫(yī)學證據(jù)見表8。McKay等［28］探索了中高危前列腺癌患者接受ADT聯(lián)合阿比特龍+恩扎盧胺對比ADT聯(lián)合恩扎盧胺的療效。結果顯示，雖然2種新型ARSI聯(lián)合治療組患者的pCR/MRD率更高（30%vs16%），但差異無統(tǒng)計學意義，PSA反應率方面兩組結果相似，術中和術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。

表8 ADT聯(lián)合阿比特龍+恩扎盧胺治療高危前列腺癌患者主要的循證醫(yī)學證據(jù)

共識專家組討論認為，2種新型ARSI藥物聯(lián)合治療較單一新型ARSI治療并不具備病理學反應及預后方面的優(yōu)勢，當前階段不推薦在新輔助階段使用2種新型ARSI藥物聯(lián)合進行治療。

2.2.5 ADT聯(lián)合化療、其他藥物的新輔助治療

有證據(jù)［29-30］表明，多西他賽靜脈化療和內(nèi)分泌治療的組合對高危前列腺癌具有協(xié)同增效的作用。ADT聯(lián)合化療、其他藥物的新輔助治療高危前列腺癌主要循證醫(yī)學證據(jù)見表9。一項針對177例高危前列腺癌的研究［31］結果顯示，新輔助化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療組有6例（6/42，14%）患者出現(xiàn)BCR，中位時間19個月；優(yōu)于新輔助內(nèi)分泌治療組（BCR率為47%，中位時間13個月）和即刻手術組（BCR率為81%，中位時間9個月）。

表9 ADT聯(lián)合化療、其他藥物的新輔助治療高危前列腺癌患者的主要循證醫(yī)學證據(jù)

大型Ⅲ期PUNCH試驗［32］納入788例高危前列腺癌患者，比較單純根治性前列腺切除術與手術前新輔助ADT聯(lián)合6個周期多西他賽靜脈化療的數(shù)據(jù)。結果顯示，新輔助聯(lián)合治療組的手術切緣陽性降低（18%vs45%），淋巴結陽性率減少（19%vs27%），病理學分期為T分期降期（60%vs77%) 。長期隨訪結果提示，3年無BCR率這一主要研究終點差異無統(tǒng)計學意義（新輔助聯(lián)合治療組為89%，對照組為84%），但其10年OS率存在生存獲益，死亡風險下降39%。

共識專家組討論認為，術前新輔助化療對降期縮瘤、降低手術難度等方面有積極影響，尤其對術前明確有內(nèi)臟及淋巴結轉移的患者有明顯獲益。但目前尚沒有足夠證據(jù)支持術前新輔助化療對患者預后的改善作用，還需要更長的研究時間以及在更大的研究人群中進行探索。

其他一些如多腺苷二磷酸核糖聚合酶（polyadenosine diphosphate ribose polymerase，PARP）抑制劑、前列腺特異性膜抗原標記的核素镥177（Lutetium177-prostate specific membrane antigen，177Lu-PSMA）等既往用于轉移性去勢抵抗型前列腺癌治療的藥物，也在圍手術期新輔助治療階段運用過程中進行了療效和安全性的探索。目前多數(shù)處于患者招募和治療過程的注冊研究中，有研究報道將氟唑帕利聯(lián)合阿比特龍用于術前新輔助治療24周，相關藥物不良反應包括貧血、低鉀血癥和肝功能障礙，患者總體圍手術期耐受性良好，但由于隨訪時間較短，尚未明確對生存預后的影響［33］。

2.2.6 術前新輔助治療的效果評價

OS是評價治療效果的最佳指標，但前列腺癌患者需要較長時間隨訪，且存在多線治療的影響。MFS是這類患者OS的良好替代指標，但也需要注意高危患者根治術后輔助治療的影響［16］。高危前列腺癌患者術前新輔助治療的療效評價的主要循證醫(yī)學證據(jù)見表10。

表10 高危前列腺癌患者術前新輔助治療的療效評價的主要循證醫(yī)學證據(jù)

多數(shù)新輔助治療的療效評價主要依據(jù)術后組織標本的病理學變化。最主要的病理學評估指標為pCR率。pCR的定義是新輔助治療后行根治手術的病理學標本中未見到任何腫瘤殘留，相比于其他瘤種的新輔助治療后pCR率可達10% ～ 20%，前列腺癌的pCR率較低，往往小于5%［34］。因此，通常需要pCR聯(lián)合采用其他指標共同完成前列腺癌新輔助治療效果的評價。目前最常用的指標為MRD，其定義為新輔助治療后仍殘存于體內(nèi)的微小癌病灶直徑≤5 mm。MRD的優(yōu)點在于可以從一定程度上通過根治性前列腺切除術（radical prostatectomy，RP）術后前列腺病理學層面反映新輔助治療效果，但也存在不足，主要在于患者術前腫瘤負荷存在差異，因此術后觀測MRD值無法真實評估新輔助內(nèi)分泌治療的效果。同時腫瘤如呈多灶性分布，則評價MRD值存在一定困難，無法使用≤5 mm的方法去評估多病灶，并且MRD值無法體現(xiàn)新輔助治療的縮瘤效果。因此，另一指標“腫瘤降期”亦可納入對新輔助治療的評估，因其在縮瘤療效的評價上具備優(yōu)勢，通過對比治療前后T分期，可反映治療效果［28］。同時，還有學者使用術后前列腺病理組織形態(tài)預測患者預后，進而評價新輔助治療的效果［35］，其主要是將RP術后組織病理學形態(tài)分為3類：未見腫瘤細胞或孤立細胞、孤立或融合腺體結構、篩狀腫瘤結構及導管內(nèi)癌。結果顯示，3組在預后方面差異有統(tǒng)計學意義，并且最后一組患者BCR率明顯高于前兩組。另外，ARNEO研究［36］顯示，PSMA PET可用于評估和預測新輔助內(nèi)分泌治療后的病理學結局，為新輔助治療效果的評估提供了新方法。

2.2.7 術后輔助治療

高危前列腺癌單行手術治療難以完全控制疾病進展，腫瘤復發(fā)率高。術后輔助治療包括內(nèi)分泌治療和（或）放療，目的是消滅術后瘤床的殘余病灶、殘余陽性淋巴結及其他部位的微小轉移灶，提高患者的長期生存率。

2.2.7.1 輔助內(nèi)分泌治療

RP術后，輔助內(nèi)分泌治療能顯著改善高危前列腺癌患者的預后［37］。

輔助內(nèi)分泌治療高危前列腺癌患者的主要循證醫(yī)學證據(jù)見表11。即刻輔助內(nèi)分泌治療較延遲內(nèi)分泌治療能夠顯著改善pN1期患者的OS率［38］。一項前瞻性研究［39］納入481例（Gleason評分≥8；pT3-4期，pN+期）接受輔助內(nèi)分泌治療的高危前列腺癌患者，平均隨訪11.2年，10年OS率為87%，無病生存（disease-free survival，DFS）率為72%。一項回顧性研究［40］分析372例接受術后輔助內(nèi)分泌治療的患者，其中160例pT3b期患者，5和10年的無生化進展生存率分別為80.91%和62.68%；64例pT4期患者，5和10年的無生化進展生存率分別為68.82%和49.78%。因此，建議對高危前列腺癌患者根治術后即刻行長期輔助內(nèi)分泌治療。目前國內(nèi)外相關指南及文獻對即刻輔助內(nèi)分泌治療缺乏明確的定義，且各臨床研究報道的輔助治療時長不盡相同。本共識專家組推薦輔助治療在根治術后開始，至少維持18個月。

表11 輔助內(nèi)分泌治療高危前列腺癌患者的主要循證醫(yī)學證據(jù)

2.2.7.2 輔助放射治療

pT3-4期的前列腺癌患者根治術后的生化復發(fā)、臨床進展及腫瘤特異性死亡風險較高。針對根治術后切緣陽性、pT3-4期等不良預后病理學特征，或伴有PSA持續(xù)存在（PSA無法降至0.1 ～ 0.2 ng/mL）的患者予以即刻輔助放療可顯著提高DFS和OS［41-42］。輔助放射治療高危前列腺癌患者的主要循證醫(yī)學證據(jù)見表12。另一項對超過26 000例患者的回顧性隊列分析［43］發(fā)現(xiàn)，對RP術后具有不良特征的患者（Gleason 8 ～ 10，pT3-4期，pN1期）進行術后輔助放療可顯著降低患者死亡風險。此外，近期發(fā)表的3項RCT［44-46］對比了即刻輔助放療與早期挽救性放療的生存獲益，結果顯示，在隨訪4.90 ～ 6.25年時，兩組患者的PFS差異無統(tǒng)計學意義；但研究中缺乏分層分析的數(shù)據(jù)及長期OS數(shù)據(jù)。因此，本共識專家組僅建議對前列腺癌根治術后具有預后不良的病理學特征（pT3-4期或切緣陽性等）的患者進行即刻輔助外放射治療；對于復發(fā)高危因素較少、便于密切監(jiān)測的患者，可推遲輔助放療，必要時接受早期挽救性放療。

表12 輔助放射治療高危前列腺癌患者的主要循證醫(yī)學證據(jù)

表13 主動觀察及其他輔助治療高危前列腺癌患者的主要循證醫(yī)學證據(jù)

pN1期患者RP術后，對具有不良預后病理學特征（如分期≥pT3期、Gleason評分≥9、≥2枚陽性淋巴結或陽性切緣）的患者施行輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合放療，相比于觀察/單純內(nèi)分泌治療，可顯著改善患者的OS。但沒有任何不良病理學特征的患者不能從輔助聯(lián)合治療中獲益［47］。因此，本共識專家組建議對前列腺癌患者根治術后pN1期伴有不良預后病理學特征的患者可選擇內(nèi)分泌治療聯(lián)合放療。

2.2.7.3 主動觀察及其他輔助治療

雖然高?；颊咝g后進行輔助治療可顯著改善預后，但仍有研究對風險因素較少的這類患者是否需要接受輔助治療提出不同的看法。一項系統(tǒng)綜述［48］顯示，不良預后風險較低（僅1枚淋巴結陽性且Gleason評分＜8，切緣陰性）的pN1期前列腺癌患者在根治術后選擇主動觀察及生化復發(fā)后的挽救性治療也可獲得令人滿意的結果，10年的腫瘤特異生存（cancer-specific survival，CSS）率可達72%，OS率達60%。另有研究［49-50］表明，分期為pT3-4期的前列腺癌患者根治術后，如伴有不良病理學特征，術后即刻放療是否能夠獲益仍存在爭議。對于高危復發(fā)因素較少、便于密切監(jiān)測的患者，可推遲輔助放療，必要時接受術后早期挽救性放療。因此，建議對于不良預后風險較低的高危前列腺癌根治術后患者也可行主動觀察及生化復發(fā)后的挽救性治 療。

一項Ⅲ期RCT［51］探索術后多西他賽輔助化療在局部晚期前列腺癌患者中的價值，結果顯示，術后輔助化療并不能帶來任何腫瘤相關生存獲益，且同時增加不良反應。

3 總結

目前有一系列臨床研究探索新型內(nèi)分泌治療藥物在局部晚期前列腺癌術后輔助治療中的效果，如INNOVATE NRG-GU008試驗探索阿帕他胺術后輔助治療在該類人群中的價值，EMBARK試驗研究恩扎盧胺在挽救性治療中的意義［52］。我們也期待會有不錯的結果，以期為局部進展期前列腺癌患者的術后輔助治療提供更多選擇。本共識的制訂希望能為廣大臨床醫(yī)師對高危前列腺癌患者開展圍手術期的治療提供依據(jù)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

本文作者承諾：作者間、作者與審稿人間、與指南/共識中出現(xiàn)的藥物或器械廠商之間無利益沖突；本共識制訂過程中無第三方進行贊助。