美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南、美國(guó)放射學(xué)會(huì)及中國(guó)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)單獨(dú)及聯(lián)合BRAFV600E突變?cè)诩谞钕偌?xì)胞學(xué)意義不明確的非典型性或?yàn)V泡性病變的診斷價(jià)值

林 宇，羅渝昆，李 杰，任秀昀，王宏偉

1解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 2病理科 3超聲診斷科，北京 100853 4中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院超聲診斷科，海南三亞 572013 5中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心病理科，北京 100048

甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中較為常見(jiàn)(20%～76%)，其中7%～15%為惡性腫瘤[1]。細(xì)針穿刺(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)有效且可靠的方法[2]。盡管FNA有很多優(yōu)點(diǎn)，但也有一定的局限性，其中7%～10%的FNA結(jié)節(jié)歸為Bethesda Ⅲ類(lèi)，包括意義不明確的細(xì)胞非典型性或?yàn)V泡性病變，甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告系統(tǒng)評(píng)估這類(lèi)結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)為15%～30%[3-4]，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)指南建議對(duì)這類(lèi)結(jié)節(jié)重復(fù)FNA以指導(dǎo)臨床決策，然而，重復(fù)FNA會(huì)產(chǎn)生大量細(xì)胞學(xué)意義不明確的非典型性或?yàn)V泡性病變(atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance，AUS/FLUS)結(jié)果和高假陰性率，因此并不是一個(gè)合適的解決方案[5]。二維超聲是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最常用的影像學(xué)方法，近年來(lái)，多種甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyroid Imaging Reporting and Data System，TIRADS)被廣泛應(yīng)用，包括2015年美國(guó)ATA指南[6]、2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)發(fā)布的美國(guó)放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(American College of Radiology Thyroid Imaging Report and Data System，ACR-TIRADS)[7]及2020年Zhou等[8]提出適合中國(guó)臨床實(shí)踐的中國(guó)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Chinese Thyroid Imaging Reporting and Data System，C-TIRADS)，這些不同分級(jí)系統(tǒng)可靠的診斷性能在一定程度上有效減少了不必要的活檢和良性結(jié)節(jié)的過(guò)度治療。BRAFV600E突變是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)中最常見(jiàn)的基因變異，占所有基因突變的28%～83%[9]，有研究試圖將FNA、超聲和BRAFV600E突變結(jié)合起來(lái)預(yù)測(cè)PTC[2，10]，但較少有研究對(duì)比分析不同超聲分級(jí)系統(tǒng)聯(lián)合BRAFV600E突變對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，尤其是AUS/FLUS結(jié)節(jié)。因此，本研究旨在比較ATA指南、ACR-TIRADS、C-TIRADS單獨(dú)及聯(lián)合BRAFV600E突變?cè)贏(yíng)US/FLUS結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

資料和方法

資料來(lái)源回顧性分析2020年1月至2023年5月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心行FNA且細(xì)胞學(xué)診斷為AUS/FLUS結(jié)節(jié)的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺超聲檢查資料完整；(2)細(xì)胞學(xué)診斷為AUS/FLUS并行BRAFV600E基因檢測(cè)的患者；(3)具有完整術(shù)后病理組織學(xué)診斷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前未行甲狀腺超聲檢查或不符合超聲圖像分析的患者；(2)術(shù)后病理診斷為低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤的患者；(3)因樣本質(zhì)量和質(zhì)控不合格導(dǎo)致BRAFV600E結(jié)果無(wú)法檢出的患者。最終納入138例甲狀腺結(jié)節(jié)患者。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查編號(hào)：S2019-178-01)，患者在穿刺前均知情同意。

超聲分級(jí)系統(tǒng)的判讀甲狀腺超聲檢查采用意大利百盛MyLab Twice，德國(guó)Siemens ACUSON Sequioa彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz。圖像由2名具有5年以上甲狀腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師在不了解患者臨床信息和手術(shù)病理的情況下利用同一報(bào)告工作站進(jìn)行獨(dú)立地回顧性分析。在評(píng)估前，2名醫(yī)師均詳細(xì)查閱了3種甲狀腺超聲分級(jí)系統(tǒng)的相關(guān)文獻(xiàn)和指南，并分別根據(jù)ATA指南[6]、ACR-TIRADS[7]和C-TIRADS[8]對(duì)138個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征進(jìn)行分析和分級(jí)。當(dāng)診斷出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3名具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師評(píng)估并確定分類(lèi)。

FNA及BRAFV600E基因檢測(cè)FNA由2名具有5年以上超聲介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸前區(qū)，常規(guī)碘伏消毒后鋪孔巾，超聲引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)，將穿刺針沿穿刺路徑刺入結(jié)節(jié)，針尖(無(wú)負(fù)壓情況下)在結(jié)節(jié)內(nèi)不同部位來(lái)回提插5～10次，快速取樣涂片2～3 張，固定后送細(xì)胞病理學(xué)檢查及BRAFV600E基因檢測(cè)(試劑由廈門(mén)艾德生物醫(yī)藥科技股份有限公司提供)。若樣本6-羧基熒光素信號(hào)有明顯擴(kuò)增曲線(xiàn)且閾值周期<28，判斷為BRAFV600E突變；若樣本6-羧基熒光素信號(hào)無(wú)明顯擴(kuò)增或閾值周期≥28，判斷為BRAFV600E未突變。

診斷標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)診斷標(biāo)準(zhǔn)：BRAFV600E突變定義為惡性，BRAFV600E未突變定義為良性；ATA指南5類(lèi)、ACR-TIRADS 5類(lèi)、C-TIRADS ≥4c類(lèi)定義為惡性。聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲分級(jí)系統(tǒng)和BRAFV600E檢測(cè)其中之一或同時(shí)為惡性則判為惡性，超聲分級(jí)系統(tǒng)和BRAFV600E檢測(cè)同時(shí)為良性則判為良性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0和Medcalc 9.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。McNemar檢驗(yàn)用于組間靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性的比較。以手術(shù)組織病理為金標(biāo)準(zhǔn)，受試者工作特征曲線(xiàn)下面積(area under the curve，AUC)用于評(píng)估BRAFV600E突變、3種超聲分級(jí)系統(tǒng)單獨(dú)及聯(lián)合BRAFV600E突變的診斷效能，兩者之間的AUC比較采用Z檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

甲狀腺結(jié)節(jié)的組織學(xué)病理結(jié)果138例患者共計(jì)納入138個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。組織學(xué)病理結(jié)果：良性結(jié)節(jié)45個(gè)，其中17個(gè)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，14個(gè)為濾泡性腺瘤，12個(gè)為橋本氏甲狀腺炎伴腺瘤性增生，2個(gè)為纖維化結(jié)節(jié)伴不典型增生；惡性結(jié)節(jié)93個(gè)，其中90個(gè)為乳頭狀癌，2個(gè)為濾泡癌，1個(gè)為髓樣癌。

臨床及超聲特征138例患者中，男28例(20.3%)、女110例(79.7%)，年齡23～70歲，平均(47.3±10.7)歲；結(jié)節(jié)最大徑2.0～40.0 mm；峽部5個(gè)、左葉59個(gè)、右葉74個(gè)。患者的年齡(t=1.444，P=0.151)、性別(χ2=0.259，P=0.611)及結(jié)節(jié)的位置(χ2=2.055，P=0.358)對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)的良惡性鑒別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)節(jié)的大小(Z=2.500，P=0.012)、回聲(χ2=14.693，P<0.001)、成分(χ2=17.075，P<0.001)、縱橫比≥1(χ2=9.477，P=0.002)、邊緣不規(guī)則(χ2=14.641，P<0.001)、微鈣化(χ2=6.892，P=0.009)對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)的良惡性鑒別差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 AUS/FLUS結(jié)節(jié)的臨床及超聲特征

單獨(dú)診斷價(jià)值術(shù)后ATA指南診斷惡性92個(gè)，良性46個(gè)；ACR-TIRADS診斷惡性92個(gè)，良性46個(gè)；C-TIRADS診斷惡性81個(gè)，良性57個(gè)；BRAFV600E突變46個(gè)，44個(gè)為惡性，2個(gè)為良性；92個(gè)BRAFV600E未突變，49個(gè)為惡性，43個(gè)為良性。BRAFV600E突變具有相對(duì)較高的特異度(95.56%)和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(95.65%)；3種超聲分級(jí)系統(tǒng)中，ACR-TIRADS的靈敏度(χ2=37.923，P<0.001；χ2=40.462，P<0.001)和準(zhǔn)確度(χ2=81.595，P<0.001；χ2=76.912，P<0.001)均顯著高于A(yíng)TA指南和C-TIRADS，C-TIRADS的特異度顯著高于A(yíng)TA指南(χ2=11.746，P<0.001)和ACR-TIRADS(χ2=21.235，P<0.001)；ATA指南(Z=1.177，P=0.239)、ACR-TIRADS(Z=0.213，P=0.831)、C-TIRADS(Z=1.016，P=0.310)單獨(dú)診斷AUC兩兩之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2、3，圖1)。

圖1 ATA指南、ACR-TIRADS、C-TIRADS單獨(dú)及聯(lián)合BRAFV600E診斷的受試者工作特征曲線(xiàn)

表2 ATA指南、ACR-TIRADS及C-TIRADS單獨(dú)及聯(lián)合BRAFV600E對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

表3 ATA指南、ACR-TIRADS和C-TIRADS單獨(dú)及聯(lián)合BRAFV600E診斷曲線(xiàn)下面積比較

聯(lián)合診斷價(jià)值聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，BRAFV600E突變與ACR-TIRADS、C-TIRADS聯(lián)合診斷均提高了BRAFV600E突變對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能(Z=2.107，P=0.035；Z=2.752，P=0.006)，ATA指南聯(lián)合BRAFV600E突變的準(zhǔn)確度有所提高(χ2=20.679，P<0.001)，但與BRAFV600E突變單獨(dú)診斷相比，ATA指南聯(lián)合BRAFV600E突變對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)的良惡性診斷效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.321，P=0.186)。ATA指南、ACR-TIRADS及C-TIRADS聯(lián)合BRAFV600E突變均提高了超聲分級(jí)系統(tǒng)對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)的診斷效能(Z=2.770，P=0.006；Z=2.770，P=0.006；Z=2.890，P=0.004)，其中ACR-TIRADS聯(lián)合診斷的靈敏度(χ2=4.712，P=0.030；χ2=4.712，P=0.030)最高，而C-TIRADS聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度(χ2=77.627，P<0.001；χ2=85.827，P<0.001)最高，但ATA指南(Z=1.276，P=0.202)、ACR-TIRADS(Z=0.808，P=0.419)及 C-TIRADS(Z=1.615，P=0.106)聯(lián)合BRAFV600E突變?cè)\斷AUS/FLUS結(jié)節(jié)的AUC兩兩之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2、3，圖1)。

討 論

AUS/FLUS結(jié)節(jié)主要指由于細(xì)胞/結(jié)構(gòu)異型性較小或因制片偽影不能輕易劃分為明確的細(xì)胞學(xué)類(lèi)別的非典型性病變，是甲狀腺細(xì)胞學(xué)病理診斷的“灰色地帶”。有報(bào)道AUS/FLUS結(jié)節(jié)手術(shù)標(biāo)本的患病率和惡性風(fēng)險(xiǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4，11]。本研究手術(shù)確診人數(shù)多，惡性率為67.4%，高于既往報(bào)道[4]，但低于其他研究[12]，這種差異由于納入標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)前評(píng)估方式和隨訪(fǎng)策略的差異引起。因此，有必要謹(jǐn)慎處理AUS/FLUS結(jié)節(jié)。為了解決這一問(wèn)題，除了重復(fù)FNA外，有學(xué)者提出了幾種解決方案，如粗針穿刺[13]、基因表達(dá)分類(lèi)器檢測(cè)[14]和多基因下一代測(cè)序檢測(cè)[15]。考慮到成本效益，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇已被證實(shí)為甲狀腺癌的高度特異性分子標(biāo)記物BRAFV600E。有研究顯示FNA-BRAFV600E突變檢測(cè)的特異度為88.7%～100%[9，16]，靈敏度為32%～82%[10]。本研究BRAFV600E突變的特異度為95.56%，靈敏度為47.31%，與既往研究一致。有研究顯示AUS/FLUS結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)的BRAFV600E突變率為15.0%～54.6%[10，17]，未突變率為20%～60%[18]。本研究惡性結(jié)節(jié)的BRAFV600E基因未突變率為53%，在文獻(xiàn)報(bào)道的范圍內(nèi)，但略高，可能是由于不同種族、地理位置、基因突變檢測(cè)方法不同所致。此外，本研究2例濾泡癌及1例髓樣癌術(shù)前BRAFV600E檢測(cè)結(jié)果均為陰性，故還應(yīng)結(jié)合RAS、RET等分子標(biāo)志物[19]或其他診斷方法避免單基因檢測(cè)的假陰性問(wèn)題。本研究2例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的良性AUS/FLUS結(jié)節(jié)均有BRAFV600E突變，2例AUS/FLUS結(jié)節(jié)均為纖維化結(jié)節(jié)伴不典型增生，具有PTC的一些細(xì)胞學(xué)特征，筆者認(rèn)為這些結(jié)節(jié)與Chung等[20]報(bào)道的不典型增生結(jié)節(jié)相同，可能是PTC的前驅(qū)病變。

目前，頸部超聲仍是檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的首選。大量文獻(xiàn)報(bào)道微鈣化、縱橫比≥1及不規(guī)則邊緣等超聲特征與甲狀腺結(jié)節(jié)較高的細(xì)胞學(xué)分類(lèi)相關(guān)[10，12，21-22]，但這些征象對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)良惡性鑒別是否有意義需深入探討。本研究顯示微鈣化、縱橫比≥1、不規(guī)則邊緣等可疑惡性超聲特征在A(yíng)US/FLUS結(jié)節(jié)良惡性鑒別中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明結(jié)節(jié)的超聲特征可能對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有一定的價(jià)值。此外，本研究顯示AUS/FLUS良惡性結(jié)節(jié)的大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明甲狀腺惡性腫瘤直徑通常較小。然而，有研究表明結(jié)節(jié)的直徑與惡性腫瘤相關(guān)性較差[21-22]，結(jié)節(jié)的大小并不是提示結(jié)節(jié)具有惡性風(fēng)險(xiǎn)的可靠指標(biāo)，因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別不應(yīng)僅通過(guò)結(jié)節(jié)的大小判斷，還應(yīng)結(jié)合其他因素綜合考慮。近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)不同超聲分級(jí)系統(tǒng)的診斷價(jià)值進(jìn)行了評(píng)估[16]，2015年基于超聲特征對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的ATA指南認(rèn)為實(shí)性低回聲、微鈣化、縱橫比>1及邊界不規(guī)則等征象提示結(jié)節(jié)惡性可能性大，但在臨床上，部分良性結(jié)節(jié)的患者也可以表現(xiàn)為實(shí)性低回聲[23-24]，這導(dǎo)致ATA指南在臨床應(yīng)用的局限性。2017年ACR-TIRADS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估主要基于結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、回聲、邊緣、縱橫比和微鈣化5個(gè)關(guān)鍵特征，適用于絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層，具有相對(duì)較優(yōu)的靈敏度和特異度[25]，但ACR-TIRADS的評(píng)分方法比較繁瑣，需要檢查醫(yī)師豐富的工作經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，難以在基層社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展和推廣。2020年中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)界提出的C-TIRADS是基于5項(xiàng)惡性超聲特征和1項(xiàng)良性超聲特征進(jìn)行計(jì)數(shù)和積分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，可靠性較高且臨床可操作性較強(qiáng)。1項(xiàng)多中心回顧性研究顯示C-TIRADS的靈敏度超過(guò)90%，陰性預(yù)測(cè)值大于95%[26]。此外，與其他分級(jí)系統(tǒng)相比，C-TIRADS更簡(jiǎn)單、更易于應(yīng)用[27]。目前，鮮有文獻(xiàn)評(píng)價(jià)C-TIRADS對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)的診斷性能。

本研究就目前國(guó)內(nèi)比較常用的2015年ATA指南、2017年ACR-TIRADS和2020年提出的C-TIRADS進(jìn)行比較，探討3種方法單獨(dú)診斷及聯(lián)合BRAFV600E突變對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。本研究138個(gè)AUS/FLUS結(jié)節(jié)良、惡性占比分別為32.6%、67.4%，以病理組織學(xué)為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，3種超聲分級(jí)系統(tǒng)的惡性率隨著等級(jí)升高而增加。本研究ATA指南 5類(lèi)、ACR-TIRADS 5類(lèi)和C-TIRADS≥4c類(lèi)結(jié)節(jié)的惡性率分別為81.52%、83.70%、86.42%，與既往研究[6-8]一致；ATA指南、ACR-TIRADS和C-TIRADS的診斷靈敏度依次為80.65%、82.80%、75.27%，特異度依次為62.22%、66.67%、75.56%，準(zhǔn)確度依次為74.64%、77.54%、75.36%，AUC依次為0.714、0.747、0.754，3種超聲分層系統(tǒng)對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)的診斷效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ATA指南、ACR-TIRADS和C-TIRADS均能有效地為AUS/FLUS結(jié)節(jié)提供危險(xiǎn)分層。在臨床工作中，超聲檢查醫(yī)師可根據(jù)自己的工作經(jīng)驗(yàn)和對(duì)各分級(jí)系統(tǒng)的掌握程度斟酌選擇。1項(xiàng)Meta分析比較了韓國(guó)TIRADS、ATA指南、ACR-TIRADS 及歐洲TIRADS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)不同超聲分級(jí)系統(tǒng)的診斷性能相似[28]。盡管ATA指南、ACR-TIRADS和C-TIRADS具有一定的準(zhǔn)確性，但也有假陽(yáng)性和假陰性的情況出現(xiàn)。有報(bào)道BRAFV600E基因檢測(cè)可以提高FNA準(zhǔn)確性，尤其是有BRAFV600E突變的PTC[2，10]。因此，本研究將BRAFV600E突變與超聲分級(jí)系統(tǒng)結(jié)合，探討3種超聲分級(jí)系統(tǒng)單獨(dú)及聯(lián)合BRAFV600E突變對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)的診斷效能。本研究納入的138個(gè)AUS/FLUS中有92個(gè)BRAFV600E未發(fā)生突變，其中28個(gè)被ATA指南、32個(gè)被ACR-TIRADS、33個(gè)被C-TIRADS診斷更正；與BRAFV600E基因檢測(cè)聯(lián)合診斷時(shí)，ATA指南及ACR-TIRADS誤診的12個(gè)結(jié)節(jié)被更正，C-TIRADS誤診的18個(gè)結(jié)節(jié)被更正。超聲分級(jí)系統(tǒng)和BRAFV600E突變可以有效互補(bǔ)，一方面BRAFV600E突變可以提高ATA指南<5類(lèi)、ACR-TIRADS<5類(lèi)及C-TIRADS<4c類(lèi)惡性結(jié)節(jié)的檢出率，另一方面，超聲分級(jí)系統(tǒng)可以為AUS/FLUS結(jié)節(jié)提供可靠的危險(xiǎn)分層，尤其是在基因檢測(cè)尚未普及的情況下。與BRAFV600E突變或超聲分級(jí)系統(tǒng)單獨(dú)診斷相比，聯(lián)合診斷提高了AUS/FLUS結(jié)節(jié)診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)降低AUS/FLUS結(jié)節(jié)患者的不必要的穿刺活檢有一定的促進(jìn)作用。

本研究的局限性：首先，由于成本效益，本研究只分析了BRAFV600E單基因檢測(cè)，而甲狀腺癌仍有其他分子遺傳學(xué)改變，所以存在診斷不足可能；其次，存在選擇偏倚，本研究以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有納入缺少組織病理的AUS/FLUS結(jié)節(jié)，導(dǎo)致本研究惡性率偏高；最后，本研究是單中心回顧性研究，圖像分析基于靜態(tài)圖像，且不同醫(yī)生對(duì)TIRADS分類(lèi)的理解可能不同，分類(lèi)時(shí)可能存在一定的偏差；期待后續(xù)涉及更多基因和更大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，ATA指南、ACR-TIRADS和C-TIRADS均能有效為AUS/FLUS結(jié)節(jié)提供危險(xiǎn)分層，其中ACR-TIRADS靈敏度最高，C-TIRADS特異度最高，超聲醫(yī)師可根據(jù)不同指南的風(fēng)險(xiǎn)和益處選擇最佳的分級(jí)方法；超聲分級(jí)系統(tǒng)與BRAFV600E突變可以互相彌補(bǔ)，兩者聯(lián)合可以提高AUS/FLUS結(jié)節(jié)的診斷靈敏度、準(zhǔn)確度，降低結(jié)節(jié)漏診率，有助于A(yíng)US/FLUS結(jié)節(jié)患者的進(jìn)一步管理和治療。