LC聯(lián)合腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石伴急性膽管炎合并膽囊結(jié)石的臨床療效觀察

李春林, 盧建利

(1.成都大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科, 四川 成都 610081 2.三六三醫(yī)院肝膽胰外科, 四川 成都 610000)

膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、急性膽管炎均是臨床常見的膽道良性病變,常伴隨發(fā)生,引起腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸等典型的Charcot三聯(lián)征。如不及時治療,病情可迅速發(fā)展,引起急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎、感染性休克、多器官功能障礙等嚴(yán)重后果,甚至可導(dǎo)致患者死亡[1]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時間較長,而且長時間放置T管可能引起消化功能失調(diào)、內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥,給患者造成較大的痛苦[2]。近年來隨著微創(chuàng)理念的普及,腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)手術(shù)、鏡下膽總管切開取石術(shù)在膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石伴急性膽管炎的治療中發(fā)揮越來越重要的作用,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對胃腸功能影響少等優(yōu)點[3]。但術(shù)中采取一期縫合還是T管引流,仍存在著一定的爭議。本研究探討LC手術(shù)+膽總管切開取石術(shù)中采取一期縫合與T管引流治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石伴急性膽管炎的效果差異。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院肝膽外科確診且具有明確手術(shù)指征的患者118例膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石伴急性膽管炎患者進(jìn)行臨床研究,所有患者均在我院實施手術(shù),采用統(tǒng)計學(xué)軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表,依據(jù)簡單隨機(jī)方法將其分為A組、B組,每組各含59例患者;對兩組的各項基礎(chǔ)資料比較分析,具有較好的可比性和均衡性(P>0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者具有明確的上腹部疼痛史,伴或不伴黃疸、發(fā)熱,疼痛向右肩部放射;②膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石伴急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[4]中的標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)磁共振胰膽管成像檢查、超聲檢查確診發(fā)現(xiàn)膽囊及膽總管結(jié)石;③患者年齡范圍19～75歲;④術(shù)前肝功能檢查,Child-pugh分級為A級、B級;⑤本研究符合醫(yī)學(xué)倫理的基本要求,手術(shù)前與患者家屬簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①惡性腫瘤患者;②凝血功能檢查異常、造血功能異常、嚴(yán)重貧血病史;③長期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者;④患者伴有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、肺部基礎(chǔ)疾病;⑤既往具有開腹手術(shù)史,無法接受腹腔鏡手術(shù);⑥伴有Mirizzi綜合征的患者。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料對比

1.2手術(shù)方法:兩組患者均接受LC手術(shù)、膽總管切開取石術(shù)治療,術(shù)前禁食禁水8h,行氣管插管全身麻醉,麻醉起效后建立CO2氣腹,氣腹壓12～14mmHg,采用四孔法術(shù)式。置入腹腔鏡探查膽囊三角,鏡下分離膽總管、膽囊管、肝總管。以可吸收夾夾閉膽囊管,Hem-o-lok夾夾閉膽囊動脈。游離膽總管前壁腹膜組織,于膽總管前壁作一約1cm的縱行切口,置入電子膽道鏡探查,使用套石籃取凈結(jié)石。A組患者采用LC手術(shù)+膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合一期縫合治療,采用5-0 PDSⅡ可吸收縫線,連續(xù)縫合膽總管切口,干紗布輕壓切口,確認(rèn)無膽漏后切口噴涂腹腔鏡型生物蛋白膠,反復(fù)沖洗腹腔,確認(rèn)無出血、膽漏后放置腹腔引流管。B組患者采用LC手術(shù)+膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合T管引流治療,安置22F或24F T管,使用3-0或4-0可吸收縫線間斷縫合固定,確認(rèn)無膽漏后放置腹腔引流管引流。

1.3觀察指標(biāo)及檢查方法:對比兩組患者的手術(shù)過程指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)后首次肛門排氣時間、手術(shù)出血量、住院時間)、手術(shù)前后血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、(白細(xì)胞介素-1β(Interleukin-1 β,IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor- α,TNF-α)等炎癥因子、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartate aminotransferase,AST)等肝功能指標(biāo)、電解質(zhì)(血清Na+、K+)水平的變化,手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率差異。于手術(shù)前、術(shù)后24h、48h等三個節(jié)點抽取患者靜脈血標(biāo)本8mL,分裝于2支采血管。一支于4℃靜置30min后離心處理,轉(zhuǎn)速設(shè)置為3000r/min,時長設(shè)置為10min。取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎癥因子IL-1β、CRP、TNF-α,試劑盒廠家:上海臻科生物科技有限公司。儀器為酶標(biāo)儀(深圳邁瑞醫(yī)療電子有限公司,型號RT-96A)。一支采用日本日立株式會社7600型全自動生化分析儀檢測肝功能ALT、AST、TBIL及電解質(zhì)Na+、K+。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況對比:兩組患者的手術(shù)過程指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況分別進(jìn)行對比分析,A組患者的手術(shù)時間短于B組且差異具有顯著性(P<0.05);統(tǒng)計分析兩組患者的手術(shù)出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間、住院時間,結(jié)果A組與B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況對比

2.2兩組患者血清炎癥因子水平比較:A組和B組患者術(shù)前的IL-1β、TNF-α、CRP比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);A組和B組患者的IL-1β、TNF-α組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),A組和B組患者的CRP時間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);進(jìn)一步對兩組的IL-1β、TNF-α進(jìn)行兩兩比較,兩組患者各項炎癥指標(biāo)進(jìn)行組間比較,術(shù)后24hA組和B組患者的IL-1β、TNF-α水平對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后48h,A組患者的IL-1β、TNF-α測定值低于B組且兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況對比

2.3兩組患者肝功能指標(biāo)手術(shù)前后變化分析:術(shù)前兩組患者的ALT、TBIL、AST比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);A組和B組患者的ALT、TBIL、AST組間效應(yīng)、交互效應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),A組和B組患者的ALT、TBIL、AST時間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)手術(shù)前后變化分析

2.4兩組患者血電解質(zhì)水平比較:兩組患者術(shù)前的Na+、K+比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)A組和B組患者的Na+、K+組間效應(yīng)、交互效應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),A組和B組患者的Na+、K+時間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者血電解質(zhì)水平比較

2.5兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較:A組的并發(fā)癥率為3.39%,B組患者的并發(fā)癥率為8.47%,兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較情況n(%)

3 討 論

腹腔腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石是目前臨床治療膽總管結(jié)石伴急性膽管炎合并膽囊結(jié)石的經(jīng)典微創(chuàng)手術(shù)方式,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,可大大減輕患者的痛苦,目前已在多數(shù)醫(yī)院開展[5]。一期縫合或放置T管均是比較常用的術(shù)中膽管處理方法,其中膽管一期縫合具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點,不用留置T管,給患者造成的痛苦較輕微,但可增加膽漏、膽管結(jié)石殘留、膽道狹窄等風(fēng)險[6]。放置T管可對膽道產(chǎn)生支撐作用,有利于術(shù)后膽管內(nèi)殘余結(jié)石排出,減輕膽管內(nèi)壓力,促進(jìn)切口愈合,但會給患者帶來痛苦和并發(fā)癥。目前一期縫合、放置T管在臨床工作中均有所應(yīng)用,本研究比較二者在療效和并發(fā)癥方面的差異。

本研究發(fā)現(xiàn),采用一期縫合治療者的手術(shù)時間短于采用放置T管治療者;兩組患者的出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間相仿。這一結(jié)果提示,LC手術(shù)+膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合一期縫合可縮短手術(shù)時間。這是由于一期縫合時只需采用5-0 PDSⅡ可吸收縫線連續(xù)縫合膽總管切口,操作步驟相對簡單,用時較少。而放置T管需將一端放置于膽總管內(nèi),另一端從腹壁戳口拖出體外連接引流袋,并使用3-0或4-0可吸收縫線間斷縫合固定,操作相對繁瑣,因此手術(shù)時間更長[7]。

盡管腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷已大大降低,但仍不可避免地引起患者機(jī)體組織損傷和炎癥反應(yīng)。而膽道疾病本身也可導(dǎo)致機(jī)體處于炎癥狀態(tài)。IL-1β是經(jīng)典的促炎因子,由活化的巨噬細(xì)胞分泌,可誘導(dǎo)環(huán)氧合酶-2,介導(dǎo)炎癥反應(yīng)[8]。CRP是敏感的炎癥指標(biāo),在炎癥反應(yīng)早期即可升高[9]。TNF-α可促進(jìn)其他炎癥細(xì)胞因子的合成而引起炎癥反應(yīng)擴(kuò)大。而嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)不利于創(chuàng)口愈合,可導(dǎo)致康復(fù)延遲。本研究發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)前和術(shù)后24h的IL-1β、CRP、TNF-α水平相仿;術(shù)后48h時采用一期縫合治療者的IL-1β、TNF-α測定值低于采用放置T管治療者。這一結(jié)果提示,LC手術(shù)、膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合一期縫合引起的術(shù)后炎癥性損傷更輕微。這是由于一期縫合后切口逐漸愈合,炎癥反應(yīng)逐漸減輕。而放置T管后,T管作為一種異物,可對局部產(chǎn)生較長時間的刺激,引起持續(xù)的炎癥反應(yīng)。

手術(shù)操作可能對肝功能造成一定的損傷,而肝功能異常、長時間禁食、手術(shù)創(chuàng)傷等均可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂[10]。本研究通過檢測兩組術(shù)后肝功能及電解質(zhì)指標(biāo)發(fā)現(xiàn),術(shù)前兩組患者的肝功能指標(biāo)相仿;A組和B組患者的ALT、TBIL、AST組間效應(yīng)、交互效應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)意義,A組和B組患者的ALT、TBIL、AST時間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)前的Na+、K+比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組和B組患者的Na+、K+組間效應(yīng)、交互效應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)意義,A組和B組患者的Na+、K+時間效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果提示,LC手術(shù)+膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合一期縫合比LC手術(shù)+膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合T管引流術(shù)后肝功能和電解質(zhì)可更早恢復(fù)。這一結(jié)果提示,兩種處理方法對肝功能的影響程度相仿。

有研究認(rèn)為,長期留置T管可增加消化不良、電解質(zhì)紊亂、竇道不愈合、切口感染、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn),采用一期縫合治療者的并發(fā)癥率雖然絕對值低于采用放置T管治療者,但兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。這可能與本研究樣本量較少(每組僅五十余例)產(chǎn)生的偏倚有關(guān)。今后應(yīng)積累大樣本研究進(jìn)一步探討一期縫合治療在減少并發(fā)癥方面是否更具優(yōu)勢。

綜上所述,LC手術(shù)+膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合一期縫合與LC手術(shù)+膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合T管引流治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石伴急性膽管炎患者的效果差異不大,但是前者具有手術(shù)時間更短,術(shù)后炎癥反應(yīng)程度更低的優(yōu)勢,因此,對于適合的患者,應(yīng)大力推廣這一術(shù)式,以利更多患者加速康復(fù)。