癌癥治療要“貨比三家”

王莉萍　呂文筱

2023年8月30日上午9時，在歐洲最大的醫(yī)院之一德國慕尼黑大學(xué)附屬醫(yī)院，一位30多歲的腫瘤醫(yī)生對一位患者盡量通俗地講解接下來的治療：“有兩個方案，如果腫瘤小，直接切除；如果腫瘤大就得切掉一截腸子，恢復(fù)需要兩到三個月?！?/p>

問題是，他和做腸鏡檢查的醫(yī)生都不能確定這個丘狀腫瘤的大小。于是這位腫瘤醫(yī)生和腸鏡檢查醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生分別找到更高一級的負(fù)責(zé)人，兩位負(fù)責(zé)人和其他幾位醫(yī)生經(jīng)過一陣商討后，讓病人兩周后再來做一次B超檢查，如果可行當(dāng)天做內(nèi)鏡手術(shù)。

癌癥的診斷和治療日益復(fù)雜，涉及到很多專業(yè)術(shù)語，在參與決策過程時，不僅醫(yī)生，沒有醫(yī)學(xué)背景的患者更難在各種診療方案中做出正確選擇。于是，對于第二意見（second opinion）、第三意見的需求越來越多。

據(jù)一份有關(guān)癌癥的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過七成的癌癥病人，會在開始治療前尋求第二意見、第三意見，甚至有一成患者找過超過三位醫(yī)師。這可以在一定程度上幫助癌癥患者更加了解自己的疾病，進而評估不同的診療方案，作出判斷與選擇。

“如果真的患有腫瘤性疾病，除非你是專業(yè)人士，一般的老百姓肯定‘要貨比三家’，就像大件消費一樣，更何況是治病這件事?！北本┦兰o(jì)壇醫(yī)院肝膽腫瘤外科主任彭吉潤告訴《財經(jīng)》，“國內(nèi)的診療制度，都是病人自己來做主，所以病人去問好幾家醫(yī)院是可以理解的?！?/p>

對于腫瘤患者而言，一個常見的顧慮是尋求第二意見可能會冒犯他們的主治醫(yī)生。事實上，面對復(fù)雜多變的重大疾病，為了給患者制定最佳診療方案，很多醫(yī)生也會咨詢更有經(jīng)驗的醫(yī)生同仁。

一些腫瘤專家強調(diào)，要正確理解和了解癌癥病理診斷的復(fù)雜性，癌癥的治療方案并非唯一，可能有多種選擇。而獲得第二意見很有必要，但這并非做簡單咨詢，需要做好充分的準(zhǔn)備。

癌癥的診斷和治療是一道“多選題”，一些赴海外看病的中國癌癥病人，就是拿著國內(nèi)的診療結(jié)果，讓國外專家提出治療方案和建議。

這正是第二意見要義，患者在獲得第一次診療意見的基礎(chǔ)上，申請其他醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)作出客觀分析和第二次診斷，以尋求更多診療信息或者聽取不同意見。簡單說，即針對同樣的病情，先后向兩名醫(yī)生進行咨詢。

醫(yī)生有時難以作出準(zhǔn)確的判斷，需要詢問同行的意見，以確定最佳治療方案。在歐美國家，獲得第二診療意見是患者的一項基本權(quán)利。

理論上來講，如果費用自付，任何情況下患者都有權(quán)利尋求第二意見。美國的第二意見服務(wù)始自上世紀(jì)70年代，根據(jù)醫(yī)生所花費的時間與途徑，如電話、視頻、面談等自行定價。一些美國醫(yī)療機構(gòu)還開通了專門提供第二診療意見的線上渠道，例如克利夫蘭診所，可以為1260種疾病提供遠(yuǎn)程第二意見。

隨著線上診療日益被接受，中國需求第二意見的病人漸多。國內(nèi)近幾年出臺的《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等文件，有些內(nèi)容和第二意見直接相關(guān)。

如《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》第四章第十八條規(guī)定，患者就診時應(yīng)當(dāng)提供具有明確診斷的病歷資料，如門診病歷、住院病歷、出院小結(jié)、診斷證明等，由接診醫(yī)師留存相關(guān)資料，并判斷是否符合復(fù)診條件。

病人的自我表達、個體耐受、接納程度等均不相同，醫(yī)生之間在專業(yè)知識、行醫(yī)經(jīng)驗、判斷能力，甚至個性方面也有差別，都有可能影響到癌癥的治療效果，這都讓尋求第二意見很有必要。

腫瘤患者通過尋求第二意見，可以減少診斷和治療決策中的潛在錯誤?！栋┌Y研究與臨床腫瘤學(xué)雜志》的一項研究顯示，有12%-69%的病例因第二意見改變了診斷、治療建議或預(yù)后，有43%-82%的病例通過第二意見證實了最初的診斷或治療方案，在大多數(shù)情況下，第二意見被認(rèn)為是有用且可靠的。

據(jù)億歐智庫2020年的研究報告，中國臨床醫(yī)療總誤診率為27.8%，其中惡性腫瘤平均誤診率40%，器官異位誤診率60%。據(jù)人民網(wǎng)報道，中國腸癌的平均誤診率在40%-50%不等；多發(fā)性骨髓瘤由于知曉率比較低，診斷歷程非常長，誤診率達到50%以上。

腫瘤的早期診斷困難，“一是沒有專門針對早期腫瘤的篩查指標(biāo)；另一個關(guān)鍵點是，很多居民特別是中老年人，都是出現(xiàn)癥狀才去就診，可能會延誤病情”。彭吉潤對《財經(jīng)》分析。

德國法蘭克福歌德大學(xué)的一個綜合腫瘤學(xué)工作組對癌癥患者尋求第二意見的動機進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，81%的患者希望借此檢查診療信息的準(zhǔn)確性，49%的患者希望更好地了解診斷結(jié)果。

在對第二意見和原始意見進行擇優(yōu)選擇后，患者會更信任自己的主診醫(yī)生，增強對治療的信心。這也為醫(yī)生和患者提供了改善溝通、協(xié)作治療的機會。

《日本臨床腫瘤學(xué)雜志》2016年刊發(fā)的一項對韓國腫瘤學(xué)家的全國性調(diào)查顯示，在參與癌癥護理的醫(yī)生中，有98.2%認(rèn)為在罕見癌癥或診斷不確定的病例中需要提供第二意見服務(wù)，有90.1%認(rèn)為如果患者愿意應(yīng)及時轉(zhuǎn)診，有67.7%認(rèn)為應(yīng)鼓勵對所有癌癥類型尋求第二意見，以避免在診斷或治療中出現(xiàn)謬誤。

即便第二意見有時會不利于診療醫(yī)生的判斷，但不少醫(yī)生對第二意見表現(xiàn)出積極的態(tài)度，支持患者在某些情況下尋求第二意見。

面對復(fù)雜多變的重大疾病，患者通過尋求第二意見，可以減少診斷和治療決策中的潛在錯誤。圖/視覺中國

第二意見并不是毫無瑕疵。因為其準(zhǔn)確率以及對于最終診療的影響程度，相關(guān)的研究支撐還很少。

有人擔(dān)心，患者會因?qū)υ\療方案“貨比三家”而推遲治療，延誤病情，甚至在多個診療方案面前，患者可能會選擇更有希望活下去的觀點，盡管那可能是錯誤的。也有人擔(dān)心，第二意見會增加醫(yī)療保健和社會成本，使得醫(yī)療保健系統(tǒng)面臨重大壓力，增加癌癥病患的集中度，加劇醫(yī)療的地域不平等。

最具爭議的是，第二意見的獨立性問題。許多癌癥患者擔(dān)心醫(yī)生之間關(guān)系的潛在影響或相互依賴性，他們認(rèn)為第二意見專家的會診應(yīng)當(dāng)獨立于第一意見。實際上，許多腫瘤醫(yī)生承認(rèn)第一意見會影響第二意見，醫(yī)生更看重的是診療決策的和諧性。

一個重要的原因是，在目前的醫(yī)療水平下，國內(nèi)三級醫(yī)院對于腫瘤性疾病等常見病多發(fā)病的診治方案是沒有太大區(qū)別的，已經(jīng)做過的檢查其實沒有必要重新做。“如果只是來咨詢，這些檢查資料一般就足夠了。”彭吉潤告訴《財經(jīng)》，醫(yī)院之間的診療意見絕大多數(shù)都是充分按照現(xiàn)有的規(guī)范來制定的，在提供第二意見時，“我們看到其他人的診斷資料，基本上就采用了。如果要進一步在這里接受治療的話，那可能為了手術(shù)還要再做一些檢查”。

盡管醫(yī)生的原則，是始終將患者的生命健康放在首位，盡一切可能為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。但因為第二意見關(guān)系到醫(yī)生在行業(yè)中的評價與聲譽，許多醫(yī)生認(rèn)為，不能通過貶低他人的意見來抬高自己身價。

在《亞太臨床腫瘤學(xué)雜志》一項針對第二意見腫瘤學(xué)家采訪中，大多數(shù)人表示自己受到第一意見醫(yī)生的治療建議的影響，三分之一的人受到自己與第一位醫(yī)生的關(guān)系的影響，42%的人會考慮到第二意見被專業(yè)同事看到，52%的第二意見醫(yī)生會根據(jù)主治醫(yī)生的建議修改他們的建議。

國內(nèi)患者一般根據(jù)原診醫(yī)生的建議或者自行查詢資料，來尋找適合第二診療的醫(yī)生，但很多情形下難以找到能夠提供獨立意見的專家。

在慕尼黑大學(xué)附屬醫(yī)院，當(dāng)腫瘤診療醫(yī)生不能準(zhǔn)確判斷上述患者的治療方案時，很快就在醫(yī)院內(nèi)部組織了包括手術(shù)醫(yī)生、腸鏡檢查醫(yī)生在內(nèi)的五六位醫(yī)生一起來探討出一到兩個解決方案。

這是許多醫(yī)院的慣常操作，通過這種多學(xué)科會診（MDT），讓各臨床?？茖＜疑钊胗懻?，共同確定癌癥疾病診斷、分型和治療方案選擇，為患者制定個性化診療方案。

不論是院內(nèi)院外尋找第二意見，可能觸到的暗礁是，原診醫(yī)生可能會受到經(jīng)濟利益、人情世故等因素的影響，向患者推薦自己熟悉的醫(yī)生，兩者的醫(yī)療經(jīng)驗或技術(shù)水平可能相近，二次診療的結(jié)果類似。

不少互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)涌現(xiàn)出來，試圖解決這一困境。

國外專門面向全球范圍內(nèi)患者提供第二意見的企業(yè)，如線上虛擬診所Second Opinion App，在第一診斷意見的基礎(chǔ)上，提供輔助和咨詢服務(wù)，幫助病人建立完整的醫(yī)療檔案，分析醫(yī)療文檔，編輯并總結(jié)病情現(xiàn)狀，為第二診療咨詢建立基礎(chǔ)。另外，它還會為咨詢者選擇一家專門針對病情治療的醫(yī)院。

國內(nèi)也有不少，如艾佩克、一呼醫(yī)生、咚咚腫瘤科等，通過搭建系統(tǒng)平臺，聚集相應(yīng)專家資源，幫助患者完成第二次診斷。

這幾家平臺的側(cè)重點不同。艾佩克與美國醫(yī)療服務(wù)提供商合作，通過搭建國際遠(yuǎn)程影像平臺，為國內(nèi)患者提供全球第二診療意見；咚咚腫瘤科則針對急需第二診療意見的癌癥患者，提供專家問診、健康檔案管理等服務(wù)，讓患者向權(quán)威腫瘤專家問診后，就近在地方醫(yī)院做治療。

不過相比線下診斷，遠(yuǎn)程問診的質(zhì)量難以得到保障。線上問診大多是利用醫(yī)院?？漆t(yī)生的碎片時間提供服務(wù)，醫(yī)生的時間和效率難以控制。另外，還有技術(shù)原因，如遠(yuǎn)程影像的掃描、傳輸、顯示等環(huán)節(jié)，都可能造成圖像質(zhì)量的損失，會給醫(yī)生閱片帶來一定的困難。

醫(yī)療上的決策失誤可能導(dǎo)致難以挽回的后果，必須謹(jǐn)慎對待?！柏洷热摇笨梢詭椭颊叩玫阶罴训脑\療方案，減少誤診漏診的幾率，但同時也要看到，二次問診也可能帶來時間與金錢上的負(fù)擔(dān)，最終陷入選擇困惑甚至病情延誤。

因此，為了最佳的治療效果，必須理性對待第二意見。