ADHD學齡兒童動作協(xié)調(diào)能力與其核心癥狀的關系：基于執(zhí)行功能的多重中介效應分析

朱笑彤，畢小羽，朱飛龍，姚方遠，王久菊，楊 莉，劉 靖，李 雪，謝永濤，宋懿芪，匡冬青，全天深，徐寶華，任園春*

（1. 北京師范大學 體育與運動學院，北京 100875；2. 北京大學第六醫(yī)院，北京 100191）

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童期最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙之一，核心癥狀表現(xiàn)為與其年齡不相稱的注意力不集中和（或）多動/沖動行為（Wolraich et al.， 2019）。近年來，ADHD 患病率具有持續(xù)上升的趨勢，我國ADHD 的患病率為6.26%（Wang et al.， 2017）。鑒于ADHD 高患病率、慢性遷延性及對兒童發(fā)育過程的多維度損害，ADHD 已成為重要的公共衛(wèi)生問題（Cheng et al.， 2022；Graziano et al.， 2016；Schwebel et al.， 2011）。

臨床和流行病學研究表明，30%～50%的ADHD 兒童存在運動協(xié)調(diào)問題（Fliers et al.， 2008；Mokobane et al.，2019；Musalek et al.，2020），包括粗大運動落后、手部靈巧和雙手協(xié)調(diào)等精細運動表現(xiàn)差以及姿勢控制不良等（Harvey et al.， 2003；Havmoeller et al.， 2019）。既往研究發(fā)現(xiàn)，注意力不集中會影響個體的運動技能（Klimkeit et al.，2005），且ADHD 兒童注意缺陷的嚴重程度可以預測其精細動作技能表現(xiàn)的好壞（Ghanizadeh， 2010）；尤其是在完成需要協(xié)調(diào)性和注意資源參與的復雜任務（如書寫、繪畫）時，ADHD 兒童的運動困難會更加明顯（Harvey et al.，2003），這些運動協(xié)調(diào)缺陷會使學齡期患兒更容易陷入學習和社交障礙（Piek et al.， 2008；Rosa et al.， 2015）。多動/沖動行為是ADHD 的另一核心癥狀，與運動表現(xiàn)不佳也有著密切的關系（Goulardins et al.， 2017）。目前，很多研究將ADHD 兒童的運動障礙歸因于注意力不集中和多動/沖動這兩個核心癥狀（Piek et al.， 2008；Pitcher et al.2003）。也有一些研究發(fā)現(xiàn)，伴有動作發(fā)育落后的ADHD兒童，其核心癥狀和功能損害更嚴重，預后也更差（Gillberg， 2003）。目前，對于ADHD 學齡兒童運動協(xié)調(diào)能力與核心癥狀，即注意缺陷、多動/沖動之間的關系，學界尚存爭議，仍有待探究。

執(zhí)行（認知）功能的損害也是ADHD 的核心認知缺陷之一（Miklos et al.， 2020），研究發(fā)現(xiàn)，抑制控制、工作記憶和轉(zhuǎn)換功能都與精細動作技能相關（Miklos et al.， 2020；Shakehnia et al.， 2021；Skogli et al.， 2014）。事實上，動作發(fā)展與執(zhí)行功能在發(fā)展上具有相似的空間性（Ridler et al.， 2006）以及時間性（Wagner et al.， 2006），兒童動作發(fā)展對其認知功能的發(fā)展具有積極促進作用（Livesey et al.， 2011）。有關正常兒童動作發(fā)展與執(zhí)行功能關系的研究發(fā)現(xiàn)，動作協(xié)調(diào)能力與抑制控制之間具有相關關系（Fosco et al.， 2020；Kofler et al.， 2019；Soto et al.， 2021）。但有關ADHD 學齡兒童的動作發(fā)展和執(zhí)行功能關系的研究較少，?ak（2018）等的研究顯示ADHD 學齡兒童精細動作技能的損傷與注意力、工作記憶之間具有相關關系；Ziereis 等（2016）研究發(fā)現(xiàn)ADHD 學齡兒童工作記憶與手部精細動作有顯著的正相關關系，但抑制控制與運動表現(xiàn)之間沒有顯著的相關性。目前，ADHD 學齡兒童動作協(xié)調(diào)能力與執(zhí)行功能的關系尚不清晰。

既往關于ADHD 學齡兒童動作協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行功能和其核心癥狀之間的關系研究只是單一地探討了兩兩之間的相關性，且結(jié)果并不一致（Karr et al.， 2018）；而對動作協(xié)調(diào)能力的評估方法和手段的不一致、ADHD 群體年齡跨度大等問題也使既往研究的可比性較差。因此，本研究在既往研究基礎上，提出如下假設：執(zhí)行功能在ADHD學齡兒童動作協(xié)調(diào)能力與其核心癥狀的關系間起中介作用。本研究旨在驗證該中介模型，以期為改善ADHD 學齡兒童的核心癥狀和執(zhí)行功能、開展精準運動干預提供理論依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

從北京市某三甲精神?？漆t(yī)院門診招募確診的ADHD 學齡兒童21 名，同時，選取北京市某公立小學1—4 年級1 781 名學生作為篩查對象，由2 名高年資精神科?？漆t(yī)生采用簡明兒童青少年國際神經(jīng)精神訪談兒童版（mini inrernational neuropsychiatric interview for children and adolescents， MINI-KID）（劉豫鑫 等， 2011）、學齡兒童情感障礙和精神分裂癥問卷（目前和終生版）（the schedule for affective disorders and schizopherenia for schoolage children-present and lifetime version， K-SADS-PL）（Kaufman et al.， 1997）、Conners 評定問卷（Conners Rating Scales， CRS）和范德比爾特ADHD 父母評定量表（Vanderbilt ADHD Diagnostic Parent Rating Scale， VADPRS），與家長和兒童進行半結(jié)構式訪談，結(jié)合中國修訂版的韋氏兒童智力量表（Chinese Wechsler intelligence scale for children，C-WISC）第四版（張厚粲， 2009），篩查出符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5 版）》（TheDiagnosticand StatisticalManualofMentalDisorders-5， DSM-5）診斷標準的ADHD 兒童65 名。最終共入組6～12 歲ADHD 兒童86 名作為本研究被試，平均年齡為（8.54±1.27）歲，其中男生68 人，女生18 人。本項目獲得北京師范大學體育與運動學院倫理委員會審核批準（編號2107），所有被試的家長均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）6～12 歲學齡兒童；2）符合美國DSM-5中ADHD 的診斷標準；3）總智商≥80。排除標準：1）存在兒童精神分裂癥、情感障礙、廣泛發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、癲癇等疾患；2）存在運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)可能影響運動功能的嚴重器質(zhì)性疾病。

1.3 研究方法

采用注意缺陷/多動障礙評定量表（ADHD RS-IV）（父母用家庭版）和執(zhí)行功能行為評定量表（behavior rating inventory of executive function，BRIEF）（父母版）分別對86 名ADHD 學齡兒童注意缺陷、多動/沖動的程度和執(zhí)行功能水平進行評估，并使用兒童動作協(xié)調(diào)能力標準評估工具第二版（Movement Assessment Battery for Children，Tow Version，MABC-2）對ADHD 學齡兒童的動作協(xié)調(diào)能力進行評估。

1）ADHD RS-IV（父母用家庭版）。ADHD RS-IV 是由DuPual 等基于DSM-IV 中的18 項ADHD 癥狀學診斷標準編制的（Dupaul， 1991），由父母填寫過去6 個月兒童行為的表現(xiàn)，用于定量評估ADHD 兒童的注意力不集中和多動/沖動癥狀。漢語普通話版本的ADHD RS-IV 表現(xiàn)出良好的內(nèi)容有效性（r=0.65～0.75）和測試-再測試可靠性（r=0.72）（Su et al.， 2006）。18 個題項中，奇數(shù)項為注意缺陷的9 個項目，偶數(shù)項為多動/沖動的9 個項目。將奇數(shù)項目分相加為注意缺陷（IA）分量表得分，將偶數(shù)項目分相加為多動/沖動（HI）分量表得分，所有得分相加為總分。得分越高，說明核心癥狀的程度越嚴重。

2）BRIEF（父母版）。BRIEF 由Gioia 等（2000）編制。國內(nèi)學者錢英（2008）引進和翻譯了BRIEF 量表，并對BRIEF 量表中文版的信度和效度進行了測試。本研究采用BRIEF 父母用的家庭版問卷，由父母根據(jù)兒童日常生活中的表現(xiàn)進行填寫。問卷包括行為管理指數(shù)和元認知功能指數(shù)2 個維度，主要分為抑制、轉(zhuǎn)換、感情控制、任務啟動、工作記憶、計劃、組織和監(jiān)控8 個因子，共86 個條目。各條目按1～3 級評分，得分越高表明執(zhí)行功能受損越嚴重。

3）MABC-2 由Henderson 和Sugden 于1992 年編制，并于2007 年完成了修訂（Henderson et al.， 2007）。MABC-2 標準評估測試共分為針對3 個年齡層（3～6 歲、7～10 歲、11～14 歲）兒童的不同測試，按照年齡增加逐漸加深測驗難度。每個年齡層的測驗均包含3 個主要類別的基本能力：1）手部精細操作（插釘、穿線和描畫軌跡）；2）定位與抓取（投擲豆袋和雙手接球）；3）動靜態(tài)平衡（單腿平衡、接腳前進和單腿跳格）。測試結(jié)束將這3 部分測試項目根據(jù)常模數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為標準分，標準分數(shù)越高，說明兒童動作協(xié)調(diào)能力越好。該評估工具在中國地區(qū)的常模已經(jīng)確立，可以應用于中國兒童（花靜 等， 2010）。

1.4 質(zhì)量控制

在安靜的空間進行測試，排除被試饑餓、疲勞等身心不良情況，所有被試測試前停藥24 h。動作協(xié)調(diào)能力測試由2 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓合格的運動人體科學專業(yè)研究生完成，且測試者間一致性檢驗kappa 系數(shù)為0.90，符合質(zhì)量要求。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料使用（M±SD）進行描述。采用Spearman相關分析探討ADHD 學齡兒童動作協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行功能與其核心癥狀之間的關系，并利用Process 插件（model 4）分析ADHD 學齡兒童執(zhí)行功能在動作協(xié)調(diào)能力與其核心癥狀之間的中介效應。采用多元分層回歸分析進一步驗證ADHD 學齡兒童執(zhí)行功能不同維度在動作協(xié)調(diào)能力與其核心癥狀之間的中介效應。采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap 法對多重中介作用模型進行檢驗，Bootstrap Samples=5 000，置信區(qū)間設為95%。

2 結(jié)果

2.1 ADHD 學齡兒童動作協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行功能與其核心癥狀得分

ADHD 學齡兒童動作協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行功能以及核心癥狀得分情況如表1 所示。

表1 ADHD學齡兒童動作協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行功能及核心癥狀得分情況（M±SD）Table 1 Motor Coordination， Executive Function， and Core Symptom Scoresin School-Age Children with ADHD （M±SD）

2.2 ADHD 學齡兒童動作協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行功能各維度與其核心癥狀的相關性分析

在動作協(xié)調(diào)能力方面（表2），ADHD 學齡兒童手部精細得分與注意缺陷得分及監(jiān)控因子得分呈負相關（P＜0.05）；定位與抓取得分與計劃因子得分呈負相關（P＜0.01）；動靜態(tài)平衡得分與注意缺陷得分及抑制、情感控制、工作記憶、計劃和監(jiān)控因子得分呈負相關（P＜0.05）。在執(zhí)行功能方面（表2），ADHD 學齡兒童的抑制、情感控制、工作記憶、計劃和監(jiān)控因子得分與注意缺陷得分呈正相關（P＜0.05），抑制、轉(zhuǎn)換、監(jiān)控因子得分與多動/沖動得分呈正相關（P＜0.01）。

2.3 監(jiān)控因子在手部精細能力與注意缺陷核心癥狀之間的中介效應分析

根據(jù)上文分析可知，ADHD 學齡兒童動作協(xié)調(diào)能力中的手部精細能力與其注意缺陷核心癥狀呈負相關，且僅與執(zhí)行功能中的監(jiān)控因子呈正相關，而多動/沖動癥狀與動作協(xié)調(diào)能力之間無顯著性相關關系（表2），故本研究進一步采用Process 插件中的模型4 檢驗監(jiān)控因子在動作協(xié)調(diào)能力與注意缺陷核心癥狀之間的中介作用。結(jié)果表明，ADHD 學齡兒童的手部精細能力對注意缺陷核心癥狀負向預測作用顯著（β=-0.205，P＜0.05），對監(jiān)控因子的負向預測作用顯著（β=-0.263，P＜0.05），且當放入中介變量（監(jiān)控因子）后，手部精細能力對注意缺陷核心癥狀的直接預測作用仍然顯著（β=0.304，P＜0.05），同時，監(jiān)控因子對注意缺陷核心癥狀的正向預測作用也顯著（β=0.377，P＜0.01）。偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap 法檢驗表明，手部精細能力對注意缺陷核心癥狀的直接效應顯著，95%置信區(qū)間（confidence interval， CI）為（-0.397，-0.013），不包含0，直接效應為0.205，占總效應的67.31%；監(jiān)控因子（執(zhí)行功能）在手部精細能力與注意缺陷之間的中介效應顯著，95%CI 為（-0.204，-0.017），不包含0，中介效應為0.099，占總效應的32.69%。表明手部精細能力不僅能夠直接預測ADHD 核心癥狀，而且能夠通過監(jiān)控功能的中介作用預測ADHD 兒童注意缺陷核心癥狀。

2.4 抑制能力在平衡能力與注意缺陷核心癥狀之間的多重中介效應分析

根據(jù)上文分析可知，ADHD 學齡兒童的動作協(xié)調(diào)能力中的動靜態(tài)平衡能力與注意缺陷核心癥狀呈負相關，與執(zhí)行功能8 個因子中的抑制、工作記憶、計劃和監(jiān)控因子均呈正相關。為探究上述4 個因子在動靜態(tài)平衡能力與注意缺陷核心癥狀之間的中介作用，本研究采用多元分層回歸分析：1）以注意缺陷癥狀為因變量（Y），平衡能力為自變量（X），建立回歸方程1；2）以抑制（M1）、工作記憶（M2）、計劃（M3）、監(jiān)控（M4）為因變量，平衡能力為自變量（X），建立回歸方程2；3）以注意缺陷癥狀為因變量（Y），以平衡能力（X）、抑制（M1）、工作記憶（M2）、計劃（M3）、監(jiān)控（M4）為自變量，建立方程3（表3）。

表3 執(zhí)行功能作為中介變量的多重中介回歸分析Table 3 Multiple Mediation Regression Analysis with Executive Function as Mediating Variable

方程1 顯示，平衡能力負向預測ADHD 學齡兒童注意缺陷癥狀，總效應（c）顯著（P＜0.05）；方程2 顯示，平衡能力負向預測執(zhí)行功能（抑制、工作記憶、計劃、監(jiān)控）（均為P＜0.05）；方程3 顯示，平衡能力、抑制、工作記憶、計劃、監(jiān)控進入回歸方程，平衡能力對注意缺陷癥狀的直接作用（c’）不顯著，抑制因子的中介作用顯著（P＜0.05）（表3）。

采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap 法對多重中介模型進行進一步檢驗。結(jié)果表明，執(zhí)行功能4 個因子的總中介效應顯著，總體中介效應占總效應的57.37%；其中，工作記憶、計劃和監(jiān)控因子的中介效應不顯著；抑制因子的中介效應顯著，為完全中介，中介效應量占總中介效應量的46.45%（表4、圖1）。

圖1 驗證后的多重中介效應模型Figure 1. Multiple Mediation Effect Model after Validation

表4 執(zhí)行功能對平衡與注意缺陷關系的多重中介效應分析Table 4 Analysis Result of Multiple Mediating Effects of Executive Function on the Relationship between Balance and Attention Deficit

3 討論

3.1 監(jiān)控功能介導手部精細能力與注意缺陷核心癥狀之間關系的分析

執(zhí)行功能中的監(jiān)控功能是指個體在連續(xù)任務中進行持續(xù)監(jiān)控，并做出行為改變和學習的過程（Dahan et al.，2018）。錯誤監(jiān)控是監(jiān)控功能的一個方面，通常被認為是一個特殊的執(zhí)行控制過程，包括監(jiān)控錯誤和隨后的行為調(diào)整。健康成年個體會在監(jiān)控到錯誤后在隨后的任務中放緩速度、調(diào)整行為，而ADHD 患者表現(xiàn)出的監(jiān)控到錯誤后放緩行為的次數(shù)明顯低于健康對照組，因而研究者認為錯誤監(jiān)控行為可以作為區(qū)分ADHD 患者和健康個體的行為指標（Balogh et al.， 2016）。ADHD 患者的時間知覺功能受損可能是其錯誤監(jiān)控行為減少的潛在原因（Dahan et al.， 2018）。時間知覺是個體用于感知時間流逝的注意資源分配的能力（Zakay， 1992），同時還是個體執(zhí)行精細動作時認知信息加工的基本能力，在兒童動作輸出控制上起著重要作用（Barkley， 1997；Sonuga-Barke， 2003），時間知覺受損可能是“監(jiān)控功能障礙”和“精細動作落后”的共同神經(jīng)通路。此外，研究者們還認識到，要想將注意力集中和維持在目標物體上，個體需要掌握監(jiān)控注意力和調(diào)整注意力分配的技能，即個體能發(fā)現(xiàn)自身注意力分散的狀態(tài)并能（重新）將注意力引導和集中到預期目標上（Corbetta et al.， 2002；Posner et al.， 2007；Weissman et al.，2006）。對于ADHD 學齡兒童來說，較差的監(jiān)控能力可能會使他（她）們的注意資源分配更加困難。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)的ADHD 學齡兒童監(jiān)控功能在手部精細能力和注意缺陷核心癥狀之間的中介作用，提示，ADHD 學齡兒童當伴發(fā)精細動作能力落后時，可能會存在對時間信息的加工監(jiān)控不足的情況，由此也影響ADHD 學齡兒童有效的注意資源分配，出現(xiàn)注意受損的臨床表現(xiàn)。

已有研究表明，前額葉在認知控制和選擇性注意過程中發(fā)揮重要作用，該部位的受損會出現(xiàn)注意、記憶等高級認知功能的失調(diào)（Cosman et al.， 2018；Shintaro， 2017；Soder et al.， 2016），其中，右側(cè)背外側(cè)前額葉與監(jiān)控功能密切相關（Dahan et al.， 2018）。神經(jīng)影像學研究顯示，ADHD 患者前額葉皮層存在體積減小、灰質(zhì)密度下降、皮質(zhì)厚度變薄的結(jié)構異常（王玉鳳 等，2019；Rosa et al.，2015）以及靜息狀態(tài)下前額葉自發(fā)神經(jīng)活動降低、外側(cè)前額葉皮質(zhì)腦網(wǎng)絡連接減少等功能異常（Qiu et al.， 2010；Zang et al.， 2007）。前額葉在運動規(guī)劃中也起著非常重要的作用（Shaw et al.， 2007），因而，Bj?rn 等（2010）提出前額葉異?？赡苁茿DHD 兒童動作發(fā)展落后的原因之一。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，ADHD 學齡兒童常伴有書寫困難，表現(xiàn)為書寫動作緩慢、不流暢和準確性較低等（Capodieci et al.， 2018；Chang et al.， 2022）。Palmis 等（2017）對健康兒童的研究發(fā)現(xiàn)，書寫動作控制的中樞在左背側(cè)前運動皮層和小腦，左頂葉、背側(cè)前運動皮質(zhì)和右小腦可能構成了一個參與編碼書寫運動程序的網(wǎng)絡；而影像學研究發(fā)現(xiàn)，ADHD 兒童存在小腦體積減少和皮質(zhì)-小腦解剖學環(huán)路的異常問題（王玉鳳 等，2019；Bledsoe et al.， 2011），在小腦病變的情況下，動作控制的受損會導致書寫動作在時間、平滑度、準確性方面的嚴重缺陷（Palmis et al.，2017）。近年來，較多的證據(jù)還表明，小腦在涉及注意轉(zhuǎn)換、圖形記憶、運動計劃和時間知覺等多項高級認知活動中均發(fā)揮著重要作用（Buker et al.， 2020；Konicarova et al.， 2014）。綜上，上述研究均為ADHD 學齡兒童精細動作能力落后、執(zhí)行功能受損及注意缺陷核心癥狀之間存在相關性提供了潛在的神經(jīng)結(jié)構基礎。

基于本研究發(fā)現(xiàn)的精細動作、監(jiān)控功能和注意缺陷核心癥狀之間的關系，提示，可以通過促進精細動作發(fā)展來輔助緩解注意缺陷的核心癥狀。Hoza 等（2015）采用包括描畫、剪紙等精細動作技能在內(nèi)的和其他有氧體育活動相結(jié)合的運動干預方法對ADHD 兒童的核心癥狀和行為問題進行了為期12 周的干預，12 周后ADHD 兒童的核心癥狀得到改善。這一研究反向驗證了動作技能與核心癥狀的相關關系，但由于該研究混合了不同的運動干預手段，也未分別分析具體改善了哪些核心癥狀，故難以直接回答是否由于提高了ADHD 兒童的精細運動能力而改善了其注意缺陷的核心癥狀，未來還需要規(guī)范、精準的研究設計為精細運動緩解注意缺陷核心癥狀提供干預依據(jù)。

3.2 平衡能力與注意缺陷核心癥狀之間關系的分析

本研究發(fā)現(xiàn)，ADHD 學齡兒童的平衡能力顯著負向預測注意缺陷核心癥狀的嚴重程度，這與Gillberg（2003）研究發(fā)現(xiàn)的伴有動作發(fā)育落后的ADHD 兒童其核心癥狀和功能損害更嚴重的結(jié)論相一致。姿勢控制能力，尤其是平衡能力，是人類完成各種運動技能的基礎。姿勢控制依賴于適當?shù)母杏X信息（包括視覺、本體和前庭信息）輸入以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控支配，其中，前庭系統(tǒng)在姿勢控制中起著重要的作用。前庭系統(tǒng)不僅提供前庭信息的輸入、調(diào)節(jié)姿勢平衡，還作為多種感覺信息的初級整合中心，借助前庭網(wǎng)狀結(jié)構通路與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大部分神經(jīng)核發(fā)生廣泛而密切的聯(lián)系（于立身，1994）；還能整合前庭網(wǎng)絡和皮層水平的海馬和邊緣系統(tǒng)的認知功能，包括多感官的運動感知、空間記憶、注意及空間定位等，這些都是高級認知功能的一部分（Brandt et al.， 2014）。由此可見，前庭系統(tǒng)是平衡和注意的共同神經(jīng)基礎，這為本研究ADHD 學齡兒童動靜態(tài)平衡與注意缺陷核心癥狀存在相關性的發(fā)現(xiàn)提供了理論支持。本團隊前期研究也證實ADHD 兒童常伴有前庭平衡功能障礙（Ren et al.， 2014），動、靜態(tài)姿勢控制功能受損主要見于ADHD 注意缺陷亞型，也與本研究結(jié)果一致（任園春，2004）。

3.3 抑制功能介導平衡能力與注意缺陷核心癥狀之間關系的分析

與監(jiān)控功能介導精細動作能力與注意缺陷核心癥狀之間關系不同，本研究發(fā)現(xiàn)，在ADHD 學齡兒童動靜態(tài)平衡能力影響注意缺陷核心癥狀中起中介作用的是執(zhí)行功能中的抑制功能。抑制功能是個體控制無關信息進入并壓制無關信息對認知加工過程產(chǎn)生干擾的能力，抑制功能障礙是ADHD 的核心認知缺陷（Barkley， 1997）。神經(jīng)影像學研究證實，ADHD 患者在完成多數(shù)抑制任務時存在額葉-紋狀體及額葉-頂葉網(wǎng)絡的激活異常，提示該區(qū)域主導了ADHD 患者抑制功能的執(zhí)行（王玉鳳 等，2019）。最近一項借助功能性近紅外光譜（fNIRS）技術的研究發(fā)現(xiàn)，在完成注意力控制任務時，ADHD 兒童左背外側(cè)前額葉皮層激活較正常兒童增加，提示，該區(qū)域的功能失調(diào)可能會導致ADHD 兒童的注意損害（Calub et al.， 2022）。這種皮質(zhì)激活的增加被認為是認知缺陷的代償表現(xiàn)，即ADHD 患者需要調(diào)動更多的注意資源來補償較低的認知加工效率和/或前額葉皮層的發(fā)育不足，從而容易導致疲勞，出現(xiàn)注意控制問題（Zamorano et al.， 2017）。提示，抑制功能和注意受損存在共同的結(jié)構基礎，這從神經(jīng)生理學角度支持了抑制功能損害與注意缺陷核心癥狀的嚴重程度相關。

抑制功能如何中介平衡能力對注意缺陷核心癥狀的影響？美國臨床心理學家Ayres（1972）提出的感覺統(tǒng)合理論認為，任何原因引起的感覺刺激信息不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)有效組合時，整個身體就不能和諧有效的運作，就會引起各種動作協(xié)調(diào)不良乃至高級認知功能（如注意力集中、組織能力、自我控制、學習、概括推理等能力）受損。本團隊前期研究發(fā)現(xiàn)，ADHD 學齡兒童的感統(tǒng)失調(diào)，尤其是前庭功能失調(diào)，與ADHD 的選擇性抑制、沖動抑制、工作記憶等執(zhí)行功能相關（任園春 等，2003）；Li 等（2022）調(diào)查了228 名ADHD 兒童感覺統(tǒng)合功能、執(zhí)行功能和核心癥狀之間的關系，發(fā)現(xiàn)感覺統(tǒng)合功能中的前庭平衡評分與抑制控制呈負相關，上述研究均與本研究結(jié)果一致。不過，由于上述及本研究均采用的是描述或半定量的方法來評估ADHD 兒童的前庭功能和執(zhí)行功能，評估方法不夠客觀，未來還有待采用更為客觀的評價方式來提供更為有力的證據(jù)，深入探討ADHD 學齡兒童平衡能力與執(zhí)行功能的神經(jīng)生理基礎。

4 結(jié)論

ADHD 學齡兒童的動作協(xié)調(diào)能力與其核心癥狀相關，執(zhí)行功能在兩者之間起中介作用。提高ADHD 學齡兒童精細能力可促進其監(jiān)控功能的發(fā)展，提升ADHD 學齡兒童平衡能力會對其抑制功能產(chǎn)生積極作用，進行改善其核心癥狀。為緩解ADHD 學齡兒童注意缺陷的核心癥狀，建議設計、選取適用于ADHD 學齡兒童身心發(fā)育水平，可提高其監(jiān)控和抑制功能的動作練習內(nèi)容，如仿畫、連線、拼插類手眼協(xié)調(diào)活動，針對ADHD 學齡兒童精細能力和平衡能力開展精準的運動干預。