混合痔切除后殘段縫合包埋對(duì)環(huán)狀混合痔患者的療效和安全性分析

陳濤，林周，歐強(qiáng)，牛秀德，王振宇，歐佳宇

1.江蘇省無(wú)錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院肛腸科，江蘇無(wú)錫 214183；2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，江蘇無(wú)錫 214183；3.江南大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，江蘇無(wú)錫 214183；4.惠山區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，江蘇無(wú)錫214183

痔病作為臨床最為常見的肛腸疾病之一，可根據(jù)發(fā)病部位差異分為內(nèi)痔、外痔、混合痔三種類型，其中混合痔指的是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢跨齒狀線相互融合成一個(gè)整體，以內(nèi)痔和外痔癥狀同時(shí)存在為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生環(huán)狀痔脫出問題[1]。手術(shù)是痔病患者不可或缺的一項(xiàng)重要治療方案，而外剝內(nèi)扎術(shù)則是痔病患者治療中最常用的手術(shù)方案之一，有療效明確、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也面臨創(chuàng)面疼痛、肛門水腫、術(shù)后出血等并發(fā)癥威脅，影響治療效果[2]。在后續(xù)發(fā)展中，有研究以外痔小切口切剝、內(nèi)痔分段縫扎的方式完成傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的操作改良，對(duì)減少患者術(shù)中及術(shù)后出血、減少患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛等并發(fā)癥發(fā)生有積極作用[3]。亦有研究將外剝內(nèi)扎術(shù)與痔上黏膜縫扎相結(jié)合，通過(guò)對(duì)患者內(nèi)痔上黏膜全層的縫扎有效達(dá)到減少住院時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛及創(chuàng)緣水腫的目的[4]。本次研究即吸收常規(guī)外剝內(nèi)扎術(shù)的改良經(jīng)驗(yàn)與聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)，隨機(jī)選取2022 年7 月—2023 年7 月無(wú)錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院收治的120 例環(huán)狀混合痔患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的120 例環(huán)狀混合痔患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60 例。對(duì)照組中男32 例，女28 例；年齡18～65 歲，平均（45.97±3.89）歲；病程3～10 年，平均（6.92±1.17）年。觀察組中男35 例，女25 例；年齡20～65 歲，平均（45.48±3.65）歲；病程3～10 年，平均（6.87±1.25）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽字同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《痔診斷和治療指南（2010 修訂版）》[5]中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡均≥18 歲，卡氏評(píng)分>60 分；③精神智能保持正常，交流功能保持正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肛門手術(shù)史、外傷史患者；②伴有炎癥性腸病、其他肛管結(jié)直腸相關(guān)疾病患者；③伴有嚴(yán)重臟器相關(guān)、系統(tǒng)功能相關(guān)疾病患者；④處妊娠、哺乳等特殊時(shí)期患者。

1.3 方法

對(duì)照組行常規(guī)外剝內(nèi)扎術(shù)治療?；颊咝g(shù)前行常規(guī)檢查并灌腸處理，持俯臥位并行腰麻方案。術(shù)者以止血鉗完成患者病灶痔的鉗夾處理，沿痔核作V 型切口，對(duì)痔外靜脈叢至齒線部分行游離操作，游離后將外痔組織提起并以止血鉗完成內(nèi)痔基底部分的鉗夾，以7 號(hào)線完成結(jié)扎，剪除殘端組織后觀察縫合點(diǎn)有無(wú)滲血跡象，確認(rèn)沒有后，于患者肛門內(nèi)行凡士林油紗、塔紗加壓治療。

觀察組以放射狀線型切口完成痔核剝離切除后，將混合痔殘段于創(chuàng)面處包埋并對(duì)切口行鎖邊縫合?；颊咝g(shù)前處理、體位、麻醉方案等與對(duì)照組相同。術(shù)者對(duì)患者肛門行指法擴(kuò)肛操作，確認(rèn)患者病灶部位痔核得到充分顯露。而后以放射狀線型切口將外痔切開，對(duì)周邊皮瓣行游離操作并將痔核剝離，以組織鉗將游離后的痔核提起，以痔核基底部為基點(diǎn)行切除操作并直至患者齒狀線上方0.5 cm位置，將患者外括約肌皮下部位、內(nèi)括約肌下緣部位適當(dāng)切除。而后術(shù)者再次將痔核提起，于內(nèi)痔上端動(dòng)脈行4-0 慕絲線橫行縫合結(jié)扎，對(duì)內(nèi)痔行8 字縫合，將混合痔剪除后以組織鉗將殘段提起，繼續(xù)以4-0 慕絲線行8 字縫合包埋，注意此次縫合中要在原切口內(nèi)進(jìn)行且要于原切口內(nèi)括約肌切斷創(chuàng)面處包埋殘段，包埋處理完成后行肛管鎖邊縫合，游離皮瓣使切口呈放射狀線型，確保引流通暢。最終術(shù)者觀察縫合點(diǎn)有無(wú)滲血痕跡，確認(rèn)沒有后于患者肛門內(nèi)行凡士林油沙、塔紗加壓治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者治療效果比較：術(shù)后7 d 評(píng)估兩組患者治療效果。痊愈：患者痔核徹底切除干凈，外觀保持光滑和平坦，無(wú)相關(guān)癥狀及體征；有效：患者痔核部分脫落，痔縮小，外觀形態(tài)基本正常，相關(guān)癥狀及體征明顯改善；無(wú)效：患者相關(guān)癥狀及體征并無(wú)變化[6]。治療總有效率=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

②兩組患者康復(fù)情況比較：統(tǒng)計(jì)兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及總體住院時(shí)間。

③兩組患者術(shù)后相關(guān)評(píng)分比較：包括創(chuàng)面疼痛評(píng)分、肛緣水腫評(píng)分以及肛門功能評(píng)分3 項(xiàng)內(nèi)容，其中創(chuàng)面疼痛評(píng)分以視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）為評(píng)估工具，該項(xiàng)評(píng)分由無(wú)疼痛感至無(wú)法忍受的疼痛感評(píng)0～10 分，得分越高反映疼痛程度越嚴(yán)重；肛緣水腫評(píng)分根據(jù)水腫范圍占據(jù)肛緣面積的比例評(píng)0～3 分，得分越高反映肛緣水腫程度越嚴(yán)重[7]；肛門功能評(píng)分對(duì)肛門感覺功能、閉合功能、控便功能各行0～3 分評(píng)價(jià)，得分越高即顯示功能越差[8]。

④并發(fā)癥發(fā)生率：計(jì)算兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括肛門下墜、肛門狹窄、尿滯留、出血；同時(shí)計(jì)算3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）和率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者康復(fù)情況比較

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、總體住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者康復(fù)情況比較[（±s），d]

表2 兩組患者康復(fù)情況比較[（±s），d]

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值創(chuàng)面愈合時(shí)間12.35±2.8715.76±2.936.440＜0.001總體住院時(shí)間22.38±3.2626.74±3.766.786＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后相關(guān)評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1、3 d 的創(chuàng)面VAS 評(píng)分、肛緣水腫評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)評(píng)分比較[（±s），分]

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值創(chuàng)面VAS 評(píng)分術(shù)后1 d 4.05±0.875.12±0.936.508＜0.001術(shù)后3 d 1.41±0.262.69±0.3522.740＜0.001肛緣水腫評(píng)分術(shù)后1 d 2.05±0.272.88±0.3115.639＜0.001術(shù)后3 d 1.06±0.221.87±0.3415.493＜0.001

2.4 兩組患者肛門功能評(píng)分比較

觀察組術(shù)后7 d 的肛門感覺功能、閉合功能、控便功能評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者肛門功能評(píng)分比較[（±s），分]

表4 兩組患者肛門功能評(píng)分比較[（±s），分]

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值感覺功能術(shù)前2.42±0.352.45±0.320.4900.625術(shù)后7 d 0.32±0.060.68±0.1418.308＜0.001閉合功能術(shù)前2.71±0.222.68±0.250.6980.487術(shù)后7 d 0.38±0.111.02±0.1625.532＜0.001控便功能術(shù)前2.02±0.582.05±0.660.2640.792術(shù)后7 d 0.36±0.100.97±0.2318.840＜0.001

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

3 討論

痔病在成年人群中的發(fā)病率約為4.4%～41.5%，混合痔是痔病的主要類型，約占47.37%[9-10]。痔病的治療包括保守治療（飲食療法、坐浴等）、器械治療（膠圈套扎法、注射治療等）以及手術(shù)治療（痔切除術(shù)、吻合器痔切除術(shù)）等[1]。其中痔切除術(shù)是以往痔病治療中最常用的方案，以外剝內(nèi)扎術(shù)為主，是重度痔患者的首選方案和金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。但對(duì)環(huán)狀混合痔患者而言，此類患者肛墊明顯下移，多伴有黏膜松弛、血栓形成等病理性癥狀，同時(shí)患者往往痔核體積較大、數(shù)量較多，痔核間自然分界模糊，痔區(qū)及肛管范圍較小，因此行外剝內(nèi)扎術(shù)治療時(shí)存在著去除多余痔核或肛墊與保留皮橋以減少并發(fā)癥之間的矛盾，整體手術(shù)效果有待提升[11]。

本次研究針對(duì)環(huán)狀混合痔患者痔切除術(shù)中皮膚切口、痔核切除、殘段處理等操作進(jìn)行改良，改良后的操作優(yōu)點(diǎn)在于：①以放射狀線型作切口的情況下能保留足夠的肛管皮膚面積，避免術(shù)后肛管狹窄的發(fā)生。這一點(diǎn)在皮瓣游離操作中也是如此，在外痔切開后對(duì)周邊皮瓣行游離操作并將痔核剝離，能有效提升肛管皮膚的保留面積，同時(shí)確保痔核組織切除的徹底性；②對(duì)環(huán)狀混合痔患者的殘段進(jìn)行包埋處理，通過(guò)殘段填埋切口可有效縮小患者創(chuàng)面面積，從而減少術(shù)后愈合時(shí)間。在保證殘段包埋牢固的情況下，亦能有效減少患者術(shù)后創(chuàng)口出血的可能性。且殘段切口于齒狀線下段進(jìn)行縫合，能有效避免患者術(shù)后肛門墜脹、異物感等并發(fā)癥的發(fā)生；③對(duì)患者外括約肌下部、內(nèi)括約肌下緣的切除操作，能有效緩解患者術(shù)后由于內(nèi)括約肌痙攣引發(fā)的疼痛，減輕區(qū)域范圍內(nèi)肌肉壓力的同時(shí)還能有效緩解皮橋水腫問題。以包埋后鎖邊縫合完成肛管皮瓣縫扎操作的目的也是如此，能有效避免皮瓣游離后水腫癥狀的發(fā)生。本次結(jié)果中觀察組治療有效率93.33%高于對(duì)照組（P＜0.05），與李廷江等[12]研究中治療有效率為100%的結(jié)果相近；觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、總體住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。則說(shuō)明混合痔切除后殘段縫合包埋對(duì)環(huán)狀混合痔患者有良好的手術(shù)治療效果，能積極縮短患者愈合時(shí)間與住院時(shí)間，且不會(huì)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)造成不利影響。此外，觀察組術(shù)后創(chuàng)面VAS 評(píng)分、肛緣水腫評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后肛門感覺功能、閉合功能、控便功能評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。與陳濤等[13]研究中行放射狀切口、鎖邊縫合等操作治療環(huán)狀混合痔后，對(duì)患者肛緣水腫、疼痛程度的觀察結(jié)果相近，有效證實(shí)殘段縫合包埋對(duì)環(huán)狀混合痔患者疼痛改善的良好效果。與其它研究相比，洪子夫等[14]研究中贊同作放射線型切口與8 字縫扎操作，黃華等[15]研究中亦贊同對(duì)皮橋的保留處理?？傮w而言，可以有效說(shuō)明殘段縫合包埋處理相較于常規(guī)外剝內(nèi)扎術(shù)操作的改良優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，混合痔切除后行殘段縫合包埋處理對(duì)提升環(huán)狀混合痔手術(shù)療效有顯著作用，可促進(jìn)患者康復(fù)、減輕創(chuàng)面疼痛、改善肛緣水腫、提升肛門修復(fù)效果，安全性好。