回歸分析初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)風(fēng)險因素

胡強(qiáng)，鐘素萍

武夷山市立醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建武夷山 354300

在對一個地區(qū)或國家的醫(yī)療保健、文化及經(jīng)濟(jì)水平進(jìn)行衡量時，孕產(chǎn)婦病死率是非常重要的指標(biāo)之一，而產(chǎn)后出血則是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦死亡的一個重要原因[1]。產(chǎn)后出血具體可分為早期產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血，其中早期產(chǎn)后出血具體是指在娩出胎兒后24 h 內(nèi)出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)時≥1000 mL[2]；晚期產(chǎn)后出血具體是指發(fā)生在分娩24 h 后的產(chǎn)后出血，臨床中也將其稱之為產(chǎn)褥期出血[3-4]。最近幾年，剖宮產(chǎn)率在我國表現(xiàn)出明顯升高的趨勢，而和陰道分娩相比較，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險更高[5]。產(chǎn)后出血為剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率較高的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，病情發(fā)展變化快，如果未及時有效控制出血，則會對產(chǎn)婦生命健康和安全造成嚴(yán)重威脅[6]。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)對出血量進(jìn)行準(zhǔn)確評估，同時針對具體的發(fā)病原因及時進(jìn)行有效的治療和預(yù)防，進(jìn)而來有效減輕剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的后果，讓孕產(chǎn)婦病死率能有效降低[7]。本文回顧性分析2022 年1—12 月在武夷山市立醫(yī)院婦產(chǎn)科接受剖宮產(chǎn)術(shù)的300 例初產(chǎn)婦的臨床資料，分析了初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)風(fēng)險因素，希望能為初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的防治提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于本院婦產(chǎn)科接受剖宮產(chǎn)術(shù)的300例初產(chǎn)婦的臨床資料，年齡21～41 歲，平均（30.14±5.27）歲；孕周37～42 周，平均（40.25±1.05）周。根據(jù)有無發(fā)生產(chǎn)后出血將全部初產(chǎn)婦分為產(chǎn)后出血組（n=25）與非產(chǎn)后出血組（n=275）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；初產(chǎn)婦；具有完整臨床資料；采用剖宮產(chǎn)分娩。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎疾病者；自然分娩者；經(jīng)產(chǎn)婦；還原免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

①收集臨床資料：安排專人負(fù)責(zé)收集產(chǎn)婦的臨床資料，包括年齡、吸煙、飲酒、流產(chǎn)史、凝血功能障礙、產(chǎn)前子宮收縮抑制劑、多胎妊娠、巨大兒、妊娠高血壓、剖宮產(chǎn)時機(jī)、妊娠糖尿病、子宮收縮乏力、中重度貧血、子宮瘢痕、子宮肌瘤、胎盤粘連或植入或早剝、前置胎盤。

②產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在娩出胎兒24 h 之內(nèi)陰道總失血量≥500 mL 則可判斷為產(chǎn)后出血[8]。測量計算剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的具體方法：選擇稱重法測量術(shù)后出血，術(shù)后在產(chǎn)婦臀下放置吸水棉墊，分別在2、24 h 稱重棉墊，并將棉墊的重量轉(zhuǎn)化成體積，獲得出血量[9]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦臨床資料，并通過單因素與多因素Logistic 回歸分析對產(chǎn)后出血的相關(guān)風(fēng)險因素進(jìn)行探討分析。

1.5 統(tǒng)計方法

運(yùn)用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，選擇多因素Logistic 回歸分析對產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素進(jìn)行探討，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血的單因素分析

兩組產(chǎn)婦年齡、流產(chǎn)史、凝血功能障礙、產(chǎn)前子宮收縮抑制劑、多胎妊娠、巨大兒、妊娠高血壓、剖宮產(chǎn)時機(jī)、妊娠糖尿病、子宮收縮乏力、中重度貧血、子宮瘢痕、子宮肌瘤、胎盤粘連或植入或早剝、前置胎盤等比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表1。

表1 產(chǎn)后出血的單因素分析[n(%)]

2.2 回歸分析變量賦值

將產(chǎn)后出血當(dāng)成因變量，將單因素分析結(jié)果中表現(xiàn)具有明顯差異的因子當(dāng)成自變量，構(gòu)建Logistic回歸模型；年齡（＜35 歲=0，≥35 歲=1）、流產(chǎn)史（無=0，有=1）、凝血功能障礙（無=0，有=1）、產(chǎn)前子宮收縮抑制劑（無=0，有=1）、多胎妊娠（單胎妊娠=0，多胎妊娠=1）、巨大兒（否=0，是=1）、妊娠高血壓（無=0，有=1）、剖宮產(chǎn)時機(jī)（非擇期=0，擇期=1）、妊娠糖尿?。o=0，有=1）、子宮收縮乏力（無=0，有=1）、中重度貧血（無=0，有=1）、子宮瘢痕（無=0，有=1）、子宮肌瘤（無=0，有=1）、胎盤粘連或植入或早剝（無=0，有=1）、前置胎盤（無=0，有=1）。

2.3 產(chǎn)后出血的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素包括凝血功能障礙、產(chǎn)前宮縮抑制劑、多胎妊娠、子宮收縮乏力、子宮瘢痕、胎盤粘連或植入或早剝、前置胎盤（P＜0.05）。見表2。

3 討論

現(xiàn)階段臨床中在對病理妊娠、難產(chǎn)等進(jìn)行解決時，剖宮產(chǎn)是非常重要的手段，然而剖宮產(chǎn)手術(shù)也會導(dǎo)致一系列的相關(guān)并發(fā)癥，而產(chǎn)后出血則是發(fā)生率較高的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。在產(chǎn)科分娩中，產(chǎn)后出血是發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，同時也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的一個主要原因，病情發(fā)展變化快，如果未對出血進(jìn)行及時和有效的控制，血容量快速降低則會引起失血性休克，而嚴(yán)重出血也會引起席漢綜合征、凝血功能障礙、呼吸窘迫綜合征等相關(guān)并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致多器官功能衰竭，對產(chǎn)婦生命健康及安全造成嚴(yán)重威脅[11]。所以對初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)風(fēng)險因素進(jìn)行分析和探討，為產(chǎn)后出血的防治提供指導(dǎo)，對于產(chǎn)后出血發(fā)生率的降低非常重要。

邱洵[12]選取300 例產(chǎn)婦作為研究對象，分析了基層醫(yī)院產(chǎn)后出血的相關(guān)危險因素；多因素分析結(jié)果顯示，產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙（OR=3.765、3.020、1.777、2.165，P＜0.05）；本研究單因素分析結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦的年齡、流產(chǎn)史、凝血功能障礙、產(chǎn)前子宮收縮抑制劑、多胎妊娠、巨大兒、妊娠高血壓、剖宮產(chǎn)時機(jī)、妊娠糖尿病、子宮收縮乏力、中重度貧血、子宮瘢痕、子宮肌瘤、胎盤粘連或植入或早剝、前置胎盤等比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。產(chǎn)后出血為因變量，將單因素分析結(jié)果中表現(xiàn)具有明顯差異的因子為自變量，構(gòu)建Logistic 回歸模型；多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素包括凝血功能障礙、產(chǎn)前宮縮抑制劑、多胎妊娠、子宮收縮乏力、子宮瘢痕、胎盤粘連或植入或早剝、前置胎盤（OR=3.004、4.865、2.568、8.207、2.881、2.951、7.199，P＜0.05）；本研究結(jié)果與上述研究報道結(jié)果類似。其中凝血功能障礙在臨床中雖然并不常見，但其卻具有較大的危險，很多因素可能會導(dǎo)致凝血功能障礙，在開展剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解相關(guān)病史，及時明確異常情況，以制定有針對性的干預(yù)對策。產(chǎn)前應(yīng)用子宮收縮抑制劑，子宮平滑肌收縮能力會在剖宮產(chǎn)后下降，引起產(chǎn)后出血；而應(yīng)用縮宮素則能促進(jìn)子宮平滑肌有效收縮，進(jìn)而讓子宮收縮乏力所引起的產(chǎn)后出血減少[13]。宮縮乏力是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要因素之一，子宮平滑肌肌纖維細(xì)胞的收縮能力異常，會導(dǎo)致子宮血竇無法有效關(guān)閉，進(jìn)而發(fā)生產(chǎn)后出血；巨大兒、多胎妊娠等均可能引起宮縮乏力。子宮瘢痕常常會引起妊娠子宮破裂，子宮瘢痕處的結(jié)締組織會在剖宮產(chǎn)后發(fā)生增生，無法有效愈合，降低肌張力，導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險增加，進(jìn)而讓產(chǎn)后出血的發(fā)生率風(fēng)險加大[14]。胎盤粘連、胎盤植入會增加胎盤的剝離難度，剝離面血竇無法有效愈合，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后出血；在妊娠期，前置胎盤是發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，在胎兒體質(zhì)量逐漸增加的過程中，會逐漸拉長子宮纖維，剖宮產(chǎn)后子宮纖維的收縮能力并不理想，宮縮乏力，導(dǎo)致血竇無法有效、及時地收縮止血，進(jìn)而引起產(chǎn)后出血。多胎妊娠則會引起宮縮不良、宮縮乏力等，進(jìn)而引起產(chǎn)后出血[15]。

綜上所述，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險較高，除了剖宮產(chǎn)手術(shù)本身外，相關(guān)風(fēng)險因素還包括凝血功能障礙、產(chǎn)前宮縮抑制劑、宮縮乏力、子宮瘢痕、胎盤粘連或植入或早剝、前置胎盤、多胎妊娠等，臨床中應(yīng)針對產(chǎn)后出血額的相關(guān)風(fēng)險因素，制定有針對性的干預(yù)對策，以有效預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。